1、,（護(hù)理相關(guān)部分） 護(hù)理部 ,1,2,中醫(yī)藥服務(wù)功能,綜合服務(wù)功能,主 要 內(nèi) 容,中醫(yī)藥服務(wù)功能 （護(hù)理部分）,一、制定落實(shí)指南的計(jì)劃與具體措施 檢查方法：查閱相關(guān)資料并抽查措施落實(shí)情況，無相關(guān)計(jì)劃和措施，不得分；措施未落實(shí)，扣1分。 我們工作要點(diǎn)： （1）掌握標(biāo)準(zhǔn)，深刻領(lǐng)會(huì)指南精神 （2）準(zhǔn)備2010.2011.2012年護(hù)理部下發(fā)年度計(jì)劃、月計(jì)劃（護(hù)理簡(jiǎn)訊） （3）準(zhǔn)備2010.2011.2012年科室年度計(jì)劃、月計(jì)劃 （4）中醫(yī)護(hù)理發(fā)展規(guī)劃,參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）開展中醫(yī)護(hù)理工作,參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）開展中醫(yī)護(hù)理工作,二、明確護(hù)理管理部門的職能和護(hù)理管理人

2、員的職責(zé) 檢查方法：查閱相關(guān)資料 護(hù)理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長(zhǎng)（專職副院長(zhǎng)）、護(hù)理部主任（總護(hù)士長(zhǎng)）、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)不明確，每人扣0.5分 我們準(zhǔn)備材料： 中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南 中醫(yī)醫(yī)院臨床護(hù)理工作指南 護(hù)理人員工作職責(zé) 護(hù)理人員明確熟悉自己的工作職責(zé)，知曉自己的層級(jí)分類、崗位職責(zé)、分層培訓(xùn)培養(yǎng)的計(jì)劃,參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）開展中醫(yī)護(hù)理工作,三、病區(qū)床位數(shù)與在崗護(hù)士人數(shù)的比例不低于1:0.4 檢查方法：實(shí)地考核，并檢查近3個(gè)月護(hù)理人員的排班 我們準(zhǔn)備： 知曉考核此項(xiàng)的目的與意義 我們的護(hù)士長(zhǎng)在安排班次時(shí)是否能夠做到以病人為中心以及彈性排班 護(hù)理人員班次安排

3、能否按照實(shí)際工作量與病人的需求進(jìn)行安排 護(hù)理人員在履行職責(zé)時(shí)能否做到“以病人為中心”。 科室護(hù)理人員的狀態(tài)表（姓名、專業(yè)、分層、學(xué)歷、專長(zhǎng)，建議使用護(hù)理人員檔案管理）,參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）開展中醫(yī)護(hù)理工作,四、制定中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)的要求，定期考核，措施到位。 檢查方法：查閱培訓(xùn)計(jì)劃與中級(jí)、初級(jí)護(hù)理技術(shù)檔案；無計(jì)劃或計(jì)劃中未有體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)容，不得分；計(jì)劃落實(shí)或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣0.5分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)不符合要求，每份技術(shù)檔案扣0.5分 我們準(zhǔn)備： （一）護(hù)理人員分層培訓(xùn)培養(yǎng) 1、2010.2011.2012護(hù)理人員分層培訓(xùn)培

4、養(yǎng)計(jì)劃與措施 2、2010.2011.2012護(hù)理人員分層培訓(xùn)培養(yǎng)名單 3、護(hù)理人員分層培訓(xùn)培養(yǎng)相關(guān)記錄 （二）護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn) 1、第一、第二、第三、第四護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃 2、第一、第二、第三、第四護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)課程設(shè)置,參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）開展中醫(yī)護(hù)理工作,3、第1.2.3.4屆護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)人員名單 4、接受中醫(yī)技術(shù)護(hù)理人員名單 （三）護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)課件 （四）護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)筆記（與課程、時(shí)間必須相符） （五）科室內(nèi)中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃、課件、筆記與考試考核記錄 （六）護(hù)理人員接受中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)后學(xué)分證、結(jié)業(yè)證復(fù)印件 （七）科

5、室中醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn) 1、培訓(xùn)計(jì)劃 2、護(hù)理人員接受中醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)的相關(guān)記錄 3、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)圖像記錄 4、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)光碟 5、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理人員熟練掌握8項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)，不準(zhǔn)出現(xiàn)扣分情況,參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）開展中醫(yī)護(hù)理工作,五、積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。 檢查方法：抽查科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)際考查，未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和操作，不得分；科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于2項(xiàng)，每科室扣1分 我們準(zhǔn)備： 科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)及中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目一覽表 科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)資料介紹（定義、概念、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)、流程等）

6、科室開展情況記錄（中醫(yī)護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)表） 科室開展中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的圖像記錄 科室開展推行中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的工作調(diào)度、分析改進(jìn) 此項(xiàng)為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實(shí)際、護(hù)士熟練掌握應(yīng)用，病人評(píng)價(jià)滿意，效果好。,參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）開展中醫(yī)護(hù)理工作,六、開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作 檢查方法：檢查評(píng)審前2年的材料，未有開展，不得分；工作不到位，記錄不全面最少扣0.5分，最多扣1分 我們準(zhǔn)備： （一）中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià) 1、2010.2011.2012中醫(yī)護(hù)理工作開展情況 2、中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 3、中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià) （二）中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià) 1

7、、2010.2011.2012護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2、2010.2011.2012護(hù)理質(zhì)量簡(jiǎn)訊 3、夜間質(zhì)量反饋 4、分析改進(jìn)材料 5、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè),參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）開展中醫(yī)護(hù)理工作,七、建立突出中醫(yī)特色護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診及護(hù)理病例討論制度 檢查方法：查閱評(píng)審前2年材料，無制度不得分，未有體現(xiàn)中醫(yī)特色扣1分；記錄不完善，扣1分。 我們準(zhǔn)備： 中醫(yī)護(hù)理查房制度 中醫(yī)護(hù)理會(huì)診制度 中醫(yī)護(hù)理病例討論制度 相關(guān)資料記錄 八、建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)機(jī)制 檢查方法：查閱相關(guān)資料，無協(xié)調(diào)機(jī)制，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，扣0.5分 我們準(zhǔn)備：完善材料,執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)

8、操作規(guī)程，積極開展辨證施護(hù),九、每個(gè)病區(qū)有專科的護(hù)理常規(guī) 檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)抽查，不符合要求，每個(gè)病區(qū)扣2分 我們準(zhǔn)備： 1、科室修訂專科護(hù)理常規(guī)原始材料 2、科室優(yōu)勢(shì)病種 3、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 4、全院各科室優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī),執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程，積極開展辨證施護(hù),十、實(shí)施中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并積極開展專科（專?。┲嗅t(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo) 檢查方法：抽查3個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)抽查3個(gè)病種，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查、訪談患者。無常規(guī)、未實(shí)施中醫(yī)護(hù)理常規(guī)或未開展?？疲▽２。┲嗅t(yī)特色護(hù)理，每個(gè)病種扣1分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，每個(gè)病區(qū)扣1分。 我們準(zhǔn)備： 1、

9、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)修訂1.2.3版 2、中醫(yī)醫(yī)院臨床護(hù)理工作指南 3、中醫(yī)健康教育處方 每一位護(hù)理人員必須熟悉掌握本科室優(yōu)勢(shì)病種與中醫(yī)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，熟練應(yīng)用于病人，健康指導(dǎo)到位，方式方法病人容易接受，將書面指導(dǎo)與口頭宣教記錄相結(jié)合。,執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程，積極開展辨證施護(hù),十一、在“入院評(píng)估、出院指導(dǎo)”記錄中，體現(xiàn)辨證施護(hù)的內(nèi)容 檢查方法：查閱相關(guān)記錄。未有體現(xiàn)，每份扣除0.5分 我們準(zhǔn)備：從2012.1.9日開始，科室優(yōu)勢(shì)病種均要書寫中醫(yī)“入院評(píng)估”和“出院指導(dǎo)”。 規(guī)范書寫病人交班報(bào)告，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容。,護(hù)士掌握本科室常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)基本操作， 能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和

10、健康指導(dǎo),十二、護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 抽查5名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)訪談，含護(hù)士長(zhǎng)1名，原則上抽取5個(gè)病區(qū) 必須熟練掌握并能應(yīng)用 十二、護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作 抽查5名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核，含護(hù)士長(zhǎng)1名，原則上抽取5個(gè)病區(qū) 我們準(zhǔn)備： 1、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)目錄 2、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 3、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn) 不準(zhǔn)因?yàn)榇隧?xiàng)而出現(xiàn)扣分情況,護(hù)士掌握本科室常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)基本操作， 能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),十三、護(hù)士能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo) 檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)訪談與現(xiàn)場(chǎng)查看，未有提供不得分，康復(fù)科健康指導(dǎo)未有體現(xiàn)中醫(yī)特色要扣分 我們準(zhǔn)備： 1、中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 2、健康教

11、育處方 3、床邊護(hù)理記錄單使用原始記錄表單 4、護(hù)理人員熟練應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理常規(guī)及特色指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行有針對(duì)性健康指導(dǎo)。,綜合服務(wù)能力 （護(hù)理相關(guān)部分）,護(hù)理質(zhì)量管理（30分）,護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理， 明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施,一、有護(hù)理組織管理體系，主管院領(lǐng)導(dǎo)履行護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。 檢查方法：查閱相關(guān)資料，院領(lǐng)導(dǎo)未履行護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任或未實(shí)施目標(biāo)管理，不得分。 標(biāo)準(zhǔn)解讀： 1、有在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期召開護(hù)理管理會(huì)議，對(duì)護(hù)理工作中的問題有改進(jìn)措施。 2、護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)履行到位，（采用護(hù)士長(zhǎng)履職調(diào)查形式） 3、對(duì)護(hù)理管理

12、有考核，并與績(jī)效掛鉤。 4、有醫(yī)院護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。 5、將醫(yī)院護(hù)理中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃內(nèi)容傳遞給全體護(hù)士 6、護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理管理目標(biāo)制定并有監(jiān)管記錄（科室） 我們準(zhǔn)備(一）護(hù)理管理組織體系1、2010.2011.2012護(hù)理管理組織體系及質(zhì)量管理委員會(huì)文件；2、護(hù)理目標(biāo)責(zé)任書；3、護(hù)理體系完善改進(jìn)會(huì)議記錄；4、護(hù)士條例；5、醫(yī)院護(hù)理中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃,護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理， 明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施,（二）護(hù)理規(guī)章制度：1、護(hù)理工作制度2010.2011.2012版；2、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2010.2011.2012 （三）護(hù)理管理制度

13、培訓(xùn)考核：1、護(hù)理管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)計(jì)劃；2、護(hù)理管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核計(jì)劃；3、護(hù)理管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核成績(jī) （四）護(hù)理工作計(jì)劃： 1、醫(yī)院護(hù)理中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃； 2、2010.2011.2012年度護(hù)理工作計(jì)劃（醫(yī)院-科室-月）； 3、2010.2011.2012護(hù)理年度總結(jié),護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理， 明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施,二、各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并考核 檢查方法：查閱相關(guān)資料，無崗位職責(zé)或崗位職責(zé)不明確或?yàn)榭己?，均不得分。各護(hù)理單元對(duì)崗位職責(zé)落實(shí)到位情況有執(zhí)行力監(jiān)管，記錄問題與缺陷，有具體改進(jìn)措施 我們準(zhǔn)備： （一）護(hù)理崗位職責(zé) 護(hù)理目

14、標(biāo)責(zé)任書 中醫(yī)醫(yī)院臨床護(hù)理工作指南 中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南 （二）護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程 中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 中醫(yī)醫(yī)院臨床護(hù)理工作指南 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)-技術(shù)操作規(guī)程,護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理， 明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施,三、逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案，有實(shí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理的相關(guān)措施。 檢查方法：查閱相關(guān)資料，無工作方案，不得分；無相關(guān)措施，扣0.5分 標(biāo)準(zhǔn)解讀：醫(yī)院對(duì)護(hù)理管理組織體系建設(shè)有具體實(shí)施方案并落實(shí)到位，有實(shí)例可查，護(hù)理管理實(shí)施半垂直管理（c級(jí)），護(hù)理實(shí)施垂直管理（b級(jí)） 我們準(zhǔn)備： 護(hù)士條例 護(hù)理垂直管理

15、體系及實(shí)施方案 三級(jí)護(hù)理管理措施 護(hù)理分級(jí)管理制度及方案 護(hù)理分層管理 護(hù)理各層次崗位職責(zé),護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理， 明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施,四、實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)需求。 檢查方法：查閱資料并抽查2名護(hù)理人員，未實(shí)施分級(jí)管理或無崗位職責(zé)，不得分；護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。 我們準(zhǔn)備： 護(hù)理分級(jí)管理制度及方案 護(hù)理分層管理 護(hù)理各層次崗位職責(zé) 科室每一位護(hù)理人員必須知曉本崗位職責(zé),護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元 護(hù)理人員配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源預(yù)案,一

16、、有護(hù)理單元護(hù)理人員配置原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源。體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。 檢查方法：查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，無配置原則，不得分；每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)10人，不得分；護(hù)理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 標(biāo)準(zhǔn)解讀：護(hù)理人員配置比例達(dá)到護(hù)士條例所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)地查看富士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平，實(shí)地查看每個(gè)護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則（c級(jí)），實(shí)地查看每個(gè)護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人（b級(jí)），實(shí)地查看每個(gè)護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)10人（a級(jí)）。 我們準(zhǔn)備： 護(hù)理人力配置原則 護(hù)理人力彈性調(diào)配方案 人員緊急

17、調(diào)配預(yù)案,護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元 護(hù)理人員配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源預(yù)案,二、有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案，并組織進(jìn)行調(diào)配演練，記錄完善。 檢查方法：查閱相關(guān)資料，無實(shí)施方案，不得分；無人員儲(chǔ)備，扣0.5分；統(tǒng)一調(diào)配不到位扣0.5分 標(biāo)準(zhǔn)解讀：各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案；隨機(jī)抽查護(hù)士長(zhǎng)知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容；各層次護(hù)理管理部門有權(quán)限緊急調(diào)配人力資源，有實(shí)例可查（c級(jí)）；對(duì)護(hù)理人員有儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用；對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核及評(píng)價(jià)；有事實(shí)與記錄，上述“緊急情況下人力資源調(diào)配制度與預(yù)案”

18、演練 我們準(zhǔn)備： 人員緊急調(diào)預(yù)案 人員緊急調(diào)配預(yù)案演練計(jì)劃 人員緊急調(diào)配預(yù)案演練記錄 人員緊急調(diào)配預(yù)案演練效果評(píng)價(jià)記錄,護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元 護(hù)理人員配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源預(yù)案,三、護(hù)理部有實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的方案和人員儲(chǔ)備，統(tǒng)一調(diào)配，實(shí)施方案和實(shí)施效果好 檢查方法：查閱相關(guān)資料，無實(shí)施方案，不得分；無人員儲(chǔ)備，扣0.5分；統(tǒng)一調(diào)配不到位扣0.5分。 標(biāo)準(zhǔn)解讀：實(shí)行彈性調(diào)配；彈性調(diào)配的原則是根據(jù)收住患者的特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人員實(shí)施彈性調(diào)配；有為實(shí)行彈性人力資源調(diào)配做準(zhǔn)備的護(hù)士技能系統(tǒng)培訓(xùn)制度，有實(shí)行彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)

19、施效果。 我們準(zhǔn)備： 護(hù)理人員儲(chǔ)備情況 護(hù)理人力資源彈性調(diào)配實(shí)施效果,根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估,一、制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。 檢查方法：查閱相關(guān)資料，并考核2名護(hù)士，無分級(jí)護(hù)理制度，不得分；不掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，每人扣1分。 標(biāo)準(zhǔn)解讀：1、根據(jù)衛(wèi)生部分級(jí)護(hù)理的原則和要求，建立分級(jí)護(hù)理制度質(zhì)量控制流程，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，各級(jí)護(hù)理人員知曉。2、依據(jù)指導(dǎo)原則制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)；3、有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)、患者護(hù)理級(jí)別與病情相符；隨機(jī)抽查護(hù)士知曉分級(jí)護(hù)理制度、工作規(guī)范和工作

20、標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容。 我們準(zhǔn)備：綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則；中醫(yī)醫(yī)院臨床護(hù)理工作指南;分級(jí)護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容;分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容公示;分級(jí)護(hù)理制度相關(guān)措施,根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估,二、科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄 三、護(hù)理部有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。 檢查方法：查閱相關(guān)資料，未進(jìn)行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面最低扣0.5分，最高扣1分。無護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不得分；未定期檢查、評(píng)價(jià)、分析記錄，最低扣0.5分，最高扣1分。 標(biāo)準(zhǔn)解讀：科室護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理工作的日常檢查、有評(píng)價(jià)記

21、錄；護(hù)理部對(duì)分級(jí)護(hù)理工作的追蹤檢查、指導(dǎo)和反饋，有問題缺陷的記錄；護(hù)理部對(duì)科室落實(shí)問題整改，有成效評(píng)價(jià)的記錄 我們準(zhǔn)備： 護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí)護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí)護(hù)理檢查記錄 分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià),三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則,關(guān)鍵性指標(biāo),臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位,臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程的 基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位,一、有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。有保障制度和措施。 檢查方法：查閱相關(guān)資料，抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。無規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，不得分；措施不落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。 標(biāo)準(zhǔn)解讀

22、：熟悉衛(wèi)生行政部門下發(fā)的各項(xiàng)文件護(hù)士條例綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范；將各項(xiàng)文件要求轉(zhuǎn)化為護(hù)理服務(wù)的制度、流程和行為規(guī)范。 我們準(zhǔn)備： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案2010.2011.2012 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施保障措施,臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程的 基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位,二、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50% 檢查方法：查閱資料并實(shí)地考查 標(biāo)準(zhǔn)解讀：醫(yī)院實(shí)際制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案并組織實(shí)施；有活動(dòng)動(dòng)員（提問護(hù)理人員知曉情況）；根據(jù)患者分級(jí)護(hù)理情況確定臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵和工作標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)標(biāo)。每一名護(hù)理人員負(fù)責(zé)病

23、人數(shù)量符合要求，根據(jù)衛(wèi)生部對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理工作的要求，細(xì)化護(hù)理工作流程，有實(shí)例可查 我們準(zhǔn)備： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作進(jìn)展,臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程的 基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位,三、根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。 檢查方法：查閱相關(guān)資料，無工作方案不得分；護(hù)士不符合要求，每人扣1分。 標(biāo)準(zhǔn)解讀： 護(hù)理人員對(duì)實(shí)施責(zé)任制護(hù)理知曉、理解程度；本科室、本崗位職責(zé)要求與履職情況；抽查護(hù)理人員，檢查所管患者病情診療信息基本掌握程度與基礎(chǔ)護(hù)理措施到位情況，結(jié)合病人實(shí)際，

24、給予患者康復(fù)和健康指導(dǎo)情況 我們準(zhǔn)備： 責(zé)任制護(hù)理工作模式推行；病區(qū)排班模式；病區(qū)責(zé)任包干制形式報(bào)告；基礎(chǔ)護(hù)理與專科護(hù)理培訓(xùn)；護(hù)理滿意度調(diào)查；實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)圖像記錄,護(hù)士執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn),病人自己能做的事情應(yīng)鼓勵(lì)病人自己完成 護(hù)士只幫助病人因身體功能受限而無法完成的事項(xiàng) 如：下肢骨折牽引病人床上洗頭,有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效 記錄規(guī)范,檢查方法：查閱資料，查看危重患者護(hù)理情況。無常規(guī)不得分，護(hù)理措施不到位、記錄不規(guī)范，扣1分。 標(biāo)準(zhǔn)解讀： 有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案 護(hù)理人員經(jīng)過專科理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格 有危重患者安全護(hù)理制度和措施 1、有

25、完善的護(hù)理交接制度，護(hù)士在各種護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行 2、有健全的身份識(shí)別制度，危重患者佩戴腕帶，護(hù)士在護(hù)理操作前應(yīng)至少同時(shí)使員工兩種患者身份識(shí)別方法 3、知曉患者護(hù)理常規(guī)、能準(zhǔn)確、連續(xù)、有效地為患者實(shí)施護(hù)理 4、對(duì)危重患者評(píng)估和安全防范措施 5、病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄 6、高風(fēng)險(xiǎn)、有創(chuàng)性操作有風(fēng)險(xiǎn)告知制度 7、及時(shí)客觀填寫危重患者護(hù)理記錄，符合書寫要求,手術(shù)室質(zhì)量管理監(jiān)測(cè) 護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備,手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,1、手術(shù)室有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，科室有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。 2、手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。 3、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程

26、合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。 我們準(zhǔn)備： 手術(shù)室管理規(guī)范 醫(yī)院感染管理辦法 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例,手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、安全操作常規(guī)，有考核、記錄 檢查方法：查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)考查 標(biāo)準(zhǔn)解讀：根據(jù)手術(shù)及工作需要，配備護(hù)士、輔助人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)士比1:3。有手術(shù)室各級(jí)崗位職責(zé)、制度、流程的培訓(xùn)、準(zhǔn)入制度和標(biāo)準(zhǔn)；明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力；有手術(shù)室工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)；手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)資格；現(xiàn)場(chǎng)提問護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度與崗位職責(zé)主要內(nèi)容；護(hù)士知曉手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容。設(shè)有?？谱o(hù)士

27、（a級(jí)） 我們準(zhǔn)備：手術(shù)室相關(guān)制度、工作職責(zé)；中醫(yī)醫(yī)院臨床護(hù)理工作指南；手術(shù)室相關(guān)安全核查制度、標(biāo)本管理制度、交接制度、安全用藥制度等；手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；手術(shù)室安全操作規(guī)程； 消毒隔離制度；手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)室質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)記錄評(píng)價(jià),手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接、安全用藥、手術(shù)物品交接、標(biāo)本管理等安全制度。遵照醫(yī)囑安全用藥 標(biāo)準(zhǔn)解讀： 1、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度，醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用藥等相關(guān)信息核查制度、落實(shí)情況及相關(guān)記錄，記錄完整。 2、有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)與演練，有實(shí)例可查 3、有手術(shù)安

28、全用藥制度、麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)時(shí)記錄。 4、有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。 5、遵照醫(yī)囑為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。 6、有手術(shù)物品清點(diǎn)制度及實(shí)施記錄 7、護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。 8、有對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行力監(jiān)管。,有手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手規(guī)范醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。 標(biāo)準(zhǔn)解讀： 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)工作人員進(jìn)行培

29、訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄；定期進(jìn)行有效感染監(jiān)測(cè)、空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)、環(huán)境清潔管理，查看手術(shù)間空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)記錄；有醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械、物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定，查看醫(yī)療設(shè)備及急救儀器完好、潔凈，完好備用；手術(shù)器械及物品規(guī)范存放，無過期；手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時(shí)清潔消毒1次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)清潔、消毒處理；有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度；有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品；抽查護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。手衛(wèi)生執(zhí)行力達(dá)標(biāo),有手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,8、成立質(zhì)量與安全管理小組，能定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)，有“非

30、計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、反饋、改進(jìn)、控制體系。 （1）由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全小組，并有開展工作的記錄。 （2）定期評(píng)價(jià)執(zhí)行“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的情況。實(shí)施手術(shù)不良事件無責(zé)上報(bào)制度，記錄并定期整理分析，以期實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，不斷完善制度。 （3）醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量和安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 （4）有貫徹衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施穩(wěn)健，有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，做到每一位人員均知曉。 （5）醫(yī)院質(zhì)量管理方案與科室質(zhì)量管理中，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。,遵照醫(yī)囑為圍

31、手術(shù)期患者提供規(guī)范術(shù)前、術(shù)后護(hù)理,對(duì)大手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前護(hù)理評(píng)估 追蹤患者術(shù)前評(píng)估符合醫(yī)院制度規(guī)定 1）正確執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑 2）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方法適宜 3）在正確時(shí)間，使用預(yù)防性抗菌藥 4）提供術(shù)前相關(guān)的健康教育服務(wù) 現(xiàn)場(chǎng)查看患者護(hù)理措施落實(shí)到位，護(hù)理記錄規(guī)范，符合要求 對(duì)術(shù)前訪視有質(zhì)量考核、反饋及改進(jìn),消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求 標(biāo)準(zhǔn)解讀： 現(xiàn)場(chǎng)查看建筑布局分為輔助區(qū)域與工作區(qū)域，環(huán)境清潔、無污染源，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立；內(nèi)部通風(fēng)、采光良好 配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施，根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品 物品

32、是由污到潔，不交叉，不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道 抽查護(hù)理人員對(duì)供應(yīng)室潔污分開流程規(guī)定與履職要求,消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程符合追溯要求 標(biāo)準(zhǔn)解讀： 科室有規(guī)章制度、工作流程和應(yīng)急預(yù)案 有與臨床科室聯(lián)系相關(guān)制度 規(guī)章制度、工作流程、應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?現(xiàn)場(chǎng)檢查工作流程是否符合規(guī)范要求 定期征求臨床意見，有實(shí)例可查 不斷修訂完善規(guī)章制度與工作流程，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有實(shí)例可查 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄 專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作 對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)

33、，有記錄。 護(hù)理人員有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)本科室特點(diǎn)，有崗位培訓(xùn)考核。,消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,我們準(zhǔn)備： 消毒供應(yīng)室規(guī)章制度 消毒供應(yīng)室工作流程 清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測(cè)制度 工作人員在職繼續(xù)教育制度 消毒供應(yīng)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 檢查分級(jí)與持續(xù)改進(jìn),重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,一、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)（第二部分第三章第二節(jié)） 1、重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）基本要求 （1）每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。 （2）病房具備確保危重患者救治安全的必要建設(shè)與環(huán)境的基本要求。 （3）有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備

34、、設(shè)施處于完好備用狀態(tài)。 （4）重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位大于2%,重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,二、重癥醫(yī)學(xué)科人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的要求 1、醫(yī)療人員配比 0.8-1；護(hù)理人員配比2.5-3；床位使用率75%。 2、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)知識(shí)與技能培訓(xùn)，西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士三年內(nèi)中醫(yī)知識(shí)與技能培訓(xùn)時(shí)間不少于100學(xué)時(shí)。 3、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士應(yīng)熟悉重癥醫(yī)學(xué)科常見疾病的中醫(yī)藥診療基本知識(shí)，掌握重癥醫(yī)學(xué)科常見病、多發(fā)病的基本護(hù)理知識(shí)和方法，掌握重癥醫(yī)學(xué)科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和重癥醫(yī)學(xué)科中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，能為患者提供具有中醫(yī)藥特色護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)。 4、中醫(yī)醫(yī)院重

35、癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)是重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，具有5年以上重癥醫(yī)學(xué)科臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。,重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,三、5、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。 （1）有重癥醫(yī)學(xué)科的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 （2）醫(yī)院有制度規(guī)定，重癥醫(yī)學(xué)科收治患者的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的流程，保障重癥醫(yī)學(xué)科的患者出口通暢，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。 （3）醫(yī)院有制度規(guī)定，對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重度評(píng)估（apache

36、評(píng)分或其他適用的方法） （4）醫(yī)院與科室定期對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的資源使用的適宜性與診療質(zhì)量評(píng)價(jià)，提供分析報(bào)告。,重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,四、有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本基本技能要求”；對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師以上人員主持和負(fù)責(zé)。 （1）有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗，護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。,重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,五、醫(yī)院對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和護(hù)士實(shí)行專業(yè)資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理

37、，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”。 （1）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度 （2）醫(yī)師實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理 （3）護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理 （4）呼吸治療師等其它衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理。 （5）有制度規(guī)定，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)，并定期進(jìn)行評(píng)估和授權(quán)，能落實(shí)到每一個(gè)人。 （6）有措施，保證重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和護(hù)士具備適宜的技術(shù)操作能力，呈持續(xù)提高的狀態(tài)。,重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,六、設(shè)備藥品配置達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備”的要求，處于備用完好狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個(gè)階段的abcd四步法的技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件

38、處理的反應(yīng)性。 （1）病房配置達(dá)到基本要求 （2）床單位的配置達(dá)到要求 （3）醫(yī)院相關(guān)科室的技術(shù)支持 （4）醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)的技術(shù)支持 （5）設(shè)備科應(yīng)設(shè)有專門的人員負(fù)責(zé)重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)備維修 （6）醫(yī)護(hù)人員熟練掌握心肺復(fù)蘇的技能 （7）儲(chǔ)備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應(yīng)當(dāng)有規(guī)范和流程、有記錄。,重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,七、對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系統(tǒng)感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)可行 （1）手衛(wèi)生符合規(guī)范。 （2）消毒劑管理。 （3）有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎制度，措施執(zhí)行到位，有記錄；定期分析質(zhì)量控制評(píng)價(jià)指標(biāo)，有改進(jìn)措施。 （4）有預(yù)防

39、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染制度，措施執(zhí)行到位，有記錄；定期分析質(zhì)量控制評(píng)價(jià)指標(biāo)，有改進(jìn)措施。 （5）有預(yù)防留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染制度，措施執(zhí)行到位，有記錄；定期分析質(zhì)量控制評(píng)價(jià)指標(biāo)，有改進(jìn)措施。 （6）對(duì)醫(yī)院感染管理相關(guān)指標(biāo)定期分析評(píng)價(jià)；醫(yī)療廢物管理到位。,重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,八、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 （1）由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，有相關(guān)的質(zhì)量與安全保障文件，并有工作計(jì)劃與工作記錄。 （2）有防范

40、傷害事件的措施與處理突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 （3）實(shí)施診療安全（不良事件）非懲罰性上報(bào)制度，記錄并定期整理分析，以期實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，不斷完善制度。 （4）有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，能提出持續(xù)改進(jìn)的措施。,急診科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,一、急診綠色通道管理規(guī)范，危急重癥患者得到及時(shí)救治（第二部分第一章第二小節(jié)） 1、合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合急診科建設(shè)與管理指南基本要求 （1）布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南要求 （2）急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立

41、工作能力的醫(yī)護(hù)人員。 （3）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專門培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，達(dá)到“急診醫(yī)生、護(hù)士技術(shù)和技能要求。 （4）急診科護(hù)理人員應(yīng)系統(tǒng)接受中醫(yī)知識(shí)與技能培訓(xùn)，西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士三年內(nèi)中醫(yī)知識(shí)與技能培訓(xùn)時(shí)間不少于100學(xué)時(shí)。 （5）急診科護(hù)理人員應(yīng)掌握急診科常見病、多發(fā)病的護(hù)理知識(shí)和方法，掌握急診科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和急診科中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，提供具有中醫(yī)藥特色的急診護(hù)理指導(dǎo)。 （6）急診搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。 （7）醫(yī)院感染控制應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律法規(guī)的要求。,急診科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,2、加強(qiáng)急診檢

42、診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。 （1）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與幫扶合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。 （2）醫(yī)務(wù)管理部門對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。 3、加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流 （1）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流急危重癥患者。 （2）有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)。 （3）定期與不定期評(píng)價(jià)急危重癥患者的“出口“情況，有改進(jìn)措施，有急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。,急診科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,4、實(shí)施急診分區(qū)救治，建立住院和手術(shù)的“綠色通道“，建立重點(diǎn)病種如急性心肌

43、梗死、腦卒中、中毒、急性呼吸衰竭等病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可以先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫的醫(yī)療服務(wù)。 （1）有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程和規(guī)范，各科室職責(zé)明確。 （2）急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。 （3）有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其它科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。,急診科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,5、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度 （1）儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南基本標(biāo)準(zhǔn)。 （

44、2）醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。 （3）醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，有技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)的記錄。定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)緊急事件的處理的反應(yīng)性，有持續(xù)改進(jìn)的評(píng)價(jià)記錄。,急診科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,6、有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群，特殊病種，群體性事件患者的工作流程。 7、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全目標(biāo)，來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 （1）科室有由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。

45、（2）醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。,急診科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,二、有急診科護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施 1、有急診工作制度、崗位職責(zé)和應(yīng)急預(yù)案。（相關(guān)護(hù)理工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、有應(yīng)對(duì)突發(fā)衛(wèi)生公共事件或?yàn)?zāi)害事件等搶救和應(yīng)急預(yù)案。 2、有危急值報(bào)告制度、醫(yī)療急救與院前急救銜接制度、預(yù)檢分診制度，落實(shí)到位。 3、有醫(yī)療急救與與去年前急救銜接制度，有交接記錄，保證危重患者救治連續(xù)性和及時(shí)性。 4、搶救儀器、藥品、物品布局合理，管理規(guī)范，定期檢查并記錄，并保證處于應(yīng)急備用狀態(tài)，完好率達(dá)到100%。 5、護(hù)理人

46、員熟練掌握心肺復(fù)蘇技能及相應(yīng)的急救技術(shù)，有效保障急診患者救治措施落實(shí)，有培訓(xùn)、考核記錄。 6、護(hù)理人員熟練掌握cpr技術(shù)。 7、有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度及培訓(xùn)記錄。 8、有醫(yī)療廢物處理規(guī)范與流程。,急診科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,三、我們準(zhǔn)備 急診科建設(shè)與管理指南 急診首診負(fù)責(zé)制度、分診流程 急診留觀患者的管理制度與流程 急診服務(wù)流程與規(guī)范 中醫(yī)醫(yī)院臨床護(hù)理工作指南 突發(fā)衛(wèi)生公共事件處理流程 大型搶救應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)療急救與院前銜接 重點(diǎn)病種護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)范、處理流程 急診搶救與會(huì)診相關(guān)制度 科室內(nèi)儀器、設(shè)備、搶救物品、藥品一覽表 各種儀器設(shè)備操作標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃；上崗資質(zhì)；護(hù)理人員考核記錄,

47、血液透析室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,一、專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）要求。 1、按照血液透析室建設(shè)與管理指南各項(xiàng)要求，設(shè)置血液透析室。 2、醫(yī)師、護(hù)理、其它醫(yī)技人員崗位設(shè)置合理，分區(qū)與布局、設(shè)備、設(shè)施適當(dāng)。 二、有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。 1、有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)，有透析診療指南與流程，有接診制度，落實(shí)保障安全的措施，工作人員熟知與遵循。 2、實(shí)行患者實(shí)名制管理，建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。 3、有設(shè)備的操作規(guī)范與流程，有

48、設(shè)備維護(hù)制度，操作與維護(hù)人員熟知與遵循。 4、血液透析室有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案與并發(fā)癥緊急處理預(yù)案、處理流程，每個(gè)工作人員均知曉能遵循。,血液透析室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。 1、執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。 2、患者進(jìn)入血液透析室前進(jìn)行乙肝、丙肝的檢查，并定期復(fù)查。對(duì)有傳染性的乙肝、丙肝患者應(yīng)當(dāng)隔離透析。 3、醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。 4、堅(jiān)持落實(shí)醫(yī)院感染控制指標(biāo)與措施，有完整的監(jiān)測(cè)記錄。 四、血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求 1、在用的血液透析機(jī)應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警

49、系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄。 2、在用的水處理設(shè)備的前處理和反滲及運(yùn)轉(zhuǎn)正常，供應(yīng)充足的反滲水。 3、各種透析器材存放在符合條件的庫(kù)房?jī)?nèi)，使用前應(yīng)該認(rèn)真檢查使用期限，有無包裝破損等。記錄可能與其相關(guān)的不良反應(yīng)，并采取應(yīng)對(duì)措施。,血液透析室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,五、透析液配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo) 1、有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄2、透析液配制有操作常規(guī)，透析液配制符合要求。透析液和透析粉，符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部剛公布的類醫(yī)療器械（透析液和透析粉，編號(hào)6845-07）的標(biāo)準(zhǔn)。 六、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

50、團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全目標(biāo)。保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見的并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 1、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作團(tuán)隊(duì)，并開展工作記錄。有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件。 2、血液透析室應(yīng)建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄。,血液透析室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,我們準(zhǔn)備： 血液透析室建設(shè)與管理規(guī)范 血液透析室質(zhì)量管理制度 血液透析室崗位職責(zé) 血液透析室設(shè)備操作規(guī)范 設(shè)備操作流程 設(shè)備維護(hù)制度 定期校驗(yàn)記錄 透析液配制操作標(biāo)準(zhǔn) 血液透析室質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄 血液透析室質(zhì)量分析改進(jìn),pi

51、cu質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施,新生兒室picu ? 一、有病室規(guī)章制度、崗位職責(zé)與應(yīng)急預(yù)案（護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和流程） 二、人力合理搭配，護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理 三、有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理，分級(jí)護(hù)理措施到位，患兒安全制度落實(shí)到位。專項(xiàng)質(zhì)量管理有考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)，有檢查，有記錄。 四、有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，有培訓(xùn)記錄，有監(jiān)測(cè)記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，有傳染病患兒隔離護(hù)理措施 基礎(chǔ)指標(biāo),輸血管理護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備,一、落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)。 1、有臨床輸血反應(yīng)處理制度和應(yīng)急用血預(yù)案，采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。

52、2、嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，開展輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)。 二、開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范。 1、輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。 2、有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（評(píng)價(jià)方法：查閱材料與病歷，查看制度與流程；輸血病歷記錄：輸血前核對(duì)、輸血不良反應(yīng)征兆、輸血操作者姓名、輸血時(shí)間、血液成分和數(shù)量）。 3、有輸血不良反應(yīng)的及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)規(guī)范。 4、有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)規(guī)范，臨床輸血記錄合格率和保存完整率100%。（評(píng)價(jià)方法：查閱資料與病歷，查閱輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，查閱是否執(zhí)行輸血前雙人、雙核對(duì)、簽字制度。

53、）,輸血管理護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備,三、輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署治療同意書。 1、準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、hcv、hiv、梅毒抗體）。 2、充分告知，并簽署“輸血治療同意書”。 我們準(zhǔn)備： 臨床急用血預(yù)案；臨床輸血反應(yīng)處理制度；血標(biāo)本采集制度與流程；輸血適應(yīng)癥；輸血知識(shí)培訓(xùn)；輸血質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；輸血前檢驗(yàn)與核對(duì)制度；輸血不良反應(yīng)處理及記錄；輸血前告知,藥事管理護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備,一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。 1、醫(yī)院有落實(shí)相關(guān)藥事法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的具體措施。 2、有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。 3、有高危藥品

54、(高濃度電解質(zhì))、腫瘤化療、易混淆藥品（聽似、看似）目錄，設(shè)置有全院統(tǒng)一警示標(biāo)識(shí)。 4、有病房（區(qū)）不需要使用藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。 5、有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。 6、有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)到位。 7、制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位，麻醉藥物做到帳物相符。,藥事管理護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備,二、有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、查對(duì)、核發(fā)、

55、用藥交代和監(jiān)測(cè)等行為 1、臨床藥物的治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)制度和遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。 2、護(hù)士執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對(duì)，確保無誤（醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通、給藥和準(zhǔn)確確認(rèn)病人的身份）。 三、加強(qiáng)臨床藥學(xué)建設(shè)，提供用藥咨詢，有藥物安全監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。 1、有藥品不良反應(yīng)報(bào)告管理的制度與程序，按照規(guī)定報(bào)告不良反應(yīng)和不良事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（給藥后療效監(jiān)測(cè)、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)、降低病人跌倒/墜床導(dǎo)致傷害的危險(xiǎn)）。 2、有突發(fā)事件藥事管理的應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對(duì)突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案,藥事管理護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備,四、

56、醫(yī)務(wù)人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制 1、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)及考核。 2、制定抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度等相關(guān)制度。 我們準(zhǔn)備： 藥品安全管理制度；效期管理制度；查對(duì)制度；高危藥品管理制度 臨床護(hù)理用藥安全制度與流程；醫(yī)囑執(zhí)行有效流程；患者安全目標(biāo)落實(shí)；藥品不良反應(yīng)的報(bào)告管理制度與程序；突發(fā)藥品不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案；醫(yī)務(wù)人員合理使用抗生素培訓(xùn)；抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理實(shí)施細(xì)則；抗菌藥物分級(jí)管理制度,患者安全目標(biāo)護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備,一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 1、有患者身份識(shí)別制度及身份識(shí)別措施。 2、對(duì)就診患者實(shí)行唯一

57、標(biāo)識(shí)管理（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、住院號(hào)等）。 3、有查對(duì)制度，執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 4、健全轉(zhuǎn)科交接登記制度，有交接記錄。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、新生兒室之間的流程）的患者識(shí)別措施。 5、使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥患者、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同種語言交流障礙的患者；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。 6、實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須向患者和家屬告知。 7、職能部門落實(shí)督導(dǎo)職能，并

58、有記錄。,查對(duì)制度涉及的科室,一、臨床科室：醫(yī)囑、給藥、藥品清點(diǎn)、輸血 二、藥房（中西藥房）：調(diào)劑處方（身份查對(duì)、配伍禁忌、用藥合理） 發(fā)藥（5r、標(biāo)簽、質(zhì)量、效期、注意事項(xiàng)、身份查對(duì)） 三、輸血科：雙查雙簽、發(fā)血核對(duì)、血袋包裝核對(duì) 四、檢驗(yàn)科：采集時(shí)查對(duì)、標(biāo)本收取查對(duì)、檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)、檢驗(yàn)后查對(duì)、發(fā)報(bào)告時(shí) 五、病理科：收集標(biāo)本時(shí)、制片時(shí)、診斷時(shí)、發(fā)報(bào)告時(shí) 六、醫(yī)學(xué)影像科：檢查時(shí)、使用造影劑時(shí)（過敏）、發(fā)報(bào)告時(shí) 七、針灸推拿科：各種治療時(shí)（科別、床號(hào)、姓名、部位、種類、劑量、皮膚） 低頻治療時(shí)（電流量、次數(shù)）；高頻治療時(shí)（體表、體內(nèi)有無金屬異常）；針刺治療（數(shù)量、質(zhì)量）；取針時(shí) 八、供應(yīng)室：準(zhǔn)備器

59、械包時(shí)、發(fā)器械包時(shí)、收器械包時(shí)、高壓消毒滅菌后的物品要檢查化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo) 九、特殊檢查：檢查時(shí)、診斷時(shí)、發(fā)報(bào)告時(shí),確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（ 病理科）,患者安全目標(biāo)護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備,二、確立手術(shù)安全核查制度 1、建立手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。，手術(shù)病人有手術(shù)“三步安全核查”記錄。 2、建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。（訪談醫(yī)生） 3、擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。,患者安全目標(biāo)護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備,三、建立臨床“危急值”和主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度。 1、建立臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。 2、有危急值項(xiàng)目表；3、人員熟悉并遵循制度和工作流程。 4、嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息，危急值內(nèi)容及報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 5、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 6、開展主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程的培訓(xùn)與教育，并讓醫(yī)務(wù)人員