1、.,1,泌尿系感染的診治,.,2,病 例,患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨上不適感一周。 患者乙，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱一天。 問題： 這兩個患者癥狀有哪些相同點哪些不同點？ 她們患了何種疾??？,.,3,經(jīng)過檢查她們都被診斷為尿路感染。 可是她們?yōu)槭裁窗Y狀又不同，她們的病情是不是有什么區(qū)別呢？,.,4,泌尿系感染,.,5,流行病學(xué),女性尿路感染發(fā)生率比男性高10倍。大多數(shù)婦女在其一生中會發(fā)生2次或多次泌尿系感染。 尿感女性發(fā)病率: 未婚女性發(fā)病率占2% 已婚女性發(fā)病率占5% 孕婦發(fā)病率占7% 老年女性發(fā)病率占10% 為什么女性尿路感染發(fā)生率比男性高呢?,.

2、,6,泌尿系感染,定義：由病原微生物直接引起的尿路急、慢性炎癥。 單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。(泌尿指南) 分類：上尿路感染（腎盂腎炎） 下尿路感染（膀胱炎） 臨床特點：尿路刺激征（尿急、尿頻、尿痛） 血尿、膿尿,概 述,.,7,泌尿系解剖,.,8,致病菌,1、G桿菌最多見，大腸桿菌約占80，其次是變形桿菌，產(chǎn)氣桿菌，克雷白桿菌，產(chǎn)堿桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌和葡萄球菌。 2、綠膿桿菌尿路器械檢查后。 3、變形桿菌、克雷白桿菌尿路結(jié)石患者。 4、凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色

3、和白色葡萄球菌）性生活活躍婦女。 5、厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染 致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染。,.,9,尿 路 感 染,感染途徑： 上行感染(最常見)主要為腸道、生殖道寄生菌，尤其是大腸桿菌 血行感染金葡敗血癥，變形桿菌，綠膿桿菌，糞鏈球菌。 淋巴感染 直接感染,發(fā)病機理,.,10,為什么有些人容易感染有些人不易感染?,.,11,機體防御能力,排尿可帶走大部分細(xì)菌 膀胱粘膜具有殺菌能力（分泌有機酸，IgA，吞噬） 尿PH低：高濃度尿素，有機酸， 過分低張及高張。 男性前列腺液有抗G桿菌的作用,.,12,易感因素,1、女性 2、尿流不暢或尿液反流 3、尿路器械檢查 4、

4、機體抵抗力下降 5、尿道口周圍器官炎癥 6、細(xì)菌致病力,.,13,1、女性: 本病好發(fā)于女性，女：男約10：1，尤以婚育齡婦女，女幼嬰和老年婦女多見。 婚育齡婦女：1.孕婦增大子宮壓迫輸尿管第二狹窄處。 2.性生活不衛(wèi)生。 女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。 老年婦女：1.尿道肌組織松弛，管道開放。 2.逼尿肌無力，尿液殘留。 3.尿路粘膜退形性變。,.,14,2、尿流不暢或尿液反流：,.,15,3、尿路器械檢查,.,16,4、機體抵抗力下降,.,17,5.尿道口周圍炎癥 尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、前列腺炎等,.,18,6.細(xì)菌致病力 細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力,.,19

5、,臨 床 表 現(xiàn),.,20,泌尿系感染,膀胱炎占60% 1.尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛) 2.恥骨弓上不適感壓痛 3.全身癥狀輕 4.膿尿(白細(xì)胞尿) 5.血尿( 30%，偶有肉眼血尿),臨床表現(xiàn),.,21,泌尿系感染,急性腎盂腎炎 1.全身癥狀突出(起病急，畏寒，發(fā)熱，頭痛，惡心，乏力，食欲減退，嘔吐，白細(xì)胞升高) 2.典型的尿路刺激征，膀胱區(qū)疼痛 3.腰痛，腎區(qū)叩擊痛（上輸尿管點，肋脊角） 有壓痛 4.膿尿，血尿，管型尿 5.腎功能下降,臨床表現(xiàn),.,22,泌尿系感染,無癥狀性細(xì)菌感染 常見于老年人、妊娠婦女,臨床表現(xiàn),.,23,泌尿系感染,1、腎乳頭壞死（Renal papillary

6、 necrosis）: 高熱 劇烈腰痛 血尿 可發(fā)生腎絞痛 IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征” 2、腎周圍膿腫 腎盂腎炎癥狀加劇 出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰疼痛加劇,并發(fā)癥,.,24,回到開頭的病例 通過剛才的學(xué)習(xí)，你對兩個病人的病情有何種推測？ 通過哪些檢查可以進(jìn)一步證實你的推測？,.,25,泌尿系感染,尿常規(guī) 尿的細(xì)菌學(xué)檢查 影象學(xué)檢查 B超 X線靜脈腎盂造影（IVP） 其他:急性腎盂腎炎血白細(xì)胞，N核左移。ESR。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù)。,實驗室和其他檢查,.,26,尿常規(guī) 1.新鮮清潔尿 2.尿液渾濁（膿尿、血尿） 3.尿沉渣：白細(xì)胞5個/HP或8106 /L 白細(xì)胞管型、膿

7、細(xì)胞管型,泌尿系感染,實驗室和其他檢查,.,27,實驗室檢查,尿的細(xì)菌學(xué)檢查 1.中段尿培養(yǎng) 105 /mL（真性菌尿） 尿細(xì)菌量 104 -105 /mL（可疑污染） 103 /mL（正常） 另：103 -104 /mL（球菌在尿中繁殖較慢） 注意事項： 使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標(biāo)本。 清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小時）。 尿標(biāo)本要保持清潔。 中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實驗。（中段尿本取到1小時內(nèi)培養(yǎng)） 2.膀胱穿刺 查到細(xì)菌即為尿路感染 3.尿涂片鏡檢 1個/油鏡即為尿路感染 4.亞硝酸鹽實驗 （細(xì)菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽）,.,28,B 超 目的：找誘因 X線靜脈腎盂造影（IV

8、P） 急性尿路感染不宜作IVP。 兩側(cè)腎臟大小不一，腎盂、腎盞變形，腎積水。,實驗室和其他檢查,.,29,以真性細(xì)菌尿為準(zhǔn)繩 真性細(xì)菌尿定義（排除假陽性的前提下）： 膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長； 清潔中段尿定量培養(yǎng)105 /ml 女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)102 /ml可擬診,泌尿系感染診斷,.,30,泌尿感染定位診斷,.,31,回到開頭的病例 通過哪些檢查可以進(jìn)一步證實你的推測？ 主要：尿常規(guī) 尿的細(xì)菌學(xué)檢查 通過 病史+體檢+檢查+診斷醫(yī)生最后診斷： 甲：為急性膀胱炎 乙：為急性腎盂腎炎 下一步如何進(jìn)行治療，兩者的治療是否相同？,.,32,治 療 要 點,.,33,可用于治療尿路

9、感染的抗生素有:青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等 膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可 腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且用殺菌藥,尿感治療,.,34,單純泌尿系感染治療,1絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療 (l)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。 (2)對癥治療。 2絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指

10、導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。,.,35,3非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療 對僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。如果用藥后48-72小時仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物治療。 治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗改藥，再治療6周。 對發(fā)熱超過38.5、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒 癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程。,.,36,藥物選擇： 第3代喹諾酮類如左氧氟沙

11、星等； 半合成廣譜青考霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效； 第三代頭孢菌素類，如頭孢他啶、頭孢哌酮 等對銅綠假單胞菌有較好的療效； 對社區(qū)高氟喹諾酮i時藥和ESBs陽性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用8一內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖苷類或碳青霹烯 類藥物治療； 氨基糖苷類抗菡藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。,.,37,4.無癥狀菌尿(ASB)的治療 推薦篩查和治療孕婦或準(zhǔn)備接受可能導(dǎo)致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管或輸尿管導(dǎo)管、脊髓損傷等患者的ASB進(jìn)行治療。,.,38,5復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療 再感染：可考慮用低劑量長療

12、程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP（復(fù)方新諾明）半片或一片、TMP(甲氧芐胺嘧啶) 50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長期使用以上藥物時應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服 一次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少復(fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法l2年或更長。 復(fù)發(fā)：應(yīng)根 據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。,.,39,6男性急性單純性泌尿道感染 通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，

13、其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險因素。,.,40,急性膀胱炎,尿路刺激征 婦女（非復(fù)雜尿感） 男性、孕婦（復(fù)雜尿感） 3天療法，1周后復(fù)查 不宜3天療法 無癥狀 有癥狀 菌尿 菌尿+ WBC+菌尿+ WBC菌尿 WBC+菌尿 急性膀胱炎 腎盂腎炎 癥狀腎盂腎炎 1月后復(fù)查 2周療法 2周療法,非感染性尿道綜合征,感染性尿道綜合征,.,41,腎盂腎炎,輕型急性腎盂腎炎 2周療法 首選喹諾酮， 復(fù)方新諾明(SMZCO) 較嚴(yán)重的急性腎盂腎炎 2周療法 慶大霉素、妥布霉素、 3代頭孢、宜im或iv用藥 重

14、癥急性腎盂腎炎 2周療法 聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻 治愈標(biāo)準(zhǔn)：停藥后1W、2W、6W三次清潔中段尿培養(yǎng)（-）,.,42,再發(fā)性尿路感染,再發(fā)（復(fù)發(fā)+重新感染） 3天療法，1周后復(fù)查 無癥狀、WBC 、菌尿 有癥狀、WBC+、菌尿+ 重新感染 腎盂腎炎復(fù)發(fā) 發(fā)作3次 長療程低劑量抑菌療法 6W療法,.,43,妊娠期尿路感染 1、積極治療。 2、選用毒性較小的藥物： 阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素等 急性膀胱炎 1周療法 急性腎盂腎炎 2周療法 反復(fù)尿路感染 長療程低劑量抑菌療法,.,44,男性尿路感染 50歲 2周療法

15、 50歲 1218周 常再發(fā) 長程低劑量抑菌療法 無癥狀性細(xì)菌感染 需治療：妊娠婦女 學(xué)齡前兒童,.,45,留置導(dǎo)尿管的尿路感染 醫(yī)院獲得性感染最常見原因 有癥狀，立即強有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時考慮改變引流方式 無癥狀細(xì)菌尿，暫不治療，拔管后治療,.,46,回到開頭的病例,患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨上不適感一周。 患者乙，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高 熱1天。 問題： 甲和乙的主要護(hù)理問題有哪些？,.,47,患者乙的護(hù)理問題,1.體溫過高：與急性腎盂腎炎有關(guān)。 2.排尿障礙:尿頻、尿急、尿痛 與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。 3.知識缺乏：缺乏預(yù)防尿路感染的知識。,.,48,護(hù)理措施,1.飲食護(hù)理 大量飲水,及時排尿； 2.充足睡眠，良好休息； 3.病情觀察：體溫、尿液，有無腰痛； 4.物理降溫； 5.藥物護(hù)理：服用復(fù)方磺胺甲噁唑片要多喝水 并同時服用碳酸氫鈉 檢測療效 尿培養(yǎng),.,49,小 結(jié),.,50,急性非感染性尿感 90%可治愈 急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā) 演變?yōu)槁阅I盂腎炎,預(yù)后,.,51,護(hù)理措施,1.排尿障礙: