1、醫(yī)療病歷編制標準和質(zhì)量管理標準(討論版)項目質(zhì)量管理內(nèi)容書寫權(quán)限更改簽名權(quán)限時限處罰(分鐘)門，急救病歷首頁(封面)、病歷記錄、檢查報告就診的醫(yī)生就診的醫(yī)生診察時完成不規(guī)范減分2分無記錄按鈕5分病歷主頁。首頁各項目經(jīng)治醫(yī)生各級高級醫(yī)生出院后二十四小時內(nèi)完成缺少一個必要項目還是漏了一分病歷的清潔正確排列，頁干凈，字體統(tǒng)一，檢查報告并貼上及時規(guī)范。經(jīng)治醫(yī)生各級高級醫(yī)生及時完成。共4分，各項沒有規(guī)范1分扣除住院記錄，重新或多次住院記錄(專用頁)一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往病史、個人病史、婚姻生育經(jīng)歷、家庭病史、體格檢查、專業(yè)情況、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)生簽字。經(jīng)治醫(yī)生實習醫(yī)生主治醫(yī)生及以上醫(yī)生住院后

2、24小時以內(nèi)無記錄按鈕20分超時記錄是10分無規(guī)范按鈕2-5分24小時內(nèi)出院(死亡)記錄(特輯頁)一般情況、主訴、住院狀況、住院診斷、診療和急救經(jīng)過、出院狀況和死亡原因、出院和死亡診斷、出院醫(yī)生的指示、醫(yī)生的簽名。經(jīng)治醫(yī)生主治醫(yī)生及以上醫(yī)生出院或死亡后24小時內(nèi)第一次生病病歷的特征、就診討論(診斷依據(jù)和鑒別診斷)、診療計劃經(jīng)治醫(yī)生值班醫(yī)生經(jīng)治醫(yī)生住院后8小時以內(nèi)無記錄按鈕10分超時記錄是五分無規(guī)范按鈕1-2點日常過程記錄選擇性記錄：精神飲食兩次起居、癥狀、體征、檢查、分析、高級醫(yī)生意見、家庭態(tài)度意見、診療措施、病情變化等。經(jīng)治醫(yī)生實習醫(yī)生供試醫(yī)生經(jīng)治以上的醫(yī)生1、新住院和手術(shù)后連續(xù)3天2、隨時

3、記錄生病的危險，至少每天記錄一次3、病每兩天一次4、另外三天一次。一次扣五分超時記錄按鈕2點無規(guī)范按鈕1-2點高級醫(yī)生查房間記錄姓名、職務(wù)、職務(wù)、補充病史、生命體征、診斷和鑒別診斷分析、處理意見。同上搜查住宅的人1、住院后48小時以內(nèi)(d型病例12小時以內(nèi))由主治醫(yī)生第一次就診。2、病危每天，病每三天，其他患者每五天都要有上級醫(yī)生的診室記錄。3、危重病人應有科主任或副主任醫(yī)生的診室記錄。4 .術(shù)前需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生的檢查記錄。5、術(shù)后3天內(nèi)必須有手術(shù)者或主治醫(yī)生的診室記錄。患者授權(quán)委托書委托人和受托人的基本情況、相互關(guān)系、雙方簽名。委托書上不得空缺。委托人受托人在簽署知情同意書之前。委托

4、書不夠二十分超時簽名是10分重要項目不夠十分不重要的項目扣兩分項目內(nèi)容書寫權(quán)限更改簽名權(quán)限時限處罰(分鐘)班級記錄住院日、交替日、一般狀況、主訴、住院狀況、住院診斷、診療經(jīng)過、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診斷、交替注意事項或后續(xù)診療計劃、醫(yī)生簽名。勤務(wù)醫(yī)生勤務(wù)醫(yī)生上班前無記錄按鈕10分超時記錄是五分無規(guī)范按鈕1-2點接班人的記錄接班人醫(yī)生接班醫(yī)生接班人24小時以內(nèi)轉(zhuǎn)科記錄住院日、轉(zhuǎn)入日和科、一般狀況、主訴、住院狀況、住院診斷、診療經(jīng)過、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診斷、轉(zhuǎn)入科目的注意事項和轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)生簽名。調(diào)走科醫(yī)生出科治療醫(yī)生轉(zhuǎn)科前(緊急情況除外)轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入醫(yī)生轉(zhuǎn)入診療科治療醫(yī)生轉(zhuǎn)入后24h以內(nèi)有記錄操作名稱、

5、時間、順序、結(jié)果以及患者的一般情況、副作用、知情同意書、醫(yī)生簽名。操作醫(yī)生操作者操作后24小時以內(nèi)。會議記錄會議申請包括患者的病情、診療情況、申請理由和目的會議記錄包括會議醫(yī)院的課、時間、病情分析和處理意見。申請人與會者申請人與會者通常會議在48小時內(nèi)，緊急會議在10分鐘內(nèi)出席，會議后馬上記錄下來。術(shù)前總結(jié)目前病情、術(shù)前診斷、手術(shù)特征、手術(shù)名稱和方式、麻醉、注意事項、主刀醫(yī)生的術(shù)前診察情況。經(jīng)治醫(yī)生經(jīng)治醫(yī)生手術(shù)前術(shù)前討論記錄三、四種手術(shù)必須有術(shù)前準備、手術(shù)特征、手術(shù)方案、意外情況和預防措施、討論意見、主持人總結(jié)經(jīng)治醫(yī)生主持人手術(shù)前麻醉術(shù)前訪問記錄專用表麻醉者麻醉者手術(shù)前手術(shù)記錄一般情況、手術(shù)日

6、期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者、麻醉方式、手術(shù)過程、術(shù)中情況和處理輔助或手術(shù)者手術(shù)者術(shù)后24小時以內(nèi)無記錄按鈕20分超時記錄是10分無規(guī)范按鈕2-5分急救記錄參加病情變化情況、急救時間、急救措施、醫(yī)生姓名職務(wù)。經(jīng)治醫(yī)生主持人即時日志追記在6h以下麻醉記錄專用表麻醉者麻醉者手術(shù)中手術(shù)安全檢查記錄表單的專用頁面手術(shù)者麻醉者巡回護士同左區(qū)手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三次檢查項目內(nèi)容書寫權(quán)限更改簽名權(quán)限時限處罰(分鐘)手術(shù)同意書術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和風險、患者的意見和簽名經(jīng)治醫(yī)生手術(shù)者患者方面接到手術(shù)醫(yī)生指示的那天無記錄按鈕20分超時記錄是10分無規(guī)范按鈕2-5分麻醉同意書術(shù)前診斷、手術(shù)

7、麻醉、高危因素、風險、并發(fā)癥和意外、患者的意見和簽名麻醉科醫(yī)生手術(shù)者患者方面手術(shù)麻醉前手術(shù)檢查記錄表單的專用頁面巡回護士器械護士同左區(qū)手術(shù)后馬上完成出院記錄住院出院日、住院狀況、住院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)生的指示。經(jīng)治醫(yī)生經(jīng)治醫(yī)生出院后24小時以內(nèi)死亡記錄(特輯頁)住院日、死亡時間、住院狀況、住院診斷、診療急救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷。經(jīng)治醫(yī)生經(jīng)治醫(yī)生死亡后24小時以內(nèi)術(shù)后第一次的經(jīng)過記錄手術(shù)時間、手術(shù)麻醉方式、術(shù)后診斷、簡單過程、術(shù)后處理。技術(shù)人員和助手手術(shù)者術(shù)后八小時內(nèi)完成無記錄按鈕10分超時記錄是五分不規(guī)范減分2分麻醉后的訪問記錄專用表麻醉者麻醉者手術(shù)后72小時以內(nèi)疑難病例討論

8、記錄日期、主持人和參加者的名字、職務(wù)、討論意見和主持人的總結(jié)。經(jīng)治醫(yī)生主持人當天完成死亡討論記錄時間、主持人和參加者的名字、職務(wù)、討論意見、主持人的總結(jié)、記錄者的簽名。經(jīng)治醫(yī)生主持人死亡一周內(nèi)輸血產(chǎn)品同意書需要表、患者的意見和簽名。經(jīng)治醫(yī)生醫(yī)生患者方面輸血前特殊操作同意書略。 需要患者的意見和簽名。經(jīng)治醫(yī)生操作者患者方面操作前病危通知書一式三份，患者、病歷、科各留一份經(jīng)治醫(yī)生醫(yī)方患者方面病情危急時特別通知書貴重或自費藥品、消耗品、檢查、植入、化療等經(jīng)治醫(yī)生高級醫(yī)生(如有必要)使用前階段的總結(jié)(接班人，轉(zhuǎn)科記錄可以代替)住院日、總結(jié)日、一般狀況、主訴、住院狀況、住院診斷、診療經(jīng)過、現(xiàn)在狀況、診療

9、計劃。經(jīng)治醫(yī)生經(jīng)治醫(yī)生每月記錄住院患者的談話記錄初步診斷、病情評估、診療計劃、風險事故、費用估計、醫(yī)務(wù)人員雙方簽字。經(jīng)治醫(yī)生高級醫(yī)生(如有必要)住院后8小時以內(nèi)無通知按鈕20分病人未簽字就下降了十分超時通知是10分無規(guī)范按鈕2-5分出院通知書出院診斷、早期出院風險、出院醫(yī)生的指示注意事項。 醫(yī)生和課的電話。 一式兩份。經(jīng)治醫(yī)生高級醫(yī)生(如有必要)出院時處理，交給患者。項目內(nèi)容書寫權(quán)限更改簽名權(quán)限時限處罰(分鐘)出院患者的隨訪電話、郵件和訪問的隨訪包括生活質(zhì)量、恢復程度、癥狀、注意事項等。經(jīng)治醫(yī)生經(jīng)治醫(yī)生參照跟進制度沒有跟進登記10分超時訪問按鈕5分出院病歷立即提交案件室經(jīng)治醫(yī)生經(jīng)治醫(yī)生出院后7

10、2小時以內(nèi)超時一天扣一分急救(留觀)初診的病歷按科別、時間、主訴、只有現(xiàn)病史、既往病史、身體檢查、輔助檢查、初步診斷、處理建議等?？床〉尼t(yī)生看病的醫(yī)生診察時的記錄無記錄按鈕10分超時記錄是五分不規(guī)范減分2分急診查看病情記錄一般情況、癥狀、體征、仔細檢查、分析、診療措施、病情變化等。就診的醫(yī)生就診的醫(yī)生每天記錄日記，病情變化時隨時記錄。一次扣五分超時記錄按鈕2點無規(guī)范按鈕1-2點查看三級調(diào)查室的記錄姓名、職務(wù)、職務(wù)、補充病史、生命體征、診斷意見、處理意見等。就診醫(yī)生搜查住宅的人檢查完房間后輔助檢查血的常規(guī)經(jīng)治醫(yī)生操作者住院后一定有空缺扣分五分血糖值經(jīng)治醫(yī)生操作者住院后一定有尿例行程序經(jīng)治醫(yī)生操作

11、者住院四十八小時后一定有無故項目不足五分屎的常規(guī)經(jīng)治醫(yī)生操作者住院一周后一定有肝功能腎功能經(jīng)治醫(yī)生操作者擇期輸血、手術(shù)前、產(chǎn)前必有的急救輸血、手術(shù)后、緊急產(chǎn)后必有。空缺各扣五分乙肝五項，術(shù)前四項經(jīng)治醫(yī)生操作者選擇輸血、手術(shù)、平產(chǎn)、流產(chǎn)前必須在必要的急救輸血、手術(shù)、緊急分娩前留下標本，輸血后、術(shù)后、流產(chǎn)后有結(jié)果。凝血四項經(jīng)治醫(yī)生操作者需要所有手術(shù)、平產(chǎn)、流產(chǎn)患者?？杖笨鄯治宸蛛娊赓|(zhì)經(jīng)治醫(yī)生操作者連硬外麻、全身麻、基麻都要帶的手術(shù)后必須斷食24小時以上者術(shù)前必須的斷食患者每2天再檢查一次。心電圖經(jīng)治醫(yī)生操作者十四歲以上的患者一定胸部標準片(正側(cè)位)經(jīng)治醫(yī)生操作者手術(shù)前一定有檢查結(jié)果的危急值操作者評委(必要時)拿出結(jié)果的第一時間檢查員不馬上報告就扣了十分陽性和重要陰性結(jié)果的分析經(jīng)治醫(yī)生經(jīng)治醫(yī)生收到結(jié)果后48h以內(nèi)無記錄按鈕5分超時記錄按鈕2點檢查結(jié)果簽名操作者評委(必要時)在提交報告之前操作和審查者沒有手寫簽名就扣除5