1、.,1,嚴(yán)重感染和感染性休克的治療和護(hù)理,.,2,概述,感染性休克，指重癥膿毒癥病人在給予足量液體復(fù)蘇后低血壓仍然存在，同時有灌注不足或器官功能障礙，即使應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物，低血壓緩解，但低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在，可以被認(rèn)為是全身性嚴(yán)重感染的一種特殊類型。,.,3,全球每年1800萬人發(fā)生嚴(yán)重感染，每日大約有1400人死于嚴(yán)重感染。 病死率達(dá)20%63%，是ICU的首要致死原因。 由于至今無確切有效的措施可以阻斷嚴(yán)重感染與感染性休克導(dǎo)致MODS的機(jī)體免疫混亂等機(jī)制的惡性循環(huán)，其病死率一直居高不下。 因此嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診斷規(guī)范化的治療和護(hù)理，對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要

2、。,.,4,嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動力學(xué)特點(diǎn),血流動力學(xué)改變的基礎(chǔ)是外周血管的舒，縮功能的障礙血流分布異常組織灌注不足。 氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧是主要的特征 組織細(xì)胞對氧的攝取和利用功能也受到了明顯的影響。,.,5,常用監(jiān)測指標(biāo)的選擇,組織低灌注的臨床表現(xiàn) CVP和PAWP(肺動脈楔壓) SvO2（中心靜脈血氧飽和度）和ScvO2（混合靜脈血氧飽和度) 血乳酸 組織氧代謝,.,6,臨床表現(xiàn)（組織低灌注）,MAP（平均動脈壓） 尿量 皮膚溫度降低或出現(xiàn)花斑 不易被發(fā)現(xiàn),.,7,治療早期復(fù)蘇-1 (推薦級別:B級),一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):

3、 中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O 平均動脈壓65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)0.70,.,8,早期復(fù)蘇-2 (推薦級別:B級),若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上 和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg/min)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo),.,9,病源學(xué)診斷,抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時正確的微生物培養(yǎng)。 為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣。,.,10,抗生素治療,診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜

4、脈抗生素治療。 早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力。,.,11,抗生素治療,為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi),應(yīng)用抗生素4872h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?10d 若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素)。,.,12,控制感染源,評估和控制感染灶 根據(jù)患者的具體情況,通過權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時,盡可能控制感染源。,.,13

5、,控制感染源,若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時,在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(。,.,14,液體治療,復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體。 對于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入5001000ml晶體液或300500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多)來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)。,.,15,升壓藥的應(yīng)用,如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾

6、正,液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注 去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。 小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者無腎臟保護(hù)作用。,.,16,升壓藥的應(yīng)用,條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓。 對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.010.04U/min。,.,17,強(qiáng)心藥物的應(yīng)用,充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥。 不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸

7、送。,.,18,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200300mg/d,分34次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d。 每日氫化可的松劑量不高于300mg。 無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級)。,.,19,重組活化蛋白C(rhAPC),對于急性生理學(xué)和既往健康評分(APACHE) 25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者,若無嚴(yán)重出血的危險性,推薦早期使用rhA

8、PC。,.,20,血液制品的應(yīng)用,一旦組織低灌注糾正,同時無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白70g/L時,應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到7090g/L。 嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭。 沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常。,.,21,血液制品的應(yīng)用,不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克。 血小板計(jì)數(shù)5010-3/L。,.,22,感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣,ALI（急性肺損傷）和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),

9、使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別:B級)。 采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力,允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達(dá)到允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)。 采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級別:E級)。,.,23,感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣,應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若體位改變無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級)。 機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位,以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級別:C級),.,24,感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣,當(dāng)患者滿足以下條件時,應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測

10、試(SBT),以評估是否可以脫機(jī)。其條件包括: 1.清醒; 2.血流動力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥); 3.無新的潛在嚴(yán)重病變; 4.需要低的通氣條件及PEEP; 5.面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO2。 如果SBT成功,則考慮拔管。SBT時可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管。,.,25,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用,首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案,包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜效果評價。 無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒,并重新調(diào)整用藥劑量。 肌松藥有延長機(jī)械通氣時間的危險,應(yīng)避免使用。,.,26,控制血糖,嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8

11、.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔3060min測定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測定一次(推薦級別:D級)。 嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案。,.,27,腎臟替代治療,并發(fā)急性腎功能衰竭時,持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡。,.,28,碳酸氫鹽治療,pH7.15時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療。,.,29,深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防,嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性

12、出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施。,.,30,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,所有嚴(yán)重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。在提高胃液pH值方面,質(zhì)子泵抑制劑可能優(yōu)于H2受體抑制劑。,.,31,支持治療強(qiáng)度,應(yīng)當(dāng)與患者及其家屬討論和交流可能的治療結(jié)果以及理想治療目標(biāo),以患者的最佳利益為原則來決定治療的強(qiáng)度。,.,32,護(hù)理,（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征 1）監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期。若血壓下降，甚至測不到，脈搏細(xì)弱均為病情惡化的表

13、現(xiàn)。根據(jù)病情每1020min測1次脈搏和血壓。每24h測肛溫1次，體溫低于正常者保溫，高熱者降溫。,.,33,護(hù)理,2）意識狀態(tài)：意識和表情反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量，若原來煩躁的病兒，突然嗜睡，或已經(jīng)清醒的患兒又突然沉悶，表示病情惡化；反之，由昏睡轉(zhuǎn)為清醒，煩躁轉(zhuǎn)為安穩(wěn)，表示病情好轉(zhuǎn)。此外，尚應(yīng)了解不同年齡意識變化之特點(diǎn)，如嬰兒中樞缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼兒常先呻吟不安或煩躁，漸至意識喪失，而兒童常呈間歇躁動等開始。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解其特點(diǎn)，密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)變化。,.,34,護(hù)理,3）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙、休克嚴(yán)重的表現(xiàn)。若全身皮膚出現(xiàn)花紋、淤斑則提示彌散性血管內(nèi)凝血。 4）詳細(xì)記錄尿量：尿量是作為