1、 入院記錄眼科住院病歷(第1次) 過敏史：姓名：性別：年齡：籍貫：職業(yè)：婚配：民族：入院日期：現(xiàn)在住址：郵編：病史采集日期：聯(lián)系人姓名： 與患者關(guān)系：病史敘述者：聯(lián)系人住址： 聯(lián)系電話：可靠程度：主訴： 雙眼漸進(jìn)性無痛性視物模糊2年。 現(xiàn)病史：既往史：個人史：婚育史：月經(jīng)史：家族史： 體格檢查T P R BP 發(fā)育正常， 營養(yǎng)中等，神志清，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜未見黃染、紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼詳見?？茩z查。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻外形正常，鼻腔通暢，無異常分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無紫紺，伸舌居中，口腔黏膜無充血及

2、潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心率82次/分，未聞及雜音。腹部平坦，腹壁靜脈無充盈，無蠕動波，腹肌柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分，肛門及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理彎曲，神經(jīng)系統(tǒng)生理性反射存在，病理性反射未引出。 實驗室及輔助儀器檢查暫缺。 ?？茩z查眼別右眼左眼視力視力：矯正視力：視力：矯正視力：眼瞼眼瞼皮膚無紅腫及壓痛，無內(nèi)、外翻，無倒睫眼瞼皮膚無紅腫及壓痛，無內(nèi)、外翻，無倒睫。淚器淚腺無紅腫、壓痛，淚點位正，淚囊區(qū)皮膚

3、無紅腫、壓痛，無膿性分泌物溢出，沖洗通暢。淚腺無紅腫、壓痛，淚點位正，淚囊區(qū)皮膚無紅腫、壓痛，無膿性分泌物溢出，沖洗通暢。結(jié)膜結(jié)膜無充血、水腫及增生，無乳頭、濾泡及瘢痕，結(jié)膜囊未見分泌物。結(jié)膜無充血、水腫及增生，無乳頭、濾泡及瘢痕，結(jié)膜囊未見分泌物。鞏膜無黃染、充血、結(jié)節(jié)、隆起及壓痛。無黃染、充血、結(jié)節(jié)、隆起及壓痛。角膜直徑約11.0mm，透明，無混濁、浸潤、潰瘍。fl（-），kp（-）直徑約11.0mm，透明，無混濁、浸潤、潰瘍。fl（-），kp（-）前房深度正常，無積血、積膿及異物，閃輝（-）深度正常，無積血、積膿及異物，閃輝（-）虹膜虹膜棕色，紋理清，無粘連、萎縮及新生血管。虹膜棕色，紋理清，無粘連、萎縮及新生血管。瞳孔瞳孔圓，直徑約3mm，居中，直接對光反射靈敏瞳孔圓，直徑約3mm，居中，直接對光反射靈敏晶狀體透明，無混濁及脫位。透明，無混濁及脫位。玻璃體透明，無混濁、積血。透明，無混濁、積血。眼眶眼眶對稱，無眶緣缺損、壓痛、腫塊、球后膿腫、血腫，無眶壁骨折。眼眶對稱，無眶緣缺損、壓痛、腫塊、球后膿腫、血腫，無眶壁骨折。眼球飽滿，無突出、內(nèi)陷、萎縮，無內(nèi)斜、外斜、上下斜，運動自如。飽滿，無突出、內(nèi)陷、萎縮，無內(nèi)斜、外斜、上下斜，運動自如。眼壓 mmHg mmHg眼底眼底視盤邊界清，色淡紅，C/D約0.3，黃斑中心凹反光可見，視網(wǎng)膜及血管未見明顯異常。眼底視盤邊