1、.,1,急性心肌梗死心電圖,急診科 梁軍,.,2,一、AMI的心電圖形態(tài)學,.,3,1.急性期心電圖形態(tài)學,.,4,ST段抬高的形態(tài),.,5,ST段抬高,水平的ST段于前壁急性心梗死最為常見凹面向上其次，但在非病理晴況下也是最常見的心電圖改變。 ST段抬高呈凸面向上很可能為ST段抬高型心肌梗死的表現(xiàn)但較水平型或凹面向上型。 下壁和側(cè)壁嘗性心肌梗死時。 ST段水平、凸面向上的(非凹面型)抬高對診斷ST段抬高型心肌梗死高度特異。,.,6,AMI的ST段抬高形態(tài),.,7,臨界性ST段抬高,ST段抬高凸而向上強烈支持診斷急性心肌梗死；凹面向上可能為急性心肌梗死。 QRS低電壓時，ST段抬高1mm具有診

2、斷意義。 側(cè)壁ST段抬高常被遺漏，因此側(cè)壁AMI常效漏診。,.,8,對應(yīng)性ST段壓低,如ST段抬高伴有勸對應(yīng)性ST段壓低提示急性心肌梗死可能性更大。 對應(yīng)性5T段壓低的范圍與預后及溶栓療效相關(guān)。 對應(yīng)性ST段壓低可能是最明顯的急性心肌梗死證據(jù)。 鏡像改變抑或是梗死擴展，目前認為在心梗數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)的ST段下移并持續(xù)24小以上，振幅0.5 mV，則常為梗死擴展。反之，則為鏡像改變。,.,9,超急性期T波,兩分鐘即可出現(xiàn)。 首發(fā)表現(xiàn)可能僅僅為ST段變得斜直 輕度T波變大，與QRS比例失闊；如QRS低電壓時，一個小的T波也可能為超急期變化。 通常超急性期T波寬大，無明顯向上的凹面，并可定位梗死區(qū)。 Q

3、T間期通常延長。 可出現(xiàn)J點下移及ST段斜型上移，伴有T波從等電位線上移。,.,10,超急性期T波,.,11,Q波,Q波不身對急件心肌梗死發(fā)生時限缺乏預測性，急性心肌梗死時，O波可能出現(xiàn)很早，仍應(yīng)再灌注治療。 R波異常或反向性進展是急性或陳舊性心肌梗死的信號。 在ST段抬高的導聯(lián)上出現(xiàn)Q波，增加了這種ST段抬高由急性心肌梗死所致的可能性。 有QS波的導聯(lián)上伴有ST段抬高，可能代表伴ST段持續(xù)抬高的陳舊性心肌梗死(窒壁瘤)。,.,12,ST段壓低與T波倒置,ST段壓低和T波倒置，特別是短暫變化，常為不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高心肌梗死表現(xiàn)，非溶栓治療適應(yīng)證。 V1-V4導聯(lián)ST段壓低，并V2、V3

4、最顯著常表明后壁損傷(ST段抬高型心肌梗死)，為再灌注適應(yīng)證。 終未T波倒置常表明ST段抬高型心肌梗死再灌注，可進一步演變?yōu)樯畹?、對稱的T波倒置。,.,13,2.等位性Q波,.,14,等位性Q波概念,由于梗死面積較小，或局限于基底部或心尖部或在心梗極早期，梗死尚未充分發(fā)展，在體表心電圖上都不形成典型的病理性Q波。而產(chǎn)生各種特征性QRS波群形態(tài)改變，這種QRS波群形態(tài)改變和病理性Q波一樣，可作為診斷心梗的指標。 為認識這些不典型的心電圖改變，我們應(yīng)用一個新的術(shù)語，即“等位性Q波”的概念，來形容這些不典型的心梗心電圖改變。,.,15,小Q波,當梗死面積小時雖位于左室去極化起始40ms處。但不能形成

5、典型的病理Q波，僅引起小Q波。 Takaten等對小Q波的定義是：胸前導聯(lián)q波不夠病理性Q波標準，但寬于和深于下一個胸前導聯(lián)Q波：即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6或V1V3均出現(xiàn)q波。,.,16,進展性Q波,是指同一病人在相同體位下動態(tài)觀察，原有Q波導聯(lián)上Q波進行性增寬和加深，或無Q波導聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除外間歇性束支阻滯或預激。,.,17,Q波區(qū),Q波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導聯(lián)周圍（上下或左右）均可錄得Q波。 對某導聯(lián)的可疑Q波可了解是否有Q波區(qū)存在。如有Q波區(qū)，則較單一導聯(lián)Q波更支持心梗的診斷。 這是在體表等電位圖的基礎(chǔ)上，發(fā)展形成的新概念。,.,18,QRS波群起始部的切跡、頓

6、挫,在QRS波群起始40ms內(nèi)，V4V6導聯(lián)上R波出現(xiàn)0.05mV負向波，和小面積心梗有關(guān)。,.,19,QRS波群起始部的切跡、頓挫,0.05mV負向波,.,20,R波丟失,R波丟失是指由于使梗死使相關(guān)導聯(lián)R波振幅降低。R波丟失的診斷標準尚不統(tǒng)一，我們認為以下標準在臨床上較為實用和可靠：1.V1V4。導聯(lián)R波遞增順序改變。2.兩個連續(xù)的胸前導聯(lián)R波振幅相差50。3.動態(tài)觀察同一導聯(lián)R波進行性丟失。,.,21,等位性Q波的鑒別,等位性Q波概念有助于提高心電圖對心梗的診斷符合率以及極早期診斷心梗，但需注意鑒別診斷. 心前導聯(lián)R波順序改變，需注意除外 肺氣腫 右室肥大 A型預激 束支傳導阻滯等,.,

7、22,3.AMI的心電圖鑒別,.,23,早期復極,早期復極可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。 呈直立、凹面向上的ST段抬高， V2 、V3最明顯，T波高尖不對稱，側(cè)面導聯(lián)極少見。 凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常見的表現(xiàn)。 如果在V2導聯(lián)上T波高聳，超過R波，早期復極可能性很小，應(yīng)優(yōu)先考慮ST段抬高型心肌梗死。 45歲以上病人診斷早期復極要慎重。,.,24,早期復極,.,25,左室肥厚,左室肥厚所致ST段抬高可以酷似ST段抬高型心肌梗死，或者可掩蓋并發(fā)急性心肌梗死的ST段抬高。 左心窒肥厚所致ST段抬高一般與QRS主波呈反向性(對立)。 除非電壓符合左心室肥厚指標，否則不要輕易把S

8、T段抬高歸屬為左心室肥厚。 心電圖形態(tài)學可能受到嚴重高血壓負荷條件的影響。,.,26,左室肥厚,.,27,心包炎,心包炎通常表現(xiàn)為彌漫性ST段抬高，不伴對應(yīng)性ST段壓低。 心前導聯(lián)ST段抬高在V 5-V6上最高，依次是V4V3V2V1。 肢體導聯(lián)ST段抬高、和aVF。 PR段壓低0.5-0.8mm，高度提示心包炎。,.,28,心包炎,.,29,高血鉀,高血鉀可以出現(xiàn)ST段抬高。 廣泛、高尖的T波在胸前導聯(lián)V2-V5最為典型。 注意尋找QRS延時和尖的帳篷樣T波。 QRS無延時而出現(xiàn)ST段抬高，其原因不是高鉀血癥。,.,30,高血鉀,.,31,左束支阻滯時AMI的診斷,MILIS標準：1.在I,

9、 aVL, V5, V6,導有病理性Q波；2.心前導聯(lián)R波遞減順序改變；3.V1-V4導S波降支上存在0.05s切跡(Cabera信號)；4.V4-V6導R波升支上出現(xiàn)0.05s的切跡(Chapman信號)；5.原發(fā)性ST-T改變（和R波方向一致）；6.TV5及/或TV6而V6有Q波；,.,32,左束支阻滯時AMI的診斷,Sgarbossa標準：1.在S波為主的導聯(lián)，ST段抬高1mm(5分)2.在V1-V3導聯(lián)，ST壓低1mm(3分)3.在R波為主的導聯(lián)，ST抬高5mm(2分)4.計分3者診斷AMI的特異性為90%,計分2者為80%。,.,33,左束支阻滯時AMI的診斷,.,34,RBBB與下

10、壁心肌梗死,RBBB時可在、aVF出現(xiàn)QR(或Qr)波，而非原來的rSR波。 機制：此與右室負荷增加，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位有關(guān)。 鑒別要點：1.導聯(lián)上出現(xiàn)QR波2.單純的RBBB雖偶爾可在、aVF導聯(lián)呈現(xiàn)QR波，但不應(yīng)在導聯(lián)上出現(xiàn)QR波。故、aVF導聯(lián)均呈現(xiàn)QR波時，支持下壁心肌梗死。,.,35,3.ACS的心電圖類型,1型心電圖：符合推薦的再灌注治療標準。1a型心電圖：可明確的冠脈急性血栓閉塞。1b型心電圖：可診斷急性心肌梗死，但變化輕 微，判讀困難。1c型心電圖：不明確變化心電圖。1d型心電圖：ST段抬高伴T波倒置QS波。,.,36,ACS的心電圖類型：1a,.,37,ACS的心電圖類型：1b,

11、.,38,ACS的心電圖類型：1c,.,39,ACS的心電圖類型：1d,.,40,ACS的心電圖類型：2型,對不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高型心肌梗死有診斷意義的心電圖變化：1.新的、有進展的ST段壓低1mm，對非后壁急陸心肌梗死而言。2.新的、有進展的mm的T波倒置。,.,41,ACS的心電圖類型：2型,.,42,ACS的心電圖類型：3型,3型心電圖：非特異性異常心電圖。可具有下列一個以上特征：1.Q，LVH，不能提示缺血或梗死的小的、非動態(tài)變比的ST段或T波異常，如ST段壓低1mm、T波低平或1mm的倒置，且較以往心電圖無變比，除極異常(如異常的QRS)。2.某些病例此種sT段冶高可為k型心電

12、圖初發(fā)，防非能夠排除力急性心肌梗死導致的ST段改變。,.,43,ACS的心電圖類型：3型,.,44,ACS的心電圖類型：4型,正常心電圖。,.,45,二、心電圖判定AMI的IRA,.,46,心臟的血管,.,47,判定IRA閉塞部位,下壁心肌梗死： RCA（右冠狀動脈）1.STST2.ST 近端RCAV4RST+T波直立 LCX(左旋支)1.STST2.ST或等電位線3. V4RST或等電位線伴T波倒置,.,48,下壁心肌梗死,.,49,下壁心肌梗死,.,50,判定IRA閉塞部位,前壁心肌梗死： 近端左前降支(LAD)閉塞(第一對角支與第一間隔支近端1.新出現(xiàn)右束支傳導阻滯2.aVR ST3.、

13、aVF ST LAD閉塞(第一對角支近端與第一間隔支遠端）1. STST2.aVL出現(xiàn)Q波 LAD閉塞(第一對角支遠端與第一間隔支近端）1.出現(xiàn)第一間隔支閉塞的特征2.aVL ST 遠端LAD閉塞1.V4-V6 Q波2.、aVF ST段無壓低,.,51,前壁心肌梗死,.,52,三、再灌注心電圖,.,53,1.STEMI心電圖演變,無再灌注的冠脈（完全閉塞，并且無側(cè)支循環(huán)）： T波高度、寬度增大，有時伴ST段抬高； 出現(xiàn)Q波或R波振幅消失，Q波1小時內(nèi)即可形成，6小時內(nèi)為可逆性，12小時完全形成15-30的病例數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月Q波可消失； 12小時內(nèi)一般ST段穩(wěn)定，通常為持續(xù)抬高。12-72小時

14、內(nèi)可能出現(xiàn)ST段恢復； ST段恢復前出現(xiàn)T波倒置，72小時內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，通常3mm。數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月T波可正?；?.,54,再灌注心電圖,.,55,2.心肌再灌注有效性心電圖,ST段的變化 T波的變化 QRS波的變化 心律失常的變化,.,56,ST段的變化,.,57,ST段的變化,.,58,ST段的變化,.,59,ST段的變化,.,60,ST段的變化,.,61,T波改變,.,62,T波改變,.,63,T波改變,Wellens綜合征為心絞捅伴V2-V3導聯(lián)T波倒置，這種心電圖表現(xiàn)提示記錄心電圖前發(fā)生自發(fā)性再瞳注的左前降支閉塞；并與左前降支近瑞嚴重狹窄高發(fā)有關(guān)，還提示左前降支病變?nèi)菀装l(fā)生再閉塞

15、。,.,64,T波改變,.,65,Q波,.,66,R波,.,67,四、AMI的心電圖預測因子,.,68,QRS波終末變形,ST 段變化導致QRS終末形態(tài)改變，正常狀態(tài)罕見或無ST段抬高的導聯(lián)，見到等于R波振幅50或更高的J點； 在RS為主的導聯(lián)S波消失。,.,69,QRS波終末變形,.,70,墓碑形ST段抬高,急性心肌梗死早期可見一種特殊心電圖表現(xiàn)，其ST段向上凸起并快速上升高達8mm-16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時限狹窄通常0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認單獨T波，且T波常無倒置。 墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴重心肌損傷的表現(xiàn)形式

16、，以老年人發(fā)生率高。經(jīng)臨床觀察呈墓碑形ST段抬高者均發(fā)生透壁性心肌梗死，入院1周內(nèi)并發(fā)癥多、泵衰竭、嚴重心律失常、完全性房室傳導阻滯/束支阻滯、心梗后心絞痛及心肌梗死擴展明顯增多，死亡率顯著增高?？勺鳛榕袛郃MI預后的一個獨立指標。,.,71,墓碑形ST段抬高,.,72,巨R波,QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失，R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個三角形，呈峰尖邊直底寬的寬波，難以辨認各波段的交界，酷似“巨R波形”。 常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導聯(lián)。 急性心肌缺血損傷時，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R波形，需有缺血發(fā)作前心電圖對照分析，才能準確判斷增高幅度。 出現(xiàn)巨R波形時，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比，凡ST段抬高最顯著導聯(lián)S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變，振幅變化不大。 QRS波本身時限可略增寬，QT間期亦可相應(yīng)輕微延長。,.,73,巨R波,.,74,巨R波,.,75,缺血性J波,缺血性J波是指發(fā)生嚴重的急性心肌缺血如急性心梗、冠狀動脈痙攣、冠脈介入手術(shù)等時，心電