1、病歷書寫基本規(guī)范,病歷的概念,病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字,符號(hào),圖表,影像,切片等資料的總和，即記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果。我國(guó)古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病歷的雛形。,現(xiàn)代病歷分為二大類：,1.紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的形式 2.無紙病歷，即電子病歷,該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢(shì)和目標(biāo).,病歷的功能,病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)軌的全過程； 是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料； 是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)； 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，病歷還是舉證的法律書證，是判定責(zé)

2、任的重要證據(jù)之一； 病歷書寫的質(zhì)量是反映醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的基本途徑，是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。,病歷的功能擴(kuò)展,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),從病歷上可以看出書寫者的:,書寫的態(tài)度 文字修養(yǎng) 書面表達(dá)能力 醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平 臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 法律意識(shí) 對(duì)醫(yī)療規(guī)章制度的理解執(zhí)行,病歷書寫基本要求方面,1. 原則：客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 2. 病歷書寫中涉及到日期記錄格式，時(shí)間書寫格式采用24小時(shí)制，記錄到分鐘。 如2010-2-8，20：10 3. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可

3、以使用外文. 4. 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水. 5. 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙斜線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、描等方法去除原來的字跡。,病歷書寫基本要求方面,6. 過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改及補(bǔ)充病歷或取消醫(yī)囑時(shí)一律用紅筆。 7. 醫(yī)囑不能劃雙斜線修改！只能用紅筆注明“取消”字樣，并簽名。,一頁改動(dòng)超過3處或一處字?jǐn)?shù)超過5個(gè)以上則重書寫,病歷首頁書寫要求,病案首頁書寫規(guī)范及要求。,1.凡欄目中有“”的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字； 2.根據(jù)患者情況，凡欄目中無內(nèi)容可填的，應(yīng)書寫一斜線“/”，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填

4、寫等情形。 比如無“醫(yī)院感染”時(shí)，在醫(yī)院感染名稱處劃“/”。,病案首頁書寫規(guī)范及要求,3.職業(yè):要填寫具體的工作類別，如公務(wù)員、公司職員、教師、記者、工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人，應(yīng)填寫煤礦工人、冶金工人、油漆工人等。 4.轉(zhuǎn)科科別:是指轉(zhuǎn)入科別，超過一次以上的轉(zhuǎn)科，中間用“”連接到轉(zhuǎn)入科別。 5.實(shí)際住院天數(shù)。入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2009年7月12日入院，2009年7月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。可依據(jù)體溫單病程天數(shù)1來計(jì)算。,病案首頁書寫規(guī)范及要求,6.入院時(shí)情況 危：指患者生命指征不平穩(wěn)，直接威脅患者的生命，需要隨時(shí)搶救的。 急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外

5、損傷等，需立刻明確診斷和治療的。 一般：指除危、急情況以外的其他情況。,病案首頁書寫規(guī)范及要求,7.出院診斷：指患者出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷。疾病診斷填寫順序的基本原則： （1）主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。 （2）嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后 （3）本科疾病在前，其他科疾病在后。 （4）對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。 主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷 !,病案首頁書寫規(guī)范及要求,7.出院診斷 有些診斷有合并癥不能分開寫，一定要填寫整齊。 如：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 不能寫診斷為1.膽囊結(jié)石，2.急性

6、（慢性）膽囊炎。 肝硬化合并食道靜脈破裂出血 不能寫為： 肝硬化； 食道靜脈破裂出血。,病案首頁書寫規(guī)范及要求,8.損傷、中毒的外部原因：是指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火，汽車翻車、誤服敵敵畏等。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷、中毒等。 9.醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫。病人在住院期間出現(xiàn)上呼吸道感染，我院有些醫(yī)生會(huì)把此診斷放在其他出院診斷中，而不把它歸入院內(nèi)感染欄。,病案首頁書寫規(guī)范,10.出院情況：包括治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、

7、死亡、其他，由醫(yī)師在相應(yīng)的方格中劃勾。 治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢I式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。 好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。,病案首頁書寫規(guī)范,未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)或惡化。 死亡：指住院期間死亡的病人。 其他：包括患者入院后未進(jìn)行治療出院、 轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。,我院醫(yī)生容易把“未愈”和“其他”混淆！,病案首頁書寫規(guī)范,治愈的判定 衛(wèi)生部疾病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中，有九種不能評(píng)定為治愈的疾病：肺心病、冠心

8、病、風(fēng)心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒癥、此外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應(yīng)判定為治愈 惡性腫瘤能判定為治愈的條件：經(jīng)手術(shù)根治且無明顯轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn) 良性腫瘤能判定為治愈的條件：病灶手術(shù)切除,病案首頁書寫規(guī)范,11.手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。 手術(shù)：是指醫(yī)生用醫(yī)療器械在患者身體上進(jìn)行切除、縫合等治療 操作：是指按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行活動(dòng)。 注意：在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，要按時(shí)間順序填寫，手術(shù)名稱要明確手術(shù)部位。比如：骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)無部位、無骨折名稱，子宮切除術(shù)次全切？，全切？、入路（經(jīng)腹？，經(jīng)陰道？，腹腔鏡？）,病案首頁

9、書寫規(guī)范,12.切口愈合等級(jí)：按切口分級(jí)和愈合類別的實(shí)際情況填寫， 注意： 出院時(shí)未拆線的切口按出院時(shí)切口愈合實(shí)際情況填寫。不能填寫為“未愈合” 凡是沒有皮膚切口的手術(shù)在首頁 “切口等級(jí)/愈合類別”處填寫“0”/“0” 凡是診斷、治療性的操作，如：椎管內(nèi)注入，在首頁 “切口等級(jí)/愈合類別”處不填寫。,病案首頁書寫規(guī)范,13.藥物過敏：有藥物過敏時(shí)要用紅筆填寫具體藥名，沒有藥物過敏時(shí)填寫“未發(fā)現(xiàn)”。不能填寫“無”或者“” 14.搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救都要有搶救記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過），無搶救記錄則不計(jì)算搶救次數(shù)。,病案首頁書寫規(guī)范,搶救成功次數(shù)：

10、搶救后病情穩(wěn)定24小時(shí)，再次出現(xiàn)病情急危，再進(jìn)行搶救的，按第二次搶救計(jì)算。 如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次計(jì)為搶救失敗。 慢性消耗性疾病患者臨終前的救治不作搶救計(jì)算！,一般情況下不得下達(dá)口頭醫(yī)囑 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)只包含一個(gè)內(nèi)容 下達(dá)時(shí)間具體到分鐘 醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名,醫(yī)囑的注意事項(xiàng),醫(yī)囑不能用雙斜線修改，只能取消！,醫(yī)囑的注意事項(xiàng),不能中英文混用（如吸O2）。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過三頁，開出的長(zhǎng)期醫(yī)囑超過三頁且時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。 醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線正楷書寫。一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格 。 重

11、整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍(lán)黑或碳素墨水筆標(biāo)明“重整醫(yī)囑”,醫(yī)囑的注意事項(xiàng),一組藥物停用其中一種藥時(shí)，應(yīng)停止該組全部醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。 長(zhǎng)期醫(yī)囑首行為護(hù)理常規(guī)，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測(cè)要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內(nèi)注射，最后開靜脈用的藥物,首次病程記錄,是指患者入院后由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)修人員均不能書寫。首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。,入院記錄,入院記錄

12、應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫完成，也可以由進(jìn)修醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但必須有本院的帶教老師簽名。 注意事項(xiàng)！ 1.主訴要求語言要簡(jiǎn)潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般以不超過20個(gè)字為宜，主訴中的時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。 2.一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容,但在確實(shí)沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如：“食管癌術(shù)后2個(gè)月，右上腹痛1周”。,入院記錄,3.主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出，如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天；上腹疼5年，嘔血，便血1天。 4.一般用癥狀學(xué)名詞。無臨床癥狀健康檢查中，也

13、可將異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴。如“ 查體發(fā)現(xiàn)肝大 x天”。 5.主訴要體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。,主治醫(yī)師查房記錄,指主治醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃，如寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改、病情觀察的內(nèi)容等 主治醫(yī)師首次查房記錄。應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次！,副主任醫(yī)師查房記錄,指副主任醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 副主任醫(yī)師

14、首次查房應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。 副主任醫(yī)師查房記錄每周不少于1次。 如果科室沒副主任醫(yī)師，則由科主任代替，寫為：XX科主任查房記錄 一般為主治醫(yī)師查房在前，副主任醫(yī)師查房在后！,日常病程記錄,1.是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性，連續(xù)性記錄。 2.對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?次病程記錄，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。 3.對(duì)病重患者且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次病程記錄。 4.對(duì)普通患者且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次病程記錄。 5.新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄（首記算第一天）,日常病程記錄,6.對(duì)于擇期手術(shù)，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)，中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（一般應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下

15、達(dá)之前完成），術(shù)前一天還應(yīng)該有主刀者查看病人的記錄。所有在手術(shù)室做的手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié) 7.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)完成，一般由主刀醫(yī)師書寫，特殊情況可由第一助手書寫，但應(yīng)有主刀簽名。 8.術(shù)后首次病程記錄由手術(shù)醫(yī)師術(shù)后即時(shí)完成。 9.術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有病程記錄（包括一次主刀醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房記錄），,日常病程記錄,10.按醫(yī)生計(jì)劃出院者，患者出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房同意出院的病程記錄。出院當(dāng)天也應(yīng)該有病程記錄 11.日常病程記錄書寫的內(nèi)容： 日常病程記錄內(nèi)容包括輔助檢查結(jié)果及分析 ，治療措施更改及原因 ，進(jìn)行輔助檢查的指征或原因；上級(jí)醫(yī)師的診斷和處理意見；病情發(fā)展變化的評(píng)估情況；向家屬交代病

16、情及家屬意見；,我院日常病程記錄常見問題,病程記錄簡(jiǎn)單，無病情及并發(fā)癥的具體觀察內(nèi)容. 檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄. 重要醫(yī)囑更改不記錄原因. 有創(chuàng)操作記錄簡(jiǎn)單或不記錄. 會(huì)診意見及本科采納的措施、實(shí)施情況不記錄. 重要的治療措施（輸血、吸氧等）不記錄.,我院日常病程記錄常見問題,首頁中出現(xiàn)的次要診斷，在病程記錄中無任何相關(guān)部位的體格檢查異常或?qū)嶒?yàn)室檢查記錄異常。 住院時(shí)間超過一個(gè)月無階段小結(jié)。 特殊用藥或更換用藥無分析記錄 外傷住院病人中出現(xiàn)高血糖、高血壓，病史中不分析，不診斷、不治療；有的有會(huì)診有治療而沒有診斷；,交(接)班記錄,是指患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師

17、分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄由交班醫(yī)師完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。,轉(zhuǎn)科記錄,是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。,階段小結(jié),是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)記錄 ，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 一個(gè)月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)

18、出及交接班記錄可代替階段小結(jié)。,搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括 病情變化情況 搶救時(shí)間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、搶救記錄時(shí)間具體到分鐘 注意：如因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作目的、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,手術(shù)記錄,1、完成時(shí)限：一般在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。危重患者即刻完成。 2、完成人員：一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者審查簽名。手術(shù)記錄必須由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術(shù)者的，手術(shù)記錄應(yīng)有外院專家審核簽字。 3.變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，除在手術(shù)記錄中闡明理由，還應(yīng)征得家屬簽字同意并注明簽字的時(shí)間。,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時(shí)出院的。 在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱修改簽名。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、