1、高血壓腦出血 Hypertensive intracerebral hemorrhage 肥西縣人民醫(yī)院外科一病區(qū) The Neurosurgery of the Peoples Hospital in Feixi County,1,專(zhuān)業(yè)精制,診斷與鑒別診斷,1,2,3,4,背景,定義,治療,病例分享,5,6,總結(jié),2,專(zhuān)業(yè)精制,一、背景,3,專(zhuān)業(yè)精制,我國(guó)高血壓人數(shù)達(dá)1.7億以上,高血壓發(fā)病率185-219/10萬(wàn),高血壓患病率為18.8%,一、背景,高血壓我國(guó)每年治療費(fèi)120億元以上,高血壓每年死亡人數(shù)150萬(wàn)左右,4,專(zhuān)業(yè)精制,二、定義,5,專(zhuān)業(yè)精制,高血壓腦出血定義,高血壓腦出血是指因

2、長(zhǎng)期高血壓和腦動(dòng)脈硬化，腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性改變，導(dǎo)致血管破裂而引發(fā)的腦出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占左右，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于7歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語(yǔ)甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)，具有“三高”特征：“高發(fā)病率”、“高致殘率”、“高死亡率”,6,專(zhuān)業(yè)精制,相關(guān)學(xué)說(shuō) （高血壓致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱(chēng)為高血壓腦出血),1.微動(dòng)脈瘤學(xué)說(shuō) (Microaneurysm, Miliary aneurysm),2.小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說(shuō) (Lipolyalinosis),3.腦血管淀粉樣變性學(xué)說(shuō)(Amyloid angiopa

3、thy),4.腦軟化灶出血-高血壓引起小動(dòng)脈痙攣或粥樣動(dòng)脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死, 使局部腦軟化而血管壁也壞死,高血壓致血管破裂岀血,7,專(zhuān)業(yè)精制,高血壓腦出血發(fā)生部位,3、丘腦出血12.2%,4、小腦出血7.5%,6、腦室出血：?jiǎn)渭兒苌?2、大腦皮層出血占18%,1、殼核出血占61.2%,5、腦干出血1.1%,8,專(zhuān)業(yè)精制,三、診斷與鑒別診斷,9,專(zhuān)業(yè)精制,診斷和診斷依據(jù),1、有高血壓病史，多凌晨起床時(shí)、或在活動(dòng)狀 態(tài)下（如激動(dòng)用力）起病。 2、常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、 失語(yǔ)、偏癱、抽搐、意識(shí)障礙、大小便失禁。 3、出血量大和累及腦干者，瞳孔不等大，呼吸緩 慢、去腦強(qiáng)直等癥狀。

4、 4、出血部位不同，可有不同的神經(jīng)損害定位體征。 5、發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)。 6、CT或MRI：顯示出血部位、范圍、 出血量、出 血周?chē)X水腫、腦室受壓移位及腦室內(nèi)出血。,10,專(zhuān)業(yè)精制,鑒別診斷,1.腦血管畸形 2.動(dòng)脈瘤 3.煙霧病 4.出血性腦梗死 5.腦靜脈血栓形成 6.腦腫瘤卒中 7.血液病 8.肝功能異常,11,專(zhuān)業(yè)精制,1.腦血管畸形,AVM （動(dòng)靜脈畸形） ，海綿狀血管瘤，靜脈畸形和毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,12,專(zhuān)業(yè)精制,動(dòng)脈瘤,頭顱CTA可鑒別,13,專(zhuān)業(yè)精制,出血性腦梗死,14,專(zhuān)業(yè)精制,煙霧病,煙霧病又名Moyamoya病，腦底異常血管網(wǎng)，是一組以Willis環(huán)雙側(cè)主要分支血管

5、（頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段及大腦前、中動(dòng)脈，有時(shí)也包括大腦后動(dòng)脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞，繼發(fā)出現(xiàn)側(cè)支異常的小血管網(wǎng)為特點(diǎn)的腦血管病。因腦血管造影時(shí)呈現(xiàn)許多密集成堆的小血管影，似吸煙時(shí)吐出的煙霧，故名煙霧病。,15,專(zhuān)業(yè)精制,煙霧病,16,專(zhuān)業(yè)精制,腦靜脈血栓形成,17,專(zhuān)業(yè)精制,腦腫瘤卒中,18,專(zhuān)業(yè)精制,血液病，肝功能異常,19,專(zhuān)業(yè)精制,病情評(píng)估,1、腦出血按意識(shí)狀態(tài)分級(jí),2、環(huán)池認(rèn)識(shí)與死亡關(guān)系,3、出血位置及血腫量與預(yù)后關(guān)系,20,專(zhuān)業(yè)精制,腦出血按意識(shí)狀態(tài)分級(jí) Grading of cerebral hemorrhage by conscious state,級(jí)：神清/嗜睡，有不同程度失語(yǔ)，

6、偏癱。 級(jí)：神志朦朧，瞳孔等大。 級(jí)：淺昏迷，瞳孔等大或不等大。 級(jí)：中度昏迷，瞳孔不等大。 級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直。 注: 級(jí)： 不手術(shù) 岀血量 100ml 手術(shù) 級(jí)： 手術(shù) 腦疝 手術(shù) 級(jí)： 手術(shù) 級(jí)： 手術(shù) 級(jí)： 不手術(shù),21,專(zhuān)業(yè)精制,環(huán)池認(rèn)識(shí)與死亡關(guān)系,環(huán)池評(píng)分: 0分-環(huán)池體部寬度2mm以上。 1分-環(huán)池體部寬度2mm以上 。 2分-環(huán)池體部一邊2mm,一邊消失或積血。 3分-環(huán)池體部模糊不清或雙側(cè)積血上 。 4分-環(huán)池體部完全消失。,22,專(zhuān)業(yè)精制,01,23,專(zhuān)業(yè)精制,23,24,專(zhuān)業(yè)精制,4 0級(jí) or 1級(jí)病情相對(duì)稍輕， 2級(jí) 病重， 3級(jí)4級(jí)病危,要手術(shù),25,專(zhuān)業(yè)精制,出

7、血位置及血腫量與預(yù)后關(guān)系,出血對(duì)腦組織造成的即刻損害 直接物理效應(yīng)導(dǎo)致的腦組織破壞 神經(jīng)組織和纖維聯(lián)系中斷 局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞 導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙（如偏癱） 血腫可造成其周?chē)X組織移位變形、缺血、水，血腫量越大，繼發(fā)性性的腦損害越嚴(yán)重，預(yù)后越差。（如腦疝）,26,專(zhuān)業(yè)精制,腦內(nèi)血腫的計(jì)算,多田公式根據(jù)CT影像估算出血量： 1/6 最大面積長(zhǎng)軸（cm) 最大面積短軸（cm) 層面數(shù)（cm） 簡(jiǎn)化公式：出血量0.5最大面積長(zhǎng)軸（cm) 最大面積短軸（cm) 層面數(shù)（cm）,27,專(zhuān)業(yè)精制,外科手術(shù)基礎(chǔ),如能及時(shí)清除血腫，消除繼發(fā)性腦損傷的因素，受壓移位腦組織缺血不嚴(yán)重，神經(jīng)纖維尚未壞死，傳導(dǎo)束功

8、能尚可恢復(fù)，神經(jīng)功能可望改善。,28,專(zhuān)業(yè)精制,四、治療,29,專(zhuān)業(yè)精制,四、治療,1.內(nèi)科保守治療,最主要的治療措施是防止繼續(xù)出血，降低顱內(nèi)壓。,2.外科手術(shù)治療,外科治療高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證迄今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。,30,專(zhuān)業(yè)精制,1.內(nèi)科保守治療,(1)神志清醒、病情分級(jí)級(jí)、幕上出血量少病人。 (2)病情分級(jí)級(jí)病人，重度意識(shí)障礙，迅速進(jìn)展出現(xiàn)腦干嚴(yán)重?fù)p害癥狀，生命體征不穩(wěn)定者。 (3)發(fā)病后血壓過(guò)高、藥物難以控制或伴有眼底出血者。 (4)有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者，或凝血功能障礙者。 (5)年齡超過(guò)70歲的高齡患者，應(yīng)結(jié)合全身情況慎重評(píng)價(jià)，并對(duì)手術(shù)與否及手術(shù)方法進(jìn)行選擇，為相對(duì)手

9、術(shù)禁忌。 (6)腦干出血、丘腦出血等應(yīng)視臨床與影像表現(xiàn)綜合考慮，且要根據(jù)家屬期望值，為相對(duì)手術(shù)禁忌。,31,專(zhuān)業(yè)精制,2.外科手術(shù)治療 Surgical treatment,1.手術(shù)適應(yīng)征 ：患者存在意識(shí)障礙，幕上出血大于30ml，中線(xiàn)移位超過(guò)5mm，幕下出血大于10ml；單側(cè)瞳孔散大，腦疝形成，全身情況允許者可以手術(shù)。 2相對(duì)禁忌征 (1) 神志清醒、幕上出血量小者。 (2) 重度意識(shí)障礙并很快出現(xiàn)腦干癥 狀者。 (3) 腦干出血。 (4) 病前有心、肺、腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者。 (5) 年齡超過(guò)70歲，應(yīng)結(jié)合全身情 況慎重考慮，并對(duì)手術(shù)與 否及手術(shù)方法進(jìn)行選擇。 (6) 發(fā)病后血壓過(guò)高、藥

10、物難以控制或伴有眼底出血者,32,專(zhuān)業(yè)精制,手術(shù)方法,1、骨瓣或小骨窗開(kāi)顱血腫清 除術(shù),3、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù),2、立體定向血腫清除術(shù)及血腫,4、軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù),33,專(zhuān)業(yè)精制,一、 骨瓣或小骨窗開(kāi)顱血腫清 除術(shù),特點(diǎn)： 骨瓣開(kāi)顱雖然創(chuàng)傷較大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化以及對(duì)術(shù)后顱內(nèi)壓進(jìn)行預(yù)判等，決定是否行去骨瓣減壓； 小骨窗開(kāi)顱損傷小，手術(shù)步驟簡(jiǎn)便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿(mǎn)意,以基底節(jié)區(qū)血腫為例，開(kāi)顱后十字切開(kāi)硬膜，于顳上回上緣橫行切開(kāi)皮質(zhì)約1公分，可直達(dá)基底節(jié)區(qū)行血腫清除，術(shù)后殘腔置引流管，以便進(jìn)一步引流或術(shù)后行血腫纖溶引

11、流，小腦出血以顱后窩骨窗開(kāi)顱清除血腫為妥。,34,專(zhuān)業(yè)精制,大骨瓣開(kāi)顱入路評(píng)估:,1. GCS評(píng)分：38分；912分,2.血腫量：30ml以上,3.血腫部位：皮質(zhì)下;囊外; 小腦,4.病情演變：發(fā)展稍快。,35,專(zhuān)業(yè)精制,小骨瓣入路評(píng)估:,1A為術(shù)前，1B為術(shù)后,36,專(zhuān)業(yè)精制,術(shù)前術(shù)后,37,專(zhuān)業(yè)精制,(二)立體定向血腫清除術(shù)及血腫,特點(diǎn)： 立體定向血腫清除術(shù)是指在CT定位并引導(dǎo)立體定向儀進(jìn)行精確的血腫穿刺， 能以最小的損傷直達(dá)目標(biāo)后碎吸血腫或纖溶后吸除血腫并安置引流。整個(gè)手術(shù)過(guò)程是在CT監(jiān)視下進(jìn)行，可對(duì)血腫排出量進(jìn)行測(cè)定，并能判斷有無(wú)再出血而采取相應(yīng)措施。,38,專(zhuān)業(yè)精制,(三) 神經(jīng)內(nèi)鏡

12、血腫清除術(shù),隨著神經(jīng)內(nèi)鏡功能的不斷完善，它具有了沖洗、吸引及直視下觀(guān)察止血等優(yōu)點(diǎn)，使之更適合于顱內(nèi)操作，近年來(lái)，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)血腫的報(bào)導(dǎo)呈上升趨勢(shì)。,39,專(zhuān)業(yè)精制,（四）、軟通道顱內(nèi)血腫排空術(shù),1. GCS評(píng)分 ：1315分; 912分,2.血腫量：30ml60ml,3.血腫部位 ：皮質(zhì)下;囊內(nèi)外; 腦室;小腦,入路評(píng)估：,40,專(zhuān)業(yè)精制,影響手術(shù)效果的因素,(一)意識(shí)水平 意識(shí)水平可直接反 應(yīng)病情程度，術(shù)前意識(shí)越重，療效越差； (二)出血部位 出血部位對(duì)預(yù)后的影響較大， 腦干出血的病 死率很高；深部出血，如丘腦出血手術(shù)效果較差；腦葉出血手術(shù)效果較好； (三) 出血量 出

13、血量的多少與顱內(nèi)壓，血腫周?chē)X組織的繼發(fā)性損害程度等密切相關(guān)。出血量愈多，預(yù)后愈差，但還需結(jié)合出血部位進(jìn)行分析； (四)術(shù)前血壓 術(shù)前血壓200/120mmHg，并且難以控制的病人，手術(shù)效果差； (五) 其它因素 有無(wú)全身性疾病、是否合并有嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道出血等，對(duì)能否手術(shù)及手術(shù)療效有明顯影響，病人年齡被認(rèn)為不能作單一因素進(jìn)行考慮，但對(duì)年齡較大者，仍須結(jié)合并發(fā)疾病進(jìn)行分析，慎重選擇治療，也是我們數(shù)前談話(huà)中應(yīng)該注意的事項(xiàng)。,41,專(zhuān)業(yè)精制,術(shù)后管理,1. 保證腦正常灌注壓，改善腦循環(huán)的治療。 2.應(yīng)用脫水利尿藥，冬眠低溫，鈣通道阻滯劑等。 3.糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂，維持正常體液代謝。

14、4. ICU監(jiān)測(cè)病人生命體征、顱內(nèi)壓、血?dú)狻⒀?、全身及神?jīng)系統(tǒng)變化。 5.防治并發(fā)癥。 6.預(yù)后估計(jì)，調(diào)整治療方案。,42,專(zhuān)業(yè)精制,五、病例分享,43,專(zhuān)業(yè)精制,病例分享,患者，魏*，男 75歲，（代）主訴：頭痛嘔吐2天，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴意識(shí)不清半天,現(xiàn)病史：患者2天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭痛、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療，5月12日下午開(kāi)始出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，家人送至合肥市濱湖醫(yī)院，行頭顱CT檢查提示左側(cè)顳枕葉腦內(nèi)血腫，急送入我院，擬診“左側(cè)顳枕葉腦內(nèi)血腫”收住入院，準(zhǔn)備急診手術(shù)，入院時(shí)患者意識(shí)淺昏迷，病程中嘔吐多次，無(wú)抽搐，無(wú)二便失禁。,既往史：患者既往有測(cè)血壓較高歷史，未予重視，未正規(guī)

15、治療。,44,專(zhuān)業(yè)精制,手術(shù)前影像學(xué)CT,45,專(zhuān)業(yè)精制,手術(shù)前影像學(xué)CT+CT三維重建,46,專(zhuān)業(yè)精制,手術(shù)前影像學(xué)CTA+頸部血管重建,47,專(zhuān)業(yè)精制,患者老年男性，曾多次測(cè)血壓增高，未予重視，未治療,血腫量計(jì)算（多田公式）大約50ml,環(huán)池評(píng)分：3分 GCS評(píng)分：6分,血液相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌癥,以頭痛、偏癱起病，結(jié)合影像學(xué)檢查排除其他腦血管疾病,手術(shù)指征,48,專(zhuān)業(yè)精制,手術(shù)過(guò)程,1.氣管插管滿(mǎn)意后，患者取右側(cè)俯臥位，頭架固定，取右枕馬蹄形切口。 2.常規(guī)消毒鋪巾，切開(kāi)頭皮，頭皮夾鉗夾止血，翻開(kāi)皮瓣，顱骨鉆孔2枚，銑開(kāi)骨瓣，形成68cm大小骨瓣，見(jiàn)硬膜張力較高，懸吊硬膜后十字剪開(kāi)，腦壓高，腦博動(dòng)微弱，清除少許硬膜下血腫后，腦內(nèi)血腫自行破潰而出，清除腦內(nèi)血腫約40ml，于血腫深部靠近中央?yún)^(qū)處可見(jiàn)一畸形血管團(tuán)，約34cm大小，有數(shù)支細(xì)小供血?jiǎng)用}，仔細(xì)分離后完整切除送檢。腦壓下降，腦博動(dòng)