1、.,圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè),遵義醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室 芶大明,.,呼吸、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)是保障病人能安全度過(guò)圍手術(shù)期的基本條件，麻醉手術(shù)過(guò)程中由于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能異常而導(dǎo)致病人生命危險(xiǎn)的情況占的比例很高。因此圍手術(shù)期的循環(huán)功能監(jiān)測(cè)是麻醉科醫(yī)師的必須熟悉的內(nèi)容,.,一、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)： （一）通氣功能的監(jiān)測(cè) 1、潮氣量、呼吸頻率和每分通氣量 （1）潮氣量(Tidal volume Vt)： a、指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出 的氣體量。 b、正常自主呼吸時(shí)Vt為5-7ml/Kg。,.,C、臨床意義： Vt低時(shí)：為維持PaCOz在正常范圍，必須增加呼 吸頻率代償。 Vt降低：肺萎陷，肺炎，氣胸，中樞性抑

2、制 藥物或呼吸肌無(wú)力時(shí)，胸廓運(yùn)動(dòng)受限等。 Vt增加：疼痛、感染、酸中毒、低氧血癥等。,.,在機(jī)械通氣時(shí)， 由于需要克服管道系統(tǒng)的阻力，管道 系統(tǒng)的泄漏，管道系統(tǒng)的彈性膨脹等綜合因素，潮氣量要 求要高于基礎(chǔ)值，如小兒的通氣潮氣量要求1015ml/kg。 但潮氣量太大可引起氣道壓力增加，胸腔壓增加，可影響 回心血流 ，嚴(yán)重時(shí)可使心率增快，血壓降低。 在壓力控制通氣（pressure controled ventilation PCV）時(shí)，PCV壓力的調(diào)節(jié)也應(yīng)以有效的潮氣量為參 照調(diào)節(jié)通氣壓力。,.,（2）呼吸頻率（RR）： a、 正常呼吸頻率為1020次/min b、 臨床意義： 在Vt不變的情況

3、下，RR越快，有效通氣量越大，呼吸做 功明顯增加（500-150）15 （500-150）20 如Vt變小， RR越快，有些通氣量越小 （500-150） 15=5250， （300-150） 30=4500 RR大于35次/min時(shí)，可因呼吸做功明顯增加而導(dǎo)致呼 吸衰竭。 在全身麻醉行機(jī)械呼吸時(shí)，成人呼吸頻率一般為 1015次，小兒呼吸頻率應(yīng)相對(duì)較快些。,.,吸呼比問(wèn)題： 吸呼比正常控制在1：12.5，在呼吸治 療時(shí)，應(yīng)根 據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整（參考因素較多）： a、一般情況下，吸氣時(shí)間應(yīng)比呼氣時(shí)間短，原因是呼吸機(jī)的吸氣相是正壓過(guò)程，有利于氧氣經(jīng)肺泡向毛細(xì)血管內(nèi)彌散，而呼氣相二氧化碳由毛細(xì)血管

4、向肺泡的彌散則是一個(gè)順壓差過(guò)程，再一方面，二氧化碳在液相的彌散速率為氧氣的20倍，但在氣體相中的彌散速率則只有氧氣彌散速率的80%。 b、對(duì)有限制性通氣功能障礙者吸氣相應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)。 c、肺血增多時(shí),氧氣的彌散性下降吸氣相應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)。,.,（3）每分通氣量（Minute ventilation MV） a、MV=VtRR，成人在平靜呼吸時(shí)，68 L/min 或100130ml/Kg.min。 b、臨床意義： MV過(guò)低時(shí)，不能將CO2充分排出，導(dǎo)致呼吸性酸 中毒和低氧血癥。 MV大于10 L min或180mlkgmin時(shí)，呼吸做 功明顯增加，可能發(fā)生呼吸衰竭。,.,2、氣道壓力（Airway P

5、ressure AP） a、氣道壓力是反應(yīng)通氣阻力和供氣情況的重要指標(biāo)， 正常值在10-20cmH20。 b、臨床意義： 氣道壓力增高提示呼吸道的阻力增加，或通氣量過(guò) 大。氣 道阻力增高，胸腔大血管受到的壓力也大，對(duì)心臟的前、后負(fù)荷均有影響，心功能不全的患者尤其要注意。 氣道壓力較低時(shí)應(yīng)檢查呼吸機(jī)的工作參數(shù)是否正常，患者胸廓的起幅情況。,.,PCV通氣與容量控制模式通氣（Volume controled ventilation VCV，interval Positive Pressure ventilation，IPPV）的區(qū)別在于： 容量控制模式是將所設(shè)置的壓力在呼氣相不均勻的 給氣，而壓力

6、模式則 是將通氣氣體在吸氣相均勻地 分配。 PCV模式的適應(yīng)范圍更寬，在IPPV通氣不理想的情況下， 改用PCV模式會(huì)起到異常明顯的效果，如F4患者復(fù)跳以后， 肺血大量增加，這時(shí)選用PCV模式效果較好；低體重兒維持 正常的通氣功能也往往需要壓力模式。,.,（三）呼末二氧化碳的監(jiān)測(cè) 呼末二氧化碳是反映呼吸功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)，以往人們認(rèn)為：呼吸停止后，體內(nèi)最先發(fā)生嚴(yán)重的病理生理變化是缺氧，但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為：呼吸停止后體內(nèi)二氧化碳的急劇升高發(fā)生更早，由此造成的對(duì)機(jī)體的影響更嚴(yán)重。所以，現(xiàn)在對(duì)麻醉過(guò)程中二氧化碳監(jiān)測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)已越來(lái)越清楚。,.,呼末二氧化碳的濃度（CET CO2）和二氧化碳分壓 （P

7、ETCO2）相當(dāng)于肺泡內(nèi)二氧化碳濃度和分壓，臨 床一般可根據(jù)CET CO2或PETCO2來(lái)判斷肺泡通 氣是否適當(dāng)。 在解讀二氧化碳監(jiān)測(cè)時(shí)有數(shù)據(jù)高低的意義，還有圖 形分析的意義，呼末二氧化碳分壓的正常值為 3640mmHg，呼末二氧化碳濃度的正常值為 5% 左右。,.,呼吸二氧化碳曲線圖意義：,.,第段（第一部分） ： 是曲線的起始部分，代表吸氣時(shí)二氧化碳的濃度或分壓。應(yīng)與基線重疊，如高與于基線則說(shuō)明有部分二氧化碳重復(fù)吸入的情況。此時(shí)應(yīng)檢查鈉石灰是否已經(jīng)失效。 第段（第二部分）： 也是曲線的上升部分，代表呼氣二氧化碳開(kāi)始出現(xiàn)其濃度迅速上升的狀況。此部分應(yīng)該是陡直的，如有傾斜則說(shuō)明呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，或

8、有呼吸道的梗阻情況。而這種梗阻多屬于呼氣相梗阻，常見(jiàn)原因有支氣管的哮喘，呼吸道有分泌物等等。,.,第段（第3部分）： 又稱(chēng)平臺(tái)期，代表呼氣末及呼-吸之間的二氧化碳濃度，此 期應(yīng)該平坦，否則說(shuō)明肺泡氣的排空可能不夠均勻，如出現(xiàn)鋸齒壯波形（或切跡）則說(shuō)明提示機(jī)械通氣的呼氣相中夾雜有患者的自主呼吸，平臺(tái)期曲線的高度表示呼末二氧化碳的排出量的多少。 第段（第四部分）： 是第二次吸氣的開(kāi)始，此段也應(yīng)該是陡直的，否則說(shuō)明有吸氣性呼吸道的梗阻。,.,全麻過(guò)程中，呼末二氧化碳的監(jiān)測(cè)在我院已成為常 規(guī)化項(xiàng)目，其中有兩例因監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳而化險(xiǎn) 為夷典型病例： 一例為后顱凹手術(shù)病人人工鼻阻塞， 一例為腹腔鏡膽囊切

9、除形成二氧化碳皮下氣腫。,.,男性患者，40歲，因小腦腫瘤，于氣管查管全麻下經(jīng)后顱凹小腦腫瘤切除術(shù)，經(jīng)過(guò)順利，于手術(shù)開(kāi)始后1小時(shí)左右，患者開(kāi)始出現(xiàn)心率增快，HR為121次/分，血壓由開(kāi)始的120/74mmHg增高致150/90mmHg，血氧飽和度為99%，為50mmHg，開(kāi)始尋找PECO2增高的原因，并加快呼吸頻率，將潮氣量由原來(lái)的500ml增致600ml，羅紋管無(wú)氣過(guò)水音，聽(tīng)診肺部呼吸音清，約30分鐘后心率增致130次/分，血壓為160/95mmHg，PECO2達(dá)到80mmHg，情況非常危急，把我叫去，經(jīng)過(guò)迅速排查，考工鼻慮為人阻塞。,.,（四）肺功能的測(cè)定 隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們生活水平的提

10、高，老年患者手術(shù)的比例在逐年的增加，合并有肺功能障礙患者能否耐受手術(shù)，是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到的難題，我們除看肺功能的肺功能的檢查檢查報(bào)告以外應(yīng)該根據(jù)以下幾方面綜合考慮： 1、患者肺功能檢查中，如果MVV、FEV1的實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值之比大與50%，說(shuō)明患者能耐受中等以下手術(shù)，但要排除臥位肺功能，久病體力衰竭等情況。 2、簡(jiǎn)易肺功能檢測(cè)： 屏氣試驗(yàn)，屬患者深呼吸數(shù)次后做深呼吸后憋氣時(shí)間小于30秒說(shuō)明肺功能障礙比較嚴(yán)重，大于30秒說(shuō)明肺功能尚可。,.,吹氣試驗(yàn):患者深吸氣后張口將氣呼出，如能將距 離為15cm以遠(yuǎn)的火柴吹滅，說(shuō)明患者的肺功能 尚可。 脈搏血氧飽和度；平靜呼吸，吸入空氣，患者的 血氧飽和度

11、大于90%以上 ，說(shuō)明患者肺功能可。 日常體力活動(dòng)：如患者平時(shí)活動(dòng)不受限，上三樓 不須休息，說(shuō)明患者肺功能可。,.,（五）血?dú)夥治?血?dú)獗O(jiān)測(cè)以動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)為首選，但實(shí)際 上靜脈血?dú)獗葎?dòng)脈血?dú)飧芊从辰M織、細(xì)胞的氧的消耗和組織的代謝情況，所以靜脈血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)也是十分重要甚至比動(dòng)脈血?dú)飧匾?（1）動(dòng)脈氧分壓(Pa02) 動(dòng)脈氧分壓(Pa02)是溶解于血漿中的氧分子所產(chǎn)生的張力，以mmHg或kPa表示。正常值80100mmHg，與血紅蛋白的結(jié)合氧無(wú)關(guān)系。,.,影響PaO 2的因素有： a、年齡：60歲以上老人，年齡每增加一歲，動(dòng)脈氧分壓可 下降1mmHg。 b、吸入氧濃度：在無(wú)肺部疾病時(shí)，Pao

12、2將隨吸入氧濃度 的升高而增加。PaO2的值約為吸入氧濃度的6倍(如吸入氧 濃度為50則Pa02約可達(dá)300mmHg左右)。 c、大氣壓力：在高原大氣壓力甚低的情況下PaO2亦較低。 大氣壓的變化主要影響氧氣在血中的物理性溶解部分(占運(yùn) 輸量的2)，在標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)大氣壓下（760mmHg）100ml血 內(nèi)的氧可達(dá)23m1。如在3個(gè)大氣壓下吸入純氧，100ml 血內(nèi)溶解的氧可達(dá)7ml，在這種情況下僅靠溶解的氧即可滿 足生理的需要，也是臨床應(yīng)用高壓氧艙治療某些缺氧性疾 病的依據(jù)。,.,d、吸入氧濃度：氧在血液中的溶解與吸入氧濃度有關(guān)。 e、溫度：氧分壓受溫度的影響，與溫度成反比。 （2）動(dòng)脈血氧飽和度

13、(Sa02) 血氧飽和度(Sa02)系血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與 可能結(jié)合的氧量之比，正常值為97。 (3)混合靜脈血氧飽和度(SvO2) 正常值為70(6575) (4)混合靜脈血氧分壓(PvO2) 正常值40mmHg(3545mmHg)。,.,（5）二氧化碳分壓（paco2）： 反映肺的通氣功能，正常值為40mmHg。 靜脈混合血二氧化碳分壓（pVCO2）為46mmHg。 以上兩項(xiàng)增加說(shuō)明肺的不足，應(yīng)該加大潮氣量或 提高呼吸頻率。 如果此時(shí)時(shí)在peep模式下通氣，血氧飽和度正常 二氧化碳分壓高，應(yīng)該取消peep。,.,（六）脈搏氧飽和度(SpO2)： a、脈搏氧飽和度儀(pulse oxim

14、eter)可連續(xù) 監(jiān)測(cè)SpO2： b、SpO 2與SaO2：的相關(guān)系數(shù)為090 098 。 c、影響因素： 碳合血紅蛋白存在時(shí)可出現(xiàn)錯(cuò)誤的高讀數(shù)。高碳酸 血癥 患者，這種情況更明顯。 正鐵血紅蛋白存在時(shí)，SPO2不準(zhǔn)確。 染料：靜注美藍(lán)可出現(xiàn)錯(cuò)誤的低讀數(shù)。,.,皮膚色素沉著很深時(shí)，可影響其敏感性。 指甲油：藍(lán)甲油可引起錯(cuò)誤的低讀數(shù)。 低溫與低灌流：當(dāng)體溫低于35C 0 、血壓低于 50mmHg 或脈搏搏動(dòng)幅度降低時(shí)，可影響其準(zhǔn)確性。 其它：病人躁動(dòng)、電刀電灼等均可干擾測(cè)定。,.,二、循環(huán)功能的檢測(cè) 1、心率（heart rate ， HR） 手術(shù)期間對(duì)心率的監(jiān)測(cè)是反映循環(huán)功能最簡(jiǎn)單而有效的項(xiàng)目

15、，心率的監(jiān)測(cè)可通過(guò)聽(tīng)診器直接在前區(qū)聽(tīng)診（有的聽(tīng)診器也可通過(guò)心電圖放在心前區(qū)既可聽(tīng)心音情況，還可同時(shí)顯示心電圖和心率）的監(jiān)測(cè)而反映心率的變化，在無(wú)心律不齊的情況下，脈搏與心率是一致的。多數(shù)情況下，手指捫脈的方法可以判定患者的心率的情況。,.,不同年齡段心率的變化范圍（次/分） 成 人 6 0100 新 生 兒 140160 小于6月 120140 612月 120130 13歲 100120 46歲 80100 714歲 70100,.,a、小兒越小，心率越快。 b、小兒心功能代嘗主要是以增快心率為主，小兒在 麻醉過(guò)程中，心率緩慢比心動(dòng)過(guò)速更危險(xiǎn)。 c、心率減慢的原因： 刺激迷走神經(jīng)可引起心動(dòng)過(guò)

16、緩及低排 扁桃體摘除術(shù)、腭裂修補(bǔ)術(shù)也可引起心動(dòng)過(guò)緩。 氣管插管可引起嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩。 麻醉藥，氟烷、甲氧氟烷、琥膽堿、羥基丁酸鈉 等均可致心動(dòng)過(guò)緩。,.,d、麻醉期間引起心動(dòng)過(guò)速的原因： 術(shù)前用藥啊托品或東莨菪堿過(guò)量 氯氨酮麻醉或其它麻醉方法的淺麻醉等 嬰幼兒對(duì)心動(dòng)過(guò)速有較好的耐收性。170-190次/ 分的心率在 麻醉中并不少見(jiàn)，偶有200-230次/ 分的心率也無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 e、竇性心率不齊小兒常見(jiàn)，主要原因是迷走神經(jīng) 的功能不健全。在排除先天性心臟病等器質(zhì)性疾 病情況下，偶發(fā)房早、室早也可視為正常。,.,2、血壓（blood pressure， BP） （1）無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 麻醉期間對(duì)血

17、壓的監(jiān)測(cè)也是監(jiān)測(cè)循環(huán)功能的基本項(xiàng)目。血壓的監(jiān)測(cè)分有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種方法。在無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)使用監(jiān)護(hù)儀比較普遍，目前臨床上使用的監(jiān)測(cè)儀器種類(lèi)繁多、但均有其故有的局限性，大多數(shù)都有靈敏度的問(wèn)題，監(jiān)護(hù)儀所測(cè)的數(shù)值往往上下波動(dòng)較大，甚至測(cè)不出血壓等，最常見(jiàn)的原因有：,.,a、患者的循環(huán)功能不穩(wěn)定 b、手術(shù)者的身體（腹部）壓迫血壓計(jì)的袖帶 c、監(jiān)護(hù)儀的市電未接通，蓄電池的電量不足。 d、血壓計(jì)回路的密閉性破壞 e、監(jiān)護(hù)儀的設(shè)置錯(cuò)誤，如用小兒模式測(cè)成人血壓， 血壓計(jì)充氣壓設(shè)計(jì)參數(shù)不正確。 f、環(huán)境的電壓不穩(wěn)定。 g、血壓監(jiān)測(cè)模塊被關(guān)閉。,.,在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)如出現(xiàn)血壓數(shù)值不正常，可以通過(guò)以下方法排除病人情況不佳的

18、可能： 觀察手術(shù)野出血的顏色及患者皮膚顏色。 觸摸脈搏是否有力。 手術(shù)操作是否與不良的心血管反射有關(guān)。 手術(shù)是否造造成大出血。 進(jìn)行上述情況排除后再作監(jiān)護(hù)儀的檢查。,.,3、圍手術(shù)期容易發(fā)生的心血管反射 （1）頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器反射 動(dòng)脈壓升高時(shí)，迷走神經(jīng)興奮，心率減 慢，動(dòng)脈舒張， 血壓下降；相反，當(dāng)動(dòng)脈壓降低時(shí)，交干神經(jīng)興奮，心率 增加，動(dòng)脈壓上升。 頸部手術(shù)時(shí)，由于頸部后仰可引起頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓 力感受器的感受器敏感性發(fā)生改變。 使頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器的感受器敏感性發(fā)生改 變，頸部手術(shù)常常引起血壓的波動(dòng)較大。,.,2） 頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器 頸動(dòng)脈體位于頸總動(dòng)脈分叉處，