1、急性冠脈綜合征（ACS） 急診處理流程 2010國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南的建議,1,導(dǎo) 言,2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南提出了醫(yī)務(wù)人員為疑似或確診的 ACS 患者在出現(xiàn)癥狀后最初幾小時內(nèi)進(jìn)行診斷和救治的流程 本指南主要涉及與診斷和初步急救相關(guān)的院前急救、急診科(ED)以及相關(guān)重癥初級治療的各個環(huán)節(jié)，而不用于指導(dǎo)ED以外的治療流程,2,導(dǎo) 言,對 ACS 患者進(jìn)行治療的首要目標(biāo)是 1、減少急性心肌梗死 (AMI) 患者的心肌梗死范圍，保留左室 (LV) 功能、防止心力衰竭、減少心血管并發(fā)癥 2、避免出現(xiàn)主要心臟不良事件(MACE)：死亡、非致命性 MI 以及緊急血運(yùn)重建,3

2、,導(dǎo) 言,3、治療 ACS 的急性致命并發(fā)癥，如 心室纖顫 (VF) 無脈性室性心動過速(VT) 不穩(wěn)定型心動過速 有癥狀的心動過緩 肺水腫 心源性休克 AMI 的機(jī)械性并發(fā)癥,4,5,患者和醫(yī)務(wù)人員識別 ACS,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡早識別可能的 ACS 患者，以便盡快開始評估、適當(dāng)分診以及治療；對于 STEMI，還有助于盡早通知接診醫(yī)院準(zhǔn)備實(shí)施緊急再灌注治療 以下3個時間段會發(fā)生對治療的延誤： 1、自癥狀出現(xiàn)至患者就診的時間 2、從院前運(yùn)送至醫(yī)院急診科的時間 3、急診科內(nèi)評估時間,6,患者和醫(yī)務(wù)人員識別 ACS,在院外和 ED 環(huán)境中，應(yīng)綜合分析 ACS 的癥狀與其他重要信息（生物標(biāo)志物、風(fēng)險因素、

3、ECG 和其他診斷性測試）以進(jìn)行分診或決定治療方案 AMI的胸痛癥狀較心絞痛更為劇烈且常持續(xù)更久的時間（如大于15至20分鐘） 典型的 ACS 相關(guān)癥狀除胸部不適外，還有氣促、出汗、惡心、嘔吐和眩暈等,7,初始急救治療,迅速識別 ACS 癥狀 及時啟動EMS系統(tǒng) 對心臟停搏患者實(shí)施高質(zhì)量的CPR 快速找到并使用自動體外除顫器(AED),8,初始急救治療,EMS調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)無阿司匹林過敏史且無活動性或近期胃腸道出血體征的患者在等待EMS人員抵達(dá)時咀嚼阿司匹林（160 至 325 mg）（IIa 類，LOE C） EMS人員應(yīng)熟悉ACS就診程序并能夠確定癥狀開始時間 EMS人員應(yīng)在現(xiàn)場檢測生命體征

4、和心律，并準(zhǔn)備在必要時實(shí)施CPR和電除顫 對疑似ACS患者，EMS人員在進(jìn)行初始治療時給氧，如果患者呼吸困難、出現(xiàn)低氧血癥或有明顯心力衰竭體征，應(yīng)使氧合血紅蛋白飽和度 94%（I 類，LOE C）,9,初始急救治療,應(yīng)每隔3至5分鐘給予硝酸甘油，對于初始收縮壓 90 mmHg 或低于基礎(chǔ)血壓 30mmHg 以及右室梗死的患者禁用所有劑型的硝酸酯類藥物 應(yīng)對硝酸酯不能緩解胸痛的STEMI患者用嗎啡（I類，LOE C） 不穩(wěn)定性心絞痛(UA)/NSTEMI 患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用嗎啡,10,院前 ECG,對于所有表現(xiàn)出ACS體征和癥狀的患者，應(yīng)盡早描記12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG) 通過數(shù)據(jù)傳輸，醫(yī)生可對

5、ECG進(jìn)行遠(yuǎn)程解讀，或由經(jīng)過培訓(xùn)的人員在計(jì)算機(jī)自動診斷的幫助下篩選出STEMI 院前急救人員應(yīng)能從12導(dǎo)聯(lián)心電圖上正確識別 ST 段抬高，如果他們不能解讀心電圖，建議向接診醫(yī)院現(xiàn)場傳輸 ECG 或計(jì)算機(jī)報告（I 類， LOE B） 應(yīng)提前通知接診醫(yī)院患者被確診為STEMI的消息（I類，LOE B）,11,院前溶栓治療,臨床試驗(yàn)表明，對于確定的STEMI患者或新發(fā)及可能新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)患者，在其缺血性胸部不適癥狀發(fā)作后盡快開始溶栓治療有助于提高存活率 前瞻性研究證實(shí)，STEMI患者接受院外溶栓治療過程中，縮短溶栓治療的時間可降低死亡率 薈萃分析表明，死亡率降低與院前溶栓有關(guān)，而與

6、院前醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)無關(guān),12,院前溶栓治療,當(dāng)選用溶栓作為再灌注療法后，最好在首次聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)的30分鐘之內(nèi)盡快使用溶栓劑（I類，LOE A） 強(qiáng)烈建議進(jìn)行院前溶栓治療應(yīng)具備以下條件： 熟悉溶栓藥物的使用流程、描記并解讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖、具備高級生命支持經(jīng)驗(yàn)、與接診機(jī)構(gòu)聯(lián)系、接受過 STEMI 治療培訓(xùn)或咨詢有這方面經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師（I類，LOE C）,13,院前分診和轉(zhuǎn)運(yùn),約40% 心肌梗死患者由 EMS 人員進(jìn)行初始醫(yī)療干預(yù) 院前識別STEMI的能力有助于選擇特定的醫(yī)院 從現(xiàn)場直接分診至一所能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院可減少確定性治療前所花費(fèi)的時間，提高療效 一項(xiàng)大型回顧性對照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，當(dāng)運(yùn)

7、送患者的時間小于30分鐘時，死亡率顯著降低 （8.9% VS 1.9%）,14,院前分診和轉(zhuǎn)運(yùn),由于EMS人員將患者分診至PCI醫(yī)院所需時間的增加可能導(dǎo)致預(yù)后不良，應(yīng)保證從最初醫(yī)療干預(yù)至球囊擴(kuò)張的時間 50%，死亡率下降75%,44,溶栓治療,多次心肌梗死的 STEMI 患者進(jìn)行溶栓治療的意義不大 基于LATE和EMERAS試驗(yàn)，對于癥狀開始后12 至24小時的患者一般不推薦實(shí)行溶栓治療，除非出現(xiàn)持續(xù)性缺血性疼痛并伴有持續(xù)性ST段抬高（IIb 類，LOE B） 對于癥狀開始后 24 小時以上的患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療（III 類，LOE B）,45,溶栓治療,給予溶栓劑的醫(yī)生必須意識到給藥的適應(yīng)癥

8、、禁忌癥、益處和主要風(fēng)險，能夠判斷出某患者的凈臨床受益 對癥狀開始早期、伴有明顯ECG變化（與AMI高度相符）且顱內(nèi)出血風(fēng)險較低的患者實(shí)行溶栓治療的效果最為明顯 癥狀與 ACS 高度相似且 ECG 與LBBB相符患者同樣可以溶栓治療，因?yàn)槿鬖BBB是由嚴(yán)重 AMI 所致，死亡率非常高,46,溶栓治療,下壁 STEMI 也能從溶栓中受益，但存活率提高的幅度要小的多；越嚴(yán)重的患者越能從溶栓治療中受益，包括合并RV的下壁STEMI 已證明溶栓治療對伴有不同并發(fā)疾病的患者亞組均有效，這些并發(fā)疾病包括早先的 MI、糖尿病、心動過速和低血壓等 雖然在心源性休克的治療中溶栓治療優(yōu)于安慰劑，但溶栓治療的療效也

9、很有限，這使得PCI 成為該類患者的首選療法,47,溶栓治療,顱內(nèi)出血 溶栓治療與出血性卒中風(fēng)險相關(guān)，從而增加死亡率 使用 rtPA（阿替普酶）和肝素進(jìn)行溶栓治療的風(fēng)險高于鏈激酶和阿司匹林 有助于對就診患者進(jìn)行風(fēng)險分層的臨床因素為：年齡（65歲）、較輕體重(180/110 mm Hg) 以及使用 rtPA,48,經(jīng)皮冠狀動脈介入 (PCI),PCI是STEMI患者的非常有效的治療手段，前提是由熟練的醫(yī)務(wù)人員（每年進(jìn)行75次 PCI）,在合格的PCI機(jī)構(gòu)（每年進(jìn)行200次PCI，至少為STEMI 患者進(jìn)行 36次直接 PCI）中實(shí)行及時的治療 確保從進(jìn)門至球囊擴(kuò)張的時間90分鐘（I類，LOE A

10、）,49,經(jīng)皮冠狀動脈介入 (PCI),如果從最初醫(yī)療干預(yù)開始的迅速轉(zhuǎn)移能使有效球囊擴(kuò)張時間 90 分鐘，則也應(yīng)對在非PCI機(jī)構(gòu)就診的患者提供PCI TRANSFER AMI試驗(yàn)結(jié)果支持對從已在非 PCI 機(jī)構(gòu)中接受溶栓治療且能在 6 小時內(nèi)轉(zhuǎn)移至 PCI 機(jī)構(gòu)的高危患者給予常規(guī)性的早期 PCI,50,心臟停搏后伴隨ROSC的PCI,在美國，每年有236，000 至325，000 名猝死患者經(jīng)歷院外心臟停搏且預(yù)后很差，出院存活率中位數(shù)僅為8.4% 各EMS系統(tǒng)間存活率的差異巨大，引發(fā)了各方呼吁，旨在最大限度普及已證明有效的心肺復(fù)蘇方法 雖然隨機(jī)對照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)不足，但早期血管造影觀察的結(jié)果表明，

11、半數(shù)患者有急性冠狀動脈閉塞，故支持在這類情況下實(shí)施緊急PCI,51,心臟停搏后伴隨ROSC的PCI,在 STEMI（或新發(fā)或可能新發(fā)的LBBB），由室顫（VF） 引發(fā)的院外心臟停搏患者，推薦緊急血管造影并立即實(shí)現(xiàn)梗死相關(guān)動脈的血管再建（I類，LOE B） PCI 對 NSTEMI 患者同樣適用，對這些患者進(jìn)行緊急血管重建能夠使其血流動力學(xué)和電學(xué)特征趨于穩(wěn)定 甚至在 STEMI 未完全確定時，對推測由缺血性心臟病導(dǎo)致心臟停搏的患者在恢復(fù)自主循環(huán)后進(jìn)行 PCI 也是合理的（IIb 類，LOE B）,52,心臟停搏后伴隨ROSC的PCI,在標(biāo)準(zhǔn)化的心臟停搏后處理方案中加入心臟導(dǎo)管置入和冠狀動脈血管造

12、影，作為改善患者存活后神經(jīng)完整性總體策略中的一部分是合理的（IIa類，LOE B） 恢復(fù)自主循環(huán)后應(yīng)盡快獲取12導(dǎo)聯(lián)心電圖 臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)，院外心臟停搏患者在進(jìn)行 PCI 前常會發(fā)生昏迷，這一點(diǎn)不應(yīng)作為立即進(jìn)行血管造影和 PCI 的禁忌癥 無論患者是否昏迷都應(yīng)啟動針對ACS或STEMI的治療方案，包括PCI或溶栓（I類，LOE B）,53,心臟停搏后伴隨ROSC的PCI,約50% 的心臟停搏存活者都患有與再灌注療法相關(guān)的急性血栓阻塞或病變 對于有目擊者的 VF 引發(fā)的停搏，心臟停搏后 STEMI 患者的存活率短期內(nèi)高達(dá) 70% 至 100% 成功的PCI能夠提升心臟射血分?jǐn)?shù)和存活率 血管造影和P

13、CI 不應(yīng)排斥或延誤包括低溫治療在內(nèi)的其他治療策略（IIa 類，LOE B）,54,PCI與溶栓治療小結(jié),EMS機(jī)構(gòu)、急診科、心臟病科、導(dǎo)管室和 CCU 之間的跨學(xué)科合作可能使 STEMI患者從入院至治療的時間大幅縮短，從而減少了時效性治療的延誤,55,PCI與溶栓治療小結(jié),總的來說，對于癥狀開始后12小時以內(nèi)且心電圖結(jié)果與 STEMI 相符的患者，應(yīng)盡快啟動再灌注治療（I類，LOE A） 在最初醫(yī)療干預(yù)90分鐘內(nèi)由經(jīng)驗(yàn)豐富且操作熟練的醫(yī)生在高容量中心內(nèi)進(jìn)行直接 PCI治療，相比于立即溶栓治療，能夠改善發(fā)病率和死亡率（I類，LOE A） 如果在最初醫(yī)療干預(yù)后 90 分鐘內(nèi)無法完成 PCI，無論是否需要緊急轉(zhuǎn)移，都推薦為對溶栓無禁忌的患者行溶栓治療（I類，LOE B）,56,PCI與溶栓治療小結(jié),對存在溶栓治療禁忌的患者，推薦盡早地進(jìn)行PCI治療以代替先前的再灌注療法（I類，LOE A） 對有休克癥狀的STEMI患者，PCI（或CABG）是首選的再灌注療法 只有當(dāng)PCI治療出現(xiàn)明顯延誤時，才應(yīng)考慮與心臟病專家協(xié)商進(jìn)行溶栓治療,57,總 結(jié),雖然對于如何減少ACS所致殘疾與死亡的研究已有非常大的進(jìn)展，但仍有很多患者由于自身或家庭成員無法識別 ACS 體征且沒有啟動EMS系統(tǒng)，在到達(dá)醫(yī)院前死亡 一旦ACS患者聯(lián)系了醫(yī)療系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人