1、新生兒寒冷損傷綜合征,概述： 新生兒寒冷損傷綜合征，亦稱新生兒硬腫癥。是由于寒冷和（或）感染等多種疾病所致，主要表現(xiàn)為低體溫和皮膚硬腫，早產(chǎn)兒多見。重者可發(fā)生肺出血，多器官功能損害而死亡，是新生兒危重癥之一。,寒冷、機體散熱大于產(chǎn)熱、缺氧和酸中毒 皮下脂肪發(fā)生凝固 皮膚發(fā)硬 皮膚血管痙攣收縮，血流緩慢淤滯-皮膚暗紅,發(fā)病機制,組織缺氧,微循環(huán)障礙-毛細(xì)血管通透性增高水腫、發(fā)亮 血容量減少 DIC - + - 休克多器官受損,病因與發(fā)病機制,（一） 基礎(chǔ)疾?。?早產(chǎn)、感染、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)出血等疾病易發(fā)生體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫和皮膚硬腫。 （二） 寒冷和保暖不足 （三）多器官損

2、害,（二） 寒冷和保暖不足,1.體溫調(diào)節(jié)中樞功能不成熟，環(huán)境溫度低時，增加產(chǎn)熱和減少散熱調(diào)節(jié)功能差； 2.體表面積大，皮下脂肪少，皮膚薄，易散熱，寒冷時散熱增加而導(dǎo)致低體溫； 3.能量儲備少，對失熱的耐受能力差； 4.棕色脂肪少，缺乏寒戰(zhàn)反應(yīng)，產(chǎn)熱少； 5.飽和脂肪酸含量多，熔點高，低溫時易凝固，出現(xiàn)皮膚硬腫。,病因與發(fā)病機制,（三）多器官損害,寒冷 低體溫皮膚硬腫血液循環(huán)瘀滯缺氧和代謝性酸中毒皮膚毛細(xì)血管通透性增強水腫。 如低體溫持續(xù)存在，缺氧和酸中毒進一步加重心、肺、腎等多器官功能損害。,病因與發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),主要發(fā)生在寒冷季節(jié)，表現(xiàn)為低體溫皮膚硬腫，和多系統(tǒng)功能損害。早產(chǎn)兒多見。 1

3、.一般表現(xiàn) ：患兒出現(xiàn)反應(yīng)低下，吸吮能 力差或拒乳、哭聲低弱或不哭，活動減少心率減慢，可出現(xiàn)呼吸暫停等。 2.低體溫 ：體溫35，輕度為3035，重度30。產(chǎn)熱良好（腋溫肛溫者占91.7%），產(chǎn)熱衰竭（腋溫肛溫者占9.3%），可出現(xiàn)四肢甚至全身冰冷。,臨床表現(xiàn),3.皮膚硬腫 :按之有橡皮樣感覺，呈暗紅色或青紫色，水腫者有指壓凹陷。 部位：全身皮下脂肪積聚部位 特點：表現(xiàn)為硬、亮、冷、腫、色暗紅，壓之輕度凹陷 硬腫發(fā)生順序為：小腿大腿外側(cè)整個下肢臀部面頰上肢全身，硬腫對稱發(fā)生。 硬腫面積:按頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%計算。,臨床表現(xiàn),4

4、.多器官功能損害 : 嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、心衰、DIC、急性腎功能衰竭和肺出血等多器官功能衰竭 。常合并肺炎，敗血癥。 5.病情分度：,新生兒寒冷損傷綜合征的病情分度,第九節(jié)新生兒寒冷損傷綜合征,輔助檢查,血常規(guī)、血氣分析、血糖、電解質(zhì)、腎功等 凝血酶原時間、凝血時間、纖微蛋白原檢測、血小板檢測等 心電圖、胸部X線攝片,診斷,根據(jù)寒冷或早產(chǎn)、感染、窒息等病史，低體溫、皮膚硬腫等表現(xiàn)，可作出診斷。,診斷鑒別診斷, 診斷依據(jù)：0分為輕度；1-3分中度， 4分以上重度 新生兒硬腫癥診斷分度評分標(biāo)準(zhǔn) 評分 肛溫 腋-肛溫差 硬腫范圍 器官功 （） （%） 能改變 0 35 正值 20 無明顯改變 1 3

5、5 0或正值 2050 明顯功能低下 4 30 負(fù)值 50 DIC、休克、 肺出血、心衰 腎功能衰竭,鑒別診斷,新生兒水腫 1、局限性水腫：常發(fā)生于女嬰會陰部，數(shù)天內(nèi)治愈。 2、早產(chǎn)兒水腫：常見于下肢凹陷性水腫，有時延及手背、眼瞼或頭皮，大多可自行消退。 3、新生兒Rh溶血病或先天性腎?。核[較嚴(yán)重，有其各自的臨床特點。,鑒別診斷,新生兒皮下壞疽 多見于寒冷季節(jié)，有難產(chǎn)或產(chǎn)鉗分娩史，常發(fā)生于身體受壓或受損部位。表現(xiàn)為局部皮膚變硬、略腫、發(fā)紅、邊界不清，并迅速蔓延。病變中央初期較硬，以后軟化。先呈暗紅色，以后變?yōu)楹谏?。重癥可有出血和潰瘍形成，亦可融合成大片壞疽。,治 療,1、復(fù)溫： 輕-中度 力

6、爭在612小時內(nèi)恢復(fù)正常體溫 重度 于1224小時內(nèi)恢復(fù)正常體溫 （1） 肛溫30，復(fù)溫方法為： 足月兒一般用溫暖的襁褓包裹，置于2526室溫環(huán)境中，可用熱水袋保暖。 早產(chǎn)兒，更換好溫暖的衣服后將患兒置于30的暖箱中，每小時監(jiān)測肛溫1次，根據(jù)患兒體溫恢復(fù)情況調(diào)節(jié)暖箱溫度在3034之間。一般在612h內(nèi)恢復(fù)正常體溫。,治 療,（2）肛溫30時，復(fù)溫方法： 將患兒置于比肛溫高12的暖箱中開始復(fù)溫，以后每1小時監(jiān)測肛溫、腋溫1次，同時提高箱溫0.51，箱溫34，在1224h內(nèi)恢復(fù)正常體溫。然后根據(jù)體溫調(diào)節(jié)暖箱溫度。,治 療,（3）也可采用母親將患兒抱在懷中、熱水袋、火炕、電熱毯等方式。注意防止?fàn)C傷。

7、 （4）復(fù)溫過程中隨時觀察患兒生命體征和尿量，注意暖箱的溫度和濕度，監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及腎功能等。,治 療,2、補充熱量和液體 補充熱卡（經(jīng)口、部分或全部靜脈營養(yǎng)），保持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡，熱量開始每日50Kcal/kg，體溫回升后每日100120Kcal/kg，輸液總量1ml/kcal給予，體溫低時葡萄糖速度宜慢68mg/kg.min，心腎功能損害者控制輸液速度。 3、糾正器官功能紊亂： 抗休克治療，改善微循環(huán)障礙，抗凝/止血治療，糾正心衰和肺出血等 4、控制感染 根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗生素,預(yù) 防,1.做好圍產(chǎn)期保健，防早產(chǎn)，低體重兒， 防窒息、產(chǎn)傷等 2.保暖、早開奶，保證熱量供給

8、 3.積極治療誘發(fā)冷傷的基礎(chǔ)疾病。,1. 生后8天女嬰,來自山區(qū),因一天來拒奶,全身冰冷入院。體檢:體溫不升,反應(yīng)差皮膚呈暗紅色,約10%皮膚如硬橡皮樣。心音低鈍。雙肺呼吸音粗。腹尚軟,臍帶已脫落,該患兒皮膚硬腫最早可以出現(xiàn)在: A.會陰部 B.臀部 C.雙肩胛區(qū) D.小腿外側(cè) E.面頰,2. 男性5天早產(chǎn)兒,因不吃奶、哭聲弱、周身涼2天入院。體檢:體溫不升,呼吸不規(guī)則,面色發(fā)紺,皮膚冷并呈紫紅色,雙下肢、臀部、下腹部及面頰部皮膚發(fā)硬,壓之微凹陷,雙肺可聞及少量濕羅音,最可能的診斷是: A.新生兒水腫并肺炎 B.新生兒硬腫癥并肺炎 C.新生兒敗血癥 D.新生兒皮下壞疽 E.新生兒肺透明膜病,3

9、. 男性早產(chǎn)兒,出生4天,因哭聲低微,不吃奶2天,紫紺,呼吸不好2小時于93年1月20日入院。查體:體溫不升,呼吸不規(guī)則,紫紺,哭聲低微,口鼻中少許血性泡沫,全身冷,皮膚呈紫紅色,雙下肢,臀部,會陰,下腹部,面頰皮膚發(fā)硬,壓之微凹陷,雙肺有中細(xì)濕羅音,首先考慮診斷為 A.新生兒水腫并肺炎 B.新生兒皮下壞疽,敗血癥 C.新生兒硬腫癥并肺炎 D.新生兒硬腫癥并發(fā)肺出血 E.新生兒硬腫癥并發(fā)敗血癥,4. 出生5天新生兒,2天來拒奶,不哭、少動。體檢:皮溫低(重度低體溫),面頰、四肢皮膚暗紅色,僵硬。為使患兒復(fù)溫,最適宜的方法是: A.立即放入37-38的暖箱中 B.放入37-38的溫水中行溫水浴

10、C.放入30-32溫箱中復(fù)溫 D.立即放入比其體溫高1-2的暖箱中,每小時提高0.5-1 E.在一般病室中,自然復(fù)溫,新生兒敗血癥,新生兒敗血癥是指病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖并產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應(yīng)。發(fā)病率占活產(chǎn)嬰的0.1%0.8%，死亡率較高。尤其是早產(chǎn)兒。 (廣義) 病原體：細(xì)菌、霉菌、病毒、原蟲 (狹義)細(xì)菌,病因與發(fā)病機制,1.易感因素 2.病原菌 3.感染途徑,易感因素,非特異性免疫功能 屏障功能差 皮膚、臍 淋巴結(jié)發(fā)育不全 C3C5調(diào)理素等含量低，補體少 中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲備均少 細(xì)胞因子能力低下,特異性免疫功能 IgG 含量低，易感染， IgM、IgA不

11、能通過胎盤，易感染G桿菌；且病變局限能力差，感染易擴散而致敗血癥； T細(xì)胞處于初始狀態(tài)，對特異性抗原反應(yīng)差。,病原菌,國內(nèi)：葡萄球菌（金葡），大腸埃希菌 國外：GBS；李斯特菌 條件致病菌：表皮葡萄球菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌,近幾年空腸彎曲菌、幽門螺桿菌等已成為新的致病菌。一些機會致病菌感染也有增多。,感染途徑：,產(chǎn)前（宮內(nèi)）感染：孕母有感染時，（如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎等），胎盤血行感染；胎膜早破，羊水混濁 產(chǎn)時感染：產(chǎn)道上行感染，胎兒通過產(chǎn)道時被細(xì)菌感染，助產(chǎn)過程消毒不嚴(yán)，胎膜早破，產(chǎn)程延長、急產(chǎn)等 產(chǎn)后感染：臍部、皮膚粘膜、呼吸道、消化道；醫(yī)源性增多，通過器械、手感染。,屏

12、障功能差皮膚破損,臍殘端未完全閉合,血腦屏障功能不全,臨床表現(xiàn),早發(fā)型： 生后7天內(nèi)發(fā)病；產(chǎn)前產(chǎn)時感染多見，以大腸桿菌等G為主；圍產(chǎn)期感染常呈爆發(fā)性多器官受累，病死率高。 晚發(fā)型： 生后7天后發(fā)?。划a(chǎn)后感染多見，以葡萄球菌、機會致病菌為主；常有臍炎、皮膚、粘膜、呼吸道、肺炎、消化道或腦膜炎等局灶性感染。,臨床表現(xiàn),1. 早期癥狀無特征性， 少吃、少哭、少動等癥狀。病情進展表現(xiàn)為不吃、不哭、不動，體溫不升或發(fā)熱，體重不增、精神不好、萎靡嗜睡、面色不好，蒼白或灰暗。,.,37,臨床表現(xiàn),出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑新生兒敗血癥： 黃疸 可能是唯一表現(xiàn)，持續(xù)不退或退而復(fù)現(xiàn) 肝脾腫大；出現(xiàn)晚，輕至中度大 出

13、血傾向；淤點淤斑，溶血或出血，甚至DIC 休克；面色蒼白，皮膚花紋，四肢冰涼，尿少或無尿，毛細(xì)血管充盈時間延長，血壓(3000g者45mmHg） 其他；呼衰、中毒性腸麻痹、膿尿等,并發(fā)癥,易并發(fā)化膿性腦膜炎,肺炎，化膿性關(guān)節(jié)炎、化膿性骨髓炎、壞死性小腸炎等 化膿性腦膜炎:表現(xiàn)不典型，缺乏腦膜刺激征。當(dāng)出現(xiàn)意識障礙、眼部異常、肌張力改變、原始反射減弱，可疑顱內(nèi)壓增高、驚厥；早產(chǎn)兒出現(xiàn)反應(yīng)差、陣發(fā)性青紫、呼吸暫停等早作腦脊液檢查,實驗室檢查 細(xì)菌學(xué)檢查 （一）細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)仍然是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其他體液培養(yǎng)（尿培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)） （二）檢測細(xì)菌抗原及DNA檢測:用以知抗體測未知抗原；采用16S

14、rRNA基因的PCR分型,DNA探針等分子生物技術(shù)，協(xié)助早期診斷,實驗室檢查,（四） 其它檢查（非特異性檢查） 1.外周血WBC5.0109/L ，或者是3天者WBC25109/L，3天者 WBC20109/L，中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞所占比例0.16，粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?， 2.急相蛋白 如C反應(yīng)蛋白15ug/ml,68小時后即可升高。 3.血清降鈣素原（PCT）升高，2.0ug/L為臨界值，出現(xiàn)早于CRP 4.血小板計數(shù)100109/L 有診斷價值。 5.血沉 15mm/小時末,診斷,缺乏特異性，早期診斷有困難。 （一） 致感染病史（產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后） （二） 感染中毒表現(xiàn) 1.一般表

15、現(xiàn) 2.較特殊表現(xiàn) （三）實驗室檢查 血培養(yǎng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，非特異性檢查2條,治療,1、抗菌治療： 原則：早期、足量、靜脈、聯(lián)合用藥，足療程，最好選用殺菌劑，療程至少10-14天。 （1）臨床診斷敗血癥，在使用抗生素前收集各種標(biāo)本，不需等待細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，即應(yīng)及時使用抗生素。注意藥物的毒副作用。 （2）根據(jù)病原菌可能來源初步判斷病原菌種，病原菌未明確前可選擇既針對G+菌又針對G-菌的抗生素，可先用兩種抗生素，掌握不同地區(qū)、不同時期有不同優(yōu)勢致病菌及耐藥譜，經(jīng)驗性地選用抗生素。,抗菌治療,（3）一旦有藥敏結(jié)果，應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整，盡量選用一種針對性強的抗生素；選用敏感、殺菌、易透過血腦屏障的抗生素。如臨

16、床療效好，雖藥敏結(jié)果不敏感，亦可暫不換藥。 （4）一般采用靜脈注射，要注意藥物的毒副作用。,抗菌治療,2、療程： 血培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗菌素治療后病情好轉(zhuǎn)時應(yīng)繼續(xù)治療5-7天 血培養(yǎng)陽性，療程至少1014天。G感染用23周。 有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周。,抗生素的選擇,針對G+菌的抗生素 青霉素與青霉素類 青霉素耐藥： 苯唑西林、氯唑西林 第一二代頭孢菌素 萬古霉素（用于 耐甲氧西林葡萄球菌）,針對G-菌的抗生素 第三代頭孢菌素 哌拉西林 氨芐西林 氨曲南,針對厭氧菌的抗生素： 甲硝唑,抗生素的選擇,其他廣譜抗生素 亞胺培南+西司他?。?對內(nèi)酰胺耐藥的細(xì)菌有較強的抗菌活性， 常作為第二三線抗生素，不易通過

17、血腦屏障， 且有引起驚厥的副作用?，F(xiàn)多用美洛培南。 頭孢吡肟：第四代頭孢，對G+菌、G-菌均 敏感對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。,治療,2、支持治療 維持體溫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 保證營養(yǎng)和熱量供給 3、清除局部感染灶 4、處理并發(fā)癥 補液擴容抗休克，可輸新鮮血漿10ml/kg或白蛋白1g/kg，糾正酸中毒、低氧血癥，對腦水腫、呼吸、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥處理,治療,4、免疫療法,IVIG 換血治療 成分輸血,1.日齡10天新生兒,近4 天拒奶,低熱,哭聲弱,今抽搐2次,查體反應(yīng)差, 皮膚鞏膜明顯黃染。心肺音純, 肝肋下3cm , 前囟飽滿 , 臍部少許分泌物,WBC1.8103/mm3,S 80%, L 20%,血鈣9mg%,可能為 A.新生兒顱內(nèi)出血 B.新生兒低血糖癥 C.新生兒低血鈣癥 D.新生兒臍炎 E.新生兒敗血癥,化膿性腦膜炎,2.21天男孩,不規(guī)則發(fā)熱10天。皮膚黃染,有少許小膿皰,肝脾腫大。白細(xì)胞18.0109/L N