1、四步法診斷低鈉血癥(下)診斷低鈉血癥的四步法；1.第一步是觀察血漿滲透壓：正常的血漿滲透壓可見(jiàn)于假性低鈉血癥、常見(jiàn)疾病如多發(fā)性骨髓瘤引起的高球蛋白血癥、嚴(yán)重的高甘油三酯血癥等。血液升高表明有高滲物質(zhì)，如高血糖。減少是最常見(jiàn)的變化，一旦確認(rèn)，就應(yīng)該采取下一步。2.第二步是評(píng)估容量：這非常關(guān)鍵。體檢期間，測(cè)量血壓，觀察皮膚彈性和外周水腫，并檢測(cè)HCT和尿素氮/肌酐水平。有些病人很難判斷，這可以結(jié)合病史和動(dòng)態(tài)觀察，或者進(jìn)一步檢查中心靜脈壓。3.第三步：看尿鈉水平：結(jié)合容量判斷，詳見(jiàn)上圖。應(yīng)注意，在kidney等中，截止值設(shè)置為30摩爾/升。與其他文獻(xiàn)略有出入。4.第四步是觀察尿滲透壓(補(bǔ)充):以10

2、0 mosm/kg H2O為界，在原發(fā)性多飲癥、鹽攝入不足、酒精中毒等中可以看到尿滲透壓的下降。并且在SIADH、急性腎前衰竭、腦鹽消耗綜合征、肝硬化和其他主要疾病中有所增加。示例4一名56歲的女性患者因發(fā)熱和咳嗽住院5天，并冷漠半小時(shí)。體格檢查：BP146/78mmHg，T38.7，雙肺呼吸音增強(qiáng)，左下肺可聽(tīng)到濕羅音。兩個(gè)下肢都沒(méi)有水腫。血清鈉為128毫克/升，隨機(jī)血糖為26.8毫克/升.血漿滲透壓為310毫摩爾/千克水。肺部電腦斷層顯示左下肺發(fā)炎。分析思維：血漿滲透壓 295毫克/千克水的患者有高滲性低鈉血癥。結(jié)合病史和血糖水平，可以判斷高血糖引起的低鈉血癥。摘要：1.血糖每增加5.6毫摩

3、爾/升，血鈉就會(huì)減少約1.6毫摩爾/升；2.當(dāng)?shù)谝徊椒治鼋Y(jié)果為非低滲性低鈉血癥時(shí)，可以省略接下來(lái)的三個(gè)步驟；3.除血糖升高外，使用造影劑和甘露醇可誘發(fā)高滲性低鈉血癥。示例5患者，男，62歲，因“疲勞，連續(xù)10天排尿”而入院。10天前服用抗生素后，患者感覺(jué)虛弱，尿量逐漸減少到每天不到400毫升。既往病史：慢性乙型肝炎，乙肝后肝硬化5年，無(wú)其他慢性病史。體格檢查：BP148/88mmHg，慢性疾病，面部和四肢輕度水腫，腹脹，活動(dòng)濁音陽(yáng)性。血液檢測(cè)：鈉：127.3摩爾/升，HCT:0.32，肌酐：265.1摩爾/升，尿素氮：7.3摩爾/升，血漿滲透壓：274摩爾/千克。H2O，尿：尿鈉：8毫克/升，

4、尿滲透壓：380毫克/千克水。甲狀腺功能和血皮質(zhì)醇正常。分析思維：1.第一步(血漿滲透壓):血漿滲透壓 100毫摩爾/千克水，消除精神煩渴引起的低鈉血癥?；颊叱霈F(xiàn)高容量低滲的低鈉血癥，尿鈉減少，但尿滲透壓升高。結(jié)合既往乙肝后肝硬化、外周水鈉潴留、腹水綜合征和急性腎功能衰竭病史，診斷為“肝腎綜合征”。在這種情況下，應(yīng)考慮由服藥引起的急性腎小管壞死。不同點(diǎn)是尿鈉可超過(guò)20摩爾/升，而尿滲透壓下降。摘要：1.高容量低滲低鈉血癥也很常見(jiàn)，可由腎衰竭、充血性心力衰竭和肝腎綜合征引起。2.其實(shí)質(zhì)是血液在體積增大后被稀釋，這也稱為稀釋性低鈉血癥。示例6患者為58歲男性，上腹部疼痛和惡心持續(xù)2天。既往病史：血

5、脂異常6年。體格檢查：BP136/78mmHg，急性病，左上腹壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，周圍無(wú)水腫。血液淀粉第一步，血漿滲透壓正常，應(yīng)考慮假性低鈉血癥。結(jié)合病史和檢查結(jié)果，考慮嚴(yán)重高甘油三酯血癥。血?dú)夥治鲋锈c濃度與生化中血鈉濃度的不一致進(jìn)一步證實(shí)了假性低鈉血癥的存在。因?yàn)椴∪嘶加屑毙砸认傺?，第三空間有鈉流失的可能，但血?dú)夥治鼋Y(jié)果排除了這種可能性。摘要：1.假低鈉血癥可見(jiàn)于明顯的高脂血癥和高蛋白血癥。2.生物化學(xué)中鈉離子濃度的檢測(cè)方法是火焰光度法，當(dāng)血液中的固體物質(zhì)增多時(shí)，容易出現(xiàn)檢測(cè)誤差。但是，血?dú)庵械闹苯与娢环梢韵@種誤差，所以當(dāng)你懷疑是假性低鈉血癥時(shí)，一方面可以尋找可疑原因，另一方面，可以檢

6、測(cè)血?dú)庵械拟c離子來(lái)確定。示例7患者，女性，46歲。反復(fù)惡心嘔吐1個(gè)月，加重2天，并住進(jìn)急診科。每天嘔吐3 4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不噴藥，病程中感覺(jué)虛弱怕冷，并有低血糖。無(wú)高血壓等慢性病病史。體格檢查：BP132/78mmHg，皮膚彈性好，無(wú)粘膜干燥或水腫，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查陰性。驗(yàn)血：鈉125.4毫摩爾/升，滲透壓266毫摩爾/千克H2O，BUN3.38毫摩爾/升，SCr 62.8摩爾/升，血糖5.8毫摩爾/升。尿檢：尿鈉45毫摩爾/升，尿滲透壓282毫摩爾/千克水。中心靜脈壓10厘米H2O。頭部CT無(wú)異常，胃鏡：慢性淺表性胃炎。血清皮質(zhì)醇：上午8時(shí)154.7毫摩爾/升，下午4時(shí)78.3毫摩爾

7、/升.TSH:0.33微升(參考范圍0.49-4.67微升)，F(xiàn)T3:1.22微克/毫升(參考范圍1.45-3.48微克/毫升)，F(xiàn)T4:0.58納克/分升(參考范圍0.71-1.85納克/分升)。分析思維：1.第一步(血漿滲透壓):血漿滲透壓 20毫摩爾/升，有腎鈉損失。4.第四步(尿液滲透壓):尿液滲透壓 100毫微克/千克H2O，排除了精神煩渴引起的低鈉血癥。該病例為等容低滲性低鈉血癥，伴有腎鈉丟失和尿滲透壓升高，因此應(yīng)考慮SIADH、糖皮質(zhì)激素缺乏和甲狀腺功能減退。甲狀腺功能表現(xiàn)為中樞性甲狀腺功能減退癥和血皮質(zhì)醇下降。性激素的進(jìn)一步檢查顯示卵泡刺激素水平和睪酮水平下降。頭部核磁共振顯示

8、蝶鞍增大，蝶鞍凹陷，垂體受壓。最終診斷：空泡性蝶鞍綜合征，垂體功能減退。摘要：1.垂體功能減退引起的低鈉血癥常見(jiàn)于空泡性蝶鞍綜合征、垂體腺瘤、席漢綜合征等。2.當(dāng)高度懷疑垂體瘤疾病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行核磁共振成像。3.此病例需與嘔吐引起的低鈉血癥相鑒別，嘔吐本身不能排除低鈉血癥的發(fā)生，但患者尿鈉 20 mmol/L表明血鈉減少主要與垂體功能障礙和糖皮質(zhì)激素缺乏有關(guān)(糖皮質(zhì)激素可抑制AVP，當(dāng)其缺乏時(shí)，可導(dǎo)致分泌增加)。示例8患者是一名28歲的男性，在一個(gè)月的體檢中發(fā)現(xiàn)低鈉血癥。經(jīng)過(guò)反復(fù)測(cè)量，血鈉在125毫摩爾/升至132毫摩爾/升之間波動(dòng)?？诜c補(bǔ)充劑后，血鈉可能再次上升，但仍會(huì)再次下降。沒(méi)有惡心、疲勞

9、和其他不適。既往病史：患者有3年抑郁癥病史，曾長(zhǎng)期服用多塞平片。體格檢查：BP122/74mmHg，四肢無(wú)水腫。驗(yàn)血：血鈉128摩爾/升，滲透壓276毫摩爾/千克。尿檢：尿鈉104摩爾/升，尿滲透壓372摩爾/千克水，腎功能、甲狀腺功能和皮質(zhì)醇正常。15分鐘內(nèi)飲用1000毫升水，4小時(shí)后排尿量約350毫升，同步尿滲透壓352毫升/千克。H2O，血液滲透壓272毫摩爾/千克水。頭部CT和胸部CT顯示無(wú)異常。分析思維：1.第一步(血漿滲透壓):血漿滲透壓 100毫微克/千克H2O，排除了精神煩渴引起的低鈉血癥?；颊咦畛跽J(rèn)為是等容低鈉血癥，伴有尿鈉和尿滲透壓升高。由于未測(cè)量中心靜脈壓，且血壓基線值未知，因此沒(méi)有HCT和BU/Scr等數(shù)據(jù)，因此等容基礎(chǔ)似乎不足。為了進(jìn)行區(qū)分，進(jìn)一步進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，結(jié)果顯示，4小時(shí)后引流率僅為35%，尿液滲透壓高于血液滲透壓，最終確診為SIADH。肺部和頭部的影像檢查排除了相關(guān)部位的疾病。因?yàn)榛颊哂?年的抑郁癥病史，長(zhǎng)期服用多塞平片，考慮用藥。停藥一周后，血鈉恢復(fù)正常，這進(jìn)一步證實(shí)了這一推斷。摘要：1.多塞平是一種三環(huán)類抗抑郁藥，可刺激AVP的釋放并引發(fā)SIADH；2.水負(fù)荷試驗(yàn)可用于區(qū)分低鈉血癥和高滲性尿。方法：在15分鐘內(nèi)飲用20毫升/公斤水后，4小時(shí)內(nèi)引流量大于80%，尿滲透壓小于血滲透壓，而SIADH患者