1、頸部手術(shù)，頸部腫塊在第1節(jié)和第2節(jié)，頸部外傷在第3節(jié)，甲狀腺疾病，內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，頸部暴露，傳統(tǒng)手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)。腔鏡甲狀腺切除術(shù)切口小、美觀、微創(chuàng)。1996年，Gagne報(bào)道了第一例內(nèi)鏡下甲狀旁腺次全切除術(shù)(Gagne M .原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的內(nèi)鏡下甲狀旁腺次全切除術(shù)MJ)。腔鏡甲狀腺切除術(shù)，第1章，甲狀腺疾病，1。甲狀腺解剖學(xué)和生理學(xué)概要2。單純性甲狀腺腫3。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的外科治療。甲狀腺腫瘤5。甲狀腺炎癥。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)1。成人甲狀腺的解剖學(xué)和生理學(xué)概述體重約30克。有兩層包裝。內(nèi)層是甲狀腺固有膜，外層也叫甲狀腺手術(shù)膜，很厚。囊腔內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈和甲狀旁腺。當(dāng)甲狀腺被手術(shù)

2、分離時(shí)，它在這兩層包膜之間。甲狀腺通過外囊固定在氣管和環(huán)狀軟骨上。它由左右葉上極內(nèi)側(cè)的懸吊韌帶懸吊在環(huán)狀軟骨上。因此，吞咽時(shí)，甲狀腺也會(huì)上下移動(dòng)。甲狀腺的解剖和生理，甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一分支，甲狀腺下動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈。甲狀腺上下動(dòng)脈之間有廣泛的吻合。因此，手術(shù)過程中甲狀腺上下動(dòng)脈將全部結(jié)扎，不會(huì)出現(xiàn)缺血。甲狀腺靜脈有上、中、下靜脈干。上干伴有甲狀腺上動(dòng)脈，該動(dòng)脈通向頸內(nèi)靜脈；中間主干通常排成一條直線，穿過頸總動(dòng)脈的前端，通向頸內(nèi)靜脈；有許多下干，導(dǎo)致氣管前的無名靜脈。淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。原位正常甲狀腺(大體)、甲狀腺及其動(dòng)脈、甲狀腺神經(jīng)支配、喉返神經(jīng)：支配聲帶運(yùn)

3、動(dòng)，從迷走神經(jīng)開始，在氣管食管溝中行進(jìn)，到達(dá)甲狀腺葉后部，并穿過甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間。喉上神經(jīng)：起源于迷走神經(jīng)，分為內(nèi)支和外支。內(nèi)側(cè)支為感覺支，分布于喉粘膜；外側(cè)支為運(yùn)動(dòng)支，靠近甲狀腺上動(dòng)脈，向下分布于環(huán)甲肌，使聲帶緊張。術(shù)中處理甲狀腺上下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)。甲狀腺功能，甲狀腺素的合成、儲(chǔ)存和分泌(T3，T4)甲狀腺作用：參與物質(zhì)代謝和能量代謝(產(chǎn)熱)，促進(jìn)三種物質(zhì)的分解，加速細(xì)胞對(duì)氧的利用以促進(jìn)生長(zhǎng)和組織分化，影響體內(nèi)水的代謝，調(diào)節(jié)甲狀腺濾泡和甲狀腺功能活性，以及通過大腦皮層的垂體前葉中的甲狀腺刺激激素(TSH)合成和分泌T3，T4。二。單純性甲狀腺腫，病因：碘缺乏(地方

4、性甲狀腺腫)甲狀腺需求增加：青春期，妊娠，哺乳期或更年期，身體新陳代謝旺盛(生理性甲狀腺腫)甲狀腺合成和分泌障礙：某些食物和藥物病理：腺內(nèi)濾泡擴(kuò)張形態(tài)學(xué)：慢性和結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)性腫脹伴供血不足液化和出血囊腫，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(粗大)，臨床表現(xiàn)，女性，甲狀腺功能和骨密度正常(繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)除外)，早期彌漫性腫脹，隨吞咽而上下移動(dòng)。結(jié)節(jié)可觸知；囊性變可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短時(shí)間內(nèi)迅速增加。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的壓迫癥狀。壓迫：氣管、食管、頸深靜脈、喉返神經(jīng)和頸交感神經(jīng)節(jié)(霍納綜合征)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)，但也是令人憎惡的。診斷、高原山區(qū)缺碘地區(qū)放射性核素(131碘或99mTc)顯像、

5、b超頸部x光檢查、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查、預(yù)防和治療、預(yù)防每1020公斤鹽： 1.0克碘化鉀或碘化鈉。肌肉注射碘油。海帶和紫菜。治療：生理性甲狀腺腫、海帶、紫菜等。簡(jiǎn)單擴(kuò)散甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)癥：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)于功能亢進(jìn)、惡性轉(zhuǎn)化和氣管、食管、復(fù)發(fā)性喉或交感神經(jīng)節(jié)的壓迫。胸骨后甲狀腺腫。巨大的甲狀腺腫。3.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的外科治療，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)型原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(又稱格雷夫病)最常見，20-40歲女性，甲狀腺?gòu)浡阅[大，眼球突出，又稱“突眼”；繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)年齡超過：40歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)化。無眼球突出；高功能腺瘤：沒有突眼和一個(gè)獨(dú)立的高功能結(jié)節(jié)。病因和病理學(xué)，病因：原發(fā)性甲狀

6、腺機(jī)能亢進(jìn)是一種自身免疫性疾病。淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgG:長(zhǎng)效促甲狀腺激素(LATS)和促甲狀腺免疫球蛋白(TSI)，抑制垂體前葉分泌促甲狀腺激素(TSH)并與促甲狀腺激素受體結(jié)合。甲狀腺分泌大量T3和T4。病理學(xué)：顯示腺體中的血管增多，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，濾泡壁細(xì)胞以高柱狀增殖并突入濾泡腔，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(高倍鏡)，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，局部：彌漫性腫脹或腫塊；震顫、雜音、交感神經(jīng)亢進(jìn)、急躁、易激動(dòng)、失眠、手顫抖、恐熱和汗、眼征、嚴(yán)重疾病、突眼、眼裂增寬、心血管心悸、脈率加快、100次/分鐘以上、脈壓代謝增加、暴飲暴食但消瘦和體重減輕；其他：更年期，陽(yáng)痿；增生和腹瀉；脛骨前粘液水腫和甲狀腺功能亢進(jìn)的

7、特殊檢查，基礎(chǔ)代謝率(BMR): BMR=(脈率和脈壓)-111(注意檢測(cè)環(huán)境)正常：10%輕度： 2030%中度： 30 重度336060%甲狀腺131I率3360正常336024小時(shí)：3040%甲狀腺功能亢進(jìn)：%。24小時(shí)50%血清T3和T4:甲狀腺功能亢進(jìn)癥：T3為正常的4倍，T4為正常的2.5倍，適應(yīng)癥為手術(shù)，適應(yīng)癥為：中度或以上原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥；繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；高度功能性腺瘤；胸骨后腫脹有明顯的壓迫癥狀或甲狀腺腫；有惡性轉(zhuǎn)化的可能；藥物或放射性碘復(fù)發(fā)，或產(chǎn)生毒性反應(yīng)。禁忌：青少年、輕度疾病、老年人或其他嚴(yán)重疾病。手術(shù)應(yīng)在妊娠早期甲狀腺功能亢進(jìn)：(6個(gè)月以內(nèi))進(jìn)行；延遲交貨

8、后重新操作。術(shù)前準(zhǔn)備、一般準(zhǔn)備：心理、飲食、突眼藥物準(zhǔn)備：硫嘧啶藥物碘起始標(biāo)準(zhǔn)：次/分鐘、BMR 20%術(shù)前檢查：頸部透視、氣管軟化試驗(yàn)心電圖、喉鏡聲帶BMR、T3、T4、血清鈣和磷含量、藥物準(zhǔn)備：噻嘧啶：噻嘧啶引起甲狀腺腫和動(dòng)脈充血，手術(shù)中易出血。碘：lugol溶液應(yīng)該每天口服三次，從三滴開始，每天增加一滴，直到16滴，保持這個(gè)量35天。碘抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細(xì)胞退化，降低血液循環(huán)和甲狀腺的脆性。腺體因此減少和變硬，這有利于手術(shù)。碘聯(lián)合心得安：心得安：4060mg，qid。普萘洛爾的半衰期為36小時(shí)，最后一次口服給藥時(shí)間為術(shù)前12小時(shí)。術(shù)前不應(yīng)使用阿托品以避免心動(dòng)過速。術(shù)后服用普萘洛爾

9、47天。普萘洛爾僅適用于高功能腺瘤患者。在藥物制備后2-3周，名患者情緒穩(wěn)定，睡眠改善，體重增加，脈率為90次/分鐘，BMR20為20。腺體收縮并變硬。脈率和正常脈壓的下降是手術(shù)時(shí)機(jī)的重要標(biāo)志。甲狀腺次全切除術(shù)、局部麻醉和氣管內(nèi)麻醉的要點(diǎn)。在手術(shù)：中，胸骨上緣的兩個(gè)橫向手指被切開以交叉或分離舌骨下的肌肉并分離甲狀腺體。充分暴露甲狀腺。結(jié)扎甲狀腺上下房室并切斷。切除80.90%的腺體和峽部，保留背側(cè)以避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格止血，切口應(yīng)引流2448小時(shí)。術(shù)后：小時(shí)觀察呼吸、體溫、脈搏和血壓。繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀或普萘洛爾。半平臥術(shù)后主要并發(fā)癥、術(shù)后呼吸困難和窒息：出血、喉水腫、氣管萎

10、陷、痰液阻塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足痙攣、甲狀腺危象：術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、心悸、煩躁、譫妄、嘔吐和腹瀉，最終死亡。治療：降溫和吸氧碘激素鎮(zhèn)靜大量葡萄糖溶液利血平洋地黃制劑，1。術(shù)后最嚴(yán)重的呼吸困難和窒息發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。術(shù)后氣管軟化和雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起的切口出血引起的痰液阻塞臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難、刺激、發(fā)紺甚至窒息。例如，由于出血，出現(xiàn)頸部腫脹、引流口出血等。治療：立即解除床側(cè)縫線，打開傷口，清除血腫；氫化可的松靜脈滴注100-200毫克；如果沒有改善，應(yīng)立即進(jìn)行氣管切開或氣管插管，并吸入氧氣。2。喉返神經(jīng)損傷：由手術(shù)引起的直接損傷，如切割、縫合、夾閉或過度牽引

11、；一些血腫被壓縮或疤痕組織被拉出。完全切割或縫合后，損傷是永久性的，而擠壓、牽引或血腫壓迫大多是暫時(shí)性的，可在針灸和物理治療后36個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。一側(cè)損傷會(huì)導(dǎo)致聲音嘶啞或發(fā)音困難，這可以通過聲帶過度收縮到受影響的一側(cè)來改善。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，導(dǎo)致呼吸困難或窒息，需要?dú)夤芮虚_術(shù)。3。喉上神經(jīng)損傷：大部分是由于甲狀腺上動(dòng)、靜脈結(jié)扎和切斷所致，遠(yuǎn)離腺體，未仔細(xì)分離，周圍組織大束結(jié)扎。喉上神經(jīng)外支損傷會(huì)使環(huán)甲肌麻痹，導(dǎo)致聲帶松弛和音調(diào)降低。喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷，由于喉粘膜感覺喪失，患者失去喉反射性咳嗽，進(jìn)食時(shí)，尤其是飲水時(shí)，可引起意外咽部和嗆咳。一般來說，它可以通過針灸和物理療法恢復(fù)。4。手

12、足抽搐：甲狀旁腺被誤切，擦傷或供血不足。手術(shù)后12天。輕者的面部或手腳僵硬或麻木；嚴(yán)重時(shí)面部肌肉和手足抽搐。在嚴(yán)重情況下，喉嚨和膈肌痙攣可能導(dǎo)致窒息和死亡。中場(chǎng)休息時(shí)，神經(jīng)肌肉緊張加劇，面神經(jīng)在耳前被輕叩，面部肌肉出現(xiàn)短暫痙攣(chrostek征)。上臂神經(jīng)受壓，導(dǎo)致手抽搐(特魯索征)。血鈣減少，而血磷增加。治療：發(fā)作時(shí)，立即靜脈注射10毫升葡萄糖酸鈣或1020毫升氯化鈣?？诜}和維生素D2。最有效的方法是口服二氫甾醇(AT10)，它可以增加血鈣，減少神經(jīng)和肌肉緊張。同種異體甲狀旁腺移植，但不能持久。5.甲狀腺危象：原因：術(shù)前準(zhǔn)備不足，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)癥狀為高熱、脈快

13、無力(120次/分鐘)、易怒、譫妄、昏迷、嘔吐、腹瀉?？焖腊?。治療：復(fù)方碘35毫升口服，10碘化鈉510毫升加入10克500毫升，緊急情況下靜脈滴注。腎上腺素能阻滯劑，利血平2mg im，q6h。普萘洛爾5毫克，加5克100毫升靜脈滴注。氫化可的松，200400mg/d，靜脈滴注數(shù)次。給：魯米鈉注射100毫克或冬眠混合物，注射q8h。冷卻：與冬眠物體的物理冷卻相匹配，體溫為37。靜脈滴注葡萄糖溶液以吸收氧氣。心力衰竭患者服用洋地黃制劑，肺水腫患者服用呋塞米。6.術(shù)后復(fù)發(fā)：原因：沒有切除甲狀腺峽部或錐體葉；或者沒有切除足夠的腺體，過多的腺體殘留，或者沒有結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。例復(fù)發(fā)和再次手術(shù)很難治療

14、。非手術(shù)治療是復(fù)發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的主要治療方法。7。甲狀腺功能減退，由腺體切除過多引起。不同程度的粘液性水腫， ed甲狀腺腫瘤，良性：腺瘤濾泡性和乳頭狀囊性腺瘤惡性：腺癌乳頭狀腺癌，濾泡性腺癌，未分化癌，髓樣癌，甲狀腺腺瘤，特征為：包膜，多為40歲以下女性?？煞譃闉V泡性腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤。表現(xiàn)：意外發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長(zhǎng)緩慢，無壓痛，吞咽時(shí)上下移動(dòng)。囊內(nèi)出血、短期增大和疼痛。少數(shù)高功能腺瘤合并甲狀腺功能亢進(jìn)20。惡性轉(zhuǎn)化率為10。體檢中有33，360個(gè)單發(fā)腫塊，131碘掃描中有33，360個(gè)暖結(jié)節(jié)，b超中有33，360個(gè)邊界清晰的囊性時(shí)變冷結(jié)節(jié)。治療：早期手術(shù)切除，常規(guī)檢查。與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、

15、甲狀腺濾泡性腺瘤(大體)、甲狀腺癌(大體)、甲狀腺乳頭狀癌(大體)、甲狀腺髓樣癌、淀粉剛果紅染色(顯微鏡下)的鑒別，髓樣癌的特征，產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素的癌癥家族史頑固性腹瀉、心悸、面色潮紅和晚期：侵犯食管、氣管和喉。頸部交感神經(jīng)頸部淋巴結(jié)增大、堅(jiān)硬且固定。診斷和治療，頸部腫塊是無意中發(fā)現(xiàn)或通過一般調(diào)查，并迅速增長(zhǎng)。喉返神經(jīng)、氣管和食管受壓會(huì)導(dǎo)致聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難。如果頸交感神經(jīng)受壓，霍納綜合征(表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等。)可以生產(chǎn)。3360 .吞咽運(yùn)動(dòng)低，頸部淋巴結(jié)腫大，硬131碘掃描：冷結(jié)節(jié)，細(xì)針穿刺涂片，b超X線治療：未分化癌伴放射治療，其余應(yīng)行

16、甲狀腺根治術(shù)和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。5.甲狀腺炎癥、亞急性甲狀腺炎或巨細(xì)胞甲狀腺炎通常繼發(fā)于流行性感冒和腮腺炎。濾泡破壞、上皮脫落、膠體溢出、甲狀腺異物反應(yīng)、多形核白細(xì)胞、淋巴和異物巨細(xì)胞浸潤(rùn)。在病毒性上呼吸道感染后，頸部前部腫塊、吞咽困難和甲狀腺疼痛輻射到耳朵和顳區(qū)，病程約3個(gè)月。早期可能有甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺功能沒有下降，骨密度增加，促甲狀腺素?cái)z取的131碘量明顯減少，但T4T3增加(分離現(xiàn)象)。激素潑尼松和甲狀腺素是有效的。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎自身免疫性疾病。大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)纖維化。中年女性，無痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱而堅(jiān)硬，表面光滑，甲狀腺功能減退，在較大病例中可

17、能有壓迫癥狀?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w、抗甲狀腺微粒體抗體和抗甲狀腺細(xì)胞表面抗體可在骨髓移植和甲狀腺的131碘血清中檢測(cè)到。穿刺活檢。長(zhǎng)期甲狀腺干燥制劑的治療。潑尼松可以一起使用。如果氣管受壓，可以進(jìn)行甲狀腺峽部切除術(shù)。橋本甲狀腺炎(高倍鏡下)、橋本甲狀腺炎、甲狀腺萎縮(大體)、抗甲狀腺球蛋白抗體(免疫熒光)、抗微粒體抗體(免疫熒光)，6。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素來維持鈣和磷的平衡。它由單個(gè)甲狀旁腺腺瘤引起(90)，較少由多個(gè)腺瘤或甲狀旁腺增生引起，較少由腺癌引起。下肢骨痛，關(guān)節(jié)壓痛，易發(fā)生病理性骨折。x光脫鈣顯示骨變薄。尿中鈣和磷的增加容易形成尿石癥或腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的鈣鹽沉積。高鈣血癥綜合征。血鈣12毫克，血磷23毫克，血堿性磷酸酶；尿鈣每24小時(shí)24毫克。需要手術(shù)。在第二節(jié)中，頸部腫塊、頸部炎癥、腫瘤和畸形均可表現(xiàn)為頸部腫塊。頸部腫塊的鑒別診斷具有重要意義。常見的頸部腫塊、頸部淋巴結(jié)