1、心功能不全合并肺部感染的 抗菌藥物選擇,MAP Number：L.CN.GM.01.2013.0465,下呼吸道感染是心內(nèi)科常見(jiàn)的感染類型,心內(nèi)科感染部位分布,所占百分率%,黃紅漫等.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006;15(4):331-333,回頤性分析1999年至2002年2287例心內(nèi)科住院患者的感染情況，采用Logistci回歸分析法對(duì)其中11種可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,目前，臨床尚未檢索到大樣本病原學(xué)數(shù)據(jù),2,國(guó)內(nèi)外研究顯示： 社區(qū)感染發(fā)生率顯著高于院內(nèi)感染,德國(guó)醫(yī)院調(diào)研結(jié)果顯示：入院患者中社區(qū)感染的發(fā)病率為10.0%，約是院內(nèi)感染的3倍,發(fā)病率,我國(guó)一所三甲醫(yī)院調(diào)研顯示：入院患者中社

2、區(qū)感染的發(fā)病率是院內(nèi)感染發(fā)病率的12倍,發(fā)病率,Rtiden H et al. Infection.1997; 25 (4):199-203 王臨潤(rùn)等.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué).2005;17(2):19-20.,本研究就醫(yī)院2003 年16 月份呼吸內(nèi)科病房的住院病例進(jìn)行分析, 了解社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率和死亡率。,1994年，第一個(gè)德國(guó)國(guó)家研究在72家醫(yī)院的內(nèi)科，外科，婦科/產(chǎn)科和重癥監(jiān)護(hù)部門(mén)對(duì)14966名患者進(jìn)行了醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的患病率的分析,3,心功能不全 代償階段 失代償階段(心力衰竭) 有文獻(xiàn)報(bào)道心衰患者中肺部感染率高達(dá)48.25 %1 肺部感染是老年人心衰常見(jiàn)的誘因，其

3、在充血性心力衰竭誘因中占16%2,3,1.現(xiàn)代護(hù)理 2007, 13(22): 2132-2134. 2.Am J Public Health. 1997; 87: 643-648. 3.J Am Geriatr Soc 51:9971001, 2003. 4.黃少平等中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000;10(6):458,心衰與肺部感染,4,心力衰竭,肺部感染,心衰與肺部感染的相關(guān)性,免疫功能低下、長(zhǎng)時(shí)間臥床、肺淤血引起肺部感染,機(jī)體代謝率低、肺部壓力大加重 誘發(fā)心力衰竭,心衰患者由于肺淤血容易合并肺部感染，也是決定肺部感染病情嚴(yán)重性及預(yù)后的重要因子；而肺部感染是心力衰竭急性加重的誘因，加重心力衰

4、竭的癥狀，二者密切相關(guān),控制肺部感染可減輕患者癥狀，有利于控制心衰,翁惠卿 等. 福建醫(yī)藥雜志.2011;33(1)166-167.,5,高齡增加心衰合并肺部感染的發(fā)生率,106例60歲以上心衰患者肺部感染發(fā)生比例研究結(jié)果顯示：隨著年齡增長(zhǎng)，心衰合并肺部感染的發(fā)生率越高,高萌等.老年急性左心衰竭并發(fā)肺部感染的探討.護(hù)士進(jìn)修雜志,2003;18(7):623-624,P0.01,發(fā)生率%,歲,6,心衰與肺部感染鑒別診斷,劉國(guó)媚. 臨床肺科雜志,2004;9(4):387,心功能不全患者合并的肺部感染大多發(fā)病隱襲，癥狀往往不典型 較常見(jiàn)的癥狀是呼吸困難 主要表現(xiàn)以精神狀態(tài)差，表情淡漠、意識(shí)障礙、活

5、動(dòng)能力降低、嗜睡、食欲不振等 常無(wú)明顯的咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀,臨床特點(diǎn)及鑒別診斷,張濤莉.中國(guó)臨床醫(yī)生.2008;36(10):72-73.,7,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,MSSA or MRSA,腸桿菌屬,大腸桿菌,綠膿桿菌,不動(dòng)桿菌屬,嗜麥芽窄食假單胞菌,3,5,10,15,20,主要致病菌,多為非多重耐藥菌,肺炎支原體,G菌為主, G菌比例較早發(fā)性HAP低,2,0,多為多重耐藥菌株,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,嗜肺軍團(tuán)菌,入院時(shí)間,入院時(shí)間與致病菌構(gòu)成,肺炎克雷伯菌,入院5天的患者，主要致病菌以肺炎鏈球菌，肺炎支原

6、體、流感嗜血桿菌，MSSA 抗生素敏感的G-腸桿菌為主,8,心功能不全合并肺部感染的抗菌藥物選擇 來(lái)自2006 中華醫(yī)學(xué)會(huì)CAP治療指南的推薦意見(jiàn),老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； 呼吸喹諾酮類(如莫西沙星),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.,9,心功能不全合并肺部感染治療的特殊性,患者一般無(wú)發(fā)熱跡象，一旦懷疑有感染跡象時(shí)，應(yīng)早期及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物 出入量的平衡，要量出為入 與無(wú)伴發(fā)疾病的肺部感染處理原則不同，常需要住院積極治療 力求在最短期內(nèi)控制感染，可改善心衰患者

7、預(yù)后情況 控制肺部感染是控制心力衰竭的前提，能改善患者肺功能狀態(tài)，為救治患者獲得寶貴的治療時(shí)間，挽救患者生命,European Heart Journal.2005(26):384416.,10,心功能不全合并肺部感染抗菌藥物選擇的建議,廣譜：全面覆蓋常見(jiàn)致病菌 組織穿透性更強(qiáng)：心衰患者肺部淤血，局部血流緩慢 安全性更好：患者多為老年、常合并基礎(chǔ)疾病，應(yīng)注意抗菌藥物的安全性，如心、肝、腎毒性等 相互作用更少：心衰患者常同時(shí)應(yīng)用多種藥物，應(yīng)注意藥物間有無(wú)相互作用,European Heart Journal (2005) 26, 384416.2008 年ESC 急慢性心力衰竭診斷治療指南 Jo

8、urnal of the American College of Cardiology.2009;53(15):1-90.2010年急性心力衰竭診斷和治療指南,11,二代頭孢菌素類,大環(huán)內(nèi)酯類,厭氧菌,G+菌,非典型病原體,三代喹諾酮類,常用抗菌藥物,莫西沙星,G-菌,具有抗菌活性,無(wú)抗菌活性, 僅對(duì)部分病原體有效或不同抗菌藥物的活性存在差異,莫西沙星廣譜覆蓋肺部感染常見(jiàn)病原體,Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010,o,12,莫西沙星對(duì)常見(jiàn)致病菌具有很好的體外活性,劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.200

9、6;29(1):3-8 Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004,48:10121016 孫宏莉等.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(2):106-112 張秀珍等.中國(guó)感染與化療雜志.2007;7(3):164-168 Jacobs E et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009(33):5257,N=152,N=438,N=31,N=59,N=550,敏感性(%),厭氧菌主要包括：脆弱擬桿菌、多形擬桿菌、普通擬桿菌、厭氧消化鏈球菌、產(chǎn)期莢膜梭菌、狀買(mǎi)芽孢桿菌

10、屬梭,13,莫西沙星在呼吸道組織具有強(qiáng)大的穿透力， 殺菌效果更強(qiáng),*穿透指數(shù)=組織濃度/血漿濃度,Burkhardt O et al. Expert Rev. Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.,14,3小時(shí)快速清除呼吸道感染主要致病菌,包括： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌,B.Wiedemann,Phamacodynamic activity of moxifloxacin in vitro model against gram positive and gram negative pathogens,poster P0773,ECCMID,199

11、9 Berlin,莫西沙星快速殺滅呼吸道感染主要致病菌,15,莫西沙星對(duì)于各種程度CAP患者臨床治愈率均高于90%,臨床治愈率(%),Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):73-81.,CAPRIE研究證實(shí)： 莫西沙星治療老年肺部感染療效顯著,n=122,n=114,n=19,n=26,n=45,n=51,n=91,n=80,一項(xiàng)前瞻性，雙盲，隨機(jī)對(duì)照研究，比較靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧氟沙星序貫治療CAP的臨床研究。,16,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):73-81.,莫

12、西沙星治療3-5天即可快速改善患者臨床癥狀,CAPRIE研究證實(shí)： 莫西沙星治療老年肺部感染顯著快于左氧氟沙星,N=141,N=140,P=0.01,一項(xiàng)前瞻性，雙盲，隨機(jī)對(duì)照研究，比較靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧氟沙星序貫治療CAP的臨床研究。,患者百分比(%),17,肝腎雙通道代謝，安全性更好,老年、腎功能障礙或輕中度肝功能損害的患者，不需要調(diào)整用藥劑量,腎功能障礙：包括肌酐清除率30ml/min/1.73m2的重度患者 輕度肝功能損害：血漿白蛋白35g/L；血清膽紅素 34.2mmol/L；無(wú)腹水；無(wú)腦癥；凝血酶原時(shí)間稍延長(zhǎng)(3s) 中度肝功能損害:血漿白蛋白2835g/L；血清膽

13、紅素34.251.3mmol/L；無(wú)或少量腹水，治療后消失；輕度肝性腦?。荒冈瓡r(shí)間延長(zhǎng)(46s),莫西沙星說(shuō)明書(shū)。,18,常用抗菌藥物的藥物相互作用,頭孢呋辛、頭孢曲松。阿莫西林克拉維酸。阿奇霉素。亞胺培南、莫西沙星說(shuō)明書(shū),19,莫西沙星不經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝， 與其他藥物相互作用少,莫西沙星說(shuō)明書(shū).,20,注意事項(xiàng),由于莫西沙星缺少以下人群用藥經(jīng)驗(yàn)，在這些人群中應(yīng)避免使用： QT間期延長(zhǎng)的患者 患有無(wú)法糾正的低鉀血癥患者 接受Ia類（如奎尼丁，普魯卡因胺）或III類（如胺碘酮，索他洛爾）抗心律失常藥物治療的患者 以下情況慎用： 和可能延長(zhǎng)QT間期的藥物：西沙比利，紅霉素，抗精神病藥和

14、三環(huán)類抗抑郁藥 在致心律失常的條件存在時(shí)應(yīng)慎用，如：嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩或急性心肌缺血,詳細(xì)的注意事項(xiàng)請(qǐng)參見(jiàn)本品說(shuō)明書(shū),21,片劑 口服生物利用度91% 半衰期為12小時(shí) 規(guī)格：莫西沙星400mg/片 用法用量：一天一次，每次一片，7天 針劑 半衰期為12小時(shí) 不需皮試 規(guī)格：莫西沙星400mg，250ml/瓶 用法用量：一天一次，每次250ml靜滴，推薦本品輸液時(shí)間應(yīng)不少于90分鐘,拜復(fù)樂(lè),=,400mg，QD,莫西沙星具有出色的藥代動(dòng)力學(xué)用藥方便,22,心功能不全患者特點(diǎn),用藥原則,起效迅速，快速緩解癥狀、安全性好的抗菌藥物,患者有心功能不全，肺部淤血，局部血流緩慢,老年患者居多，基礎(chǔ)狀況差，病情相對(duì)較重,