1、高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范,績效考核指標(biāo),高血壓總發(fā)現(xiàn)率8%以上（常住人口計）； 實現(xiàn)轄區(qū)常住人群管理達(dá)60%以上; 開展高血壓病人基線調(diào)查、季度自我評估、年度效果評估； 開展35歲以上人群首診測量血壓工作； 高血壓控制率30%,高血壓服藥率60%； 檢出的高血壓患者管理率達(dá)到90%以上； 高血壓病人規(guī)范管理率達(dá)60%以上； 高血壓知曉率達(dá)70%以上；,針對性指導(dǎo)健康干預(yù)5項； 開展高血壓高危人群調(diào)查與管理； 開展普通人群健康教育及行為干預(yù)； 開展高血壓病人自我保健與自我管理； 有危急高血壓病人轉(zhuǎn)診制度； 常住人群健康教育覆蓋率達(dá)到95%以上； 腦卒中、冠心病發(fā)生、死亡率逐年下降； 高血壓防治

2、專業(yè)報表及時率100%。,目前存在的主要問題,1、發(fā)現(xiàn)率低，沒有嚴(yán)格進(jìn)行35歲以上測血壓制度、主動篩查不足； 2、評估能力低，沒有及時進(jìn)行效果評估； 3、服藥率低：不能堅持服藥、不能遵醫(yī)囑服藥等； 4、規(guī)范管理率低：高血壓分級不正確、危險因素分類錯誤、干預(yù)內(nèi)容不正確、隨訪內(nèi)容單一等；隨訪管理形式單一，沒有進(jìn)行綜合模式隨訪； 5、控制率低：時期控制率與時點控制率不一致、沒有進(jìn)行有效目標(biāo)管理；。 6、專項報表問題較多，主要是對各項指標(biāo)理解錯誤，責(zé)任心不強，數(shù)據(jù)沒有認(rèn)真核實等。,二、人群分類管理,管理人群分為： 一般人群 高血壓高危人群 患病人群三類,（一）不同人群的識別和檢出,1.健康體檢 結(jié)合社

3、區(qū)診斷、基線調(diào)查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別高危人群，檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。 2.機會性篩查 通過日常診療、社區(qū)血壓測量站點、家庭訪視等識別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。 3.重點人群篩查 通過對35歲以上首診病人測量血壓和社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診高血壓患者。,一般人群管理,1.一般人群判定標(biāo)準(zhǔn) 血壓正常（120/80mmHg），或正常高值血壓（收縮壓120-139 mmHg和/或舒張壓80-89 mmHg）不伴有任何危險因素者。 2.管理對象與要求 年齡35周歲及以上的社區(qū)常住居民； 組織開展多種形式的健康教育； 開展健康檔案建檔工作，

4、動態(tài)掌握一般人群健康信息，至少每兩年測量1次血壓。,（三）高危人群管理,1.高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn) 正常高值血壓（收縮壓120139mmHg和/或舒張壓8089mmHg），同時伴有下列一項及以上危險因素者： 男性55歲，女性65歲； 超重或肥胖（體重指數(shù)BMI24 kg/m2和/或腰圍男性85cm，女性80cm）； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 吸煙；, 長期過量飲酒（每日飲白酒100m1且每周飲酒4次）； 長期膳食高鹽（食鹽量10克/日）； 缺乏體力活動; 血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽

5、固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； (9) 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。,2.高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù) 對檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊。有條件的地區(qū)可建立高危人群信息庫，進(jìn)行定期隨訪和管理； 利用社區(qū)門診、上門隨訪等，給予個體化生活方式的指導(dǎo)，開具“高血壓健康教育處方”，進(jìn)行危險因素干預(yù)，具體內(nèi)容見患病人群非藥物干預(yù)； 每半年至少測量1次血壓。,（四）患病人群管理,1.高血壓診斷和分級標(biāo)準(zhǔn) 高血壓定義：在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或

6、舒張壓90mmHg者；或既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者； 按我國18歲以上成人血壓水平的定義和分類（詳見附件1），將高血壓分為1、2、3級，若收縮壓與舒張壓分屬不同級別，則以較高的分級為準(zhǔn)； 收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg者為單純收縮期高血壓，可按照收縮壓水平分級。,18歲以上成人血壓水平定義與分類,類 別收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 120和 80 正常高值 120139或 8089 高血壓 140 或 90 1級高血壓(輕度) 140159或9099 2級高血壓(中度)160179或 100109 3級高血壓(重度) 180或 110

7、單純收縮期高血壓140和 90,2.高血壓危險分層依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn) 血壓水平和危險因素不同的高血壓患者，發(fā)生心血管事件和死亡的危險程度不同，通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。 根據(jù)高血壓患者的血壓分級，結(jié)合心血管病的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素（詳見附件2），確定危險因素量化估計預(yù)后危險分層（詳見附件3），將危險量化為低危、中危、高危和很高危四層。,3.患病人群分級隨訪管理 一級管理：針對1級高血壓無其它危險因素者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，36個月無效再進(jìn)行藥物治療； 二級管理：針對1級高血壓

8、伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有2個及以下危險因素者，至少2個月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點，有針對性行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo)； 三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少1個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，重點是加強規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評價；有針對性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；使血壓降至目標(biāo)水平。,4.患病人群非藥物干預(yù) 干預(yù)原則 非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒； 除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外,應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時應(yīng)用； 干預(yù)措施應(yīng)具體化和個體化并與日常生活相結(jié)合； 針對各種不健康生活方

9、式進(jìn)行綜合干預(yù)。, 干預(yù)內(nèi)容 合理膳食； 適量運動； 控制體重； 戒煙； 緩解精神壓力。, 干預(yù)方法和步驟 針對個體生活方式進(jìn)行評價，了解其行為改變狀況、知識和態(tài)度，確定其主要危險因素，提出生活方式干預(yù)建議； 制定個體化的目標(biāo)和計劃，提高個體參與程度和依從性； 創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境，提供咨詢和指導(dǎo)； 通過門診、電話、入戶隨訪等形式進(jìn)行隨訪和評估。,5.藥物治療 治療原則 小劑量開始：若患者對單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠耐受的情況下增加該藥物的劑量或聯(lián)合用藥。 合理聯(lián)合：通常聯(lián)合用小劑量的兩種或兩種以上抗高血壓藥物，盡可能減少不良反應(yīng)。 避免頻繁換藥：在治療過程中不要頻繁

10、更換藥物。若患者不能耐受，或用藥46周后療效反應(yīng)很差，可換用另一種藥物。 24小時平穩(wěn)降壓：盡可能使用一天一次的具有24小時降壓療效的長效藥物。 個體化治療：兼顧相關(guān)疾病及其它危險因素。, 降壓藥物的種類 降壓藥物主要有五大類，即利尿藥、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。每一類藥物有各自的作用特點，另外還有一些復(fù)方制劑。, 降壓藥物的選擇 降壓藥物選擇要注意個體化，根據(jù)患者個體狀況、藥物作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用而定，應(yīng)綜合考慮下列因素： 患者存在的其它心血管病危險因素； 有無靶器官損害、心血管病、腎臟病及糖尿病等；

11、 有無影響降壓藥物使用的其他伴隨疾?。?與現(xiàn)用的其它藥物有無相互作用； 所選藥物的療效如何； 患者長期治療的經(jīng)濟承受能力等。, 藥物的聯(lián)合應(yīng)用 多數(shù)患者需要服用2種或2種以上降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，因此建議血壓水平160/100mmHg或低危、中危患者初始用小劑量單藥治療或使用固定復(fù)方制劑；血壓水平160/100mmHg或高危患者初始用小劑量兩種藥聯(lián)合治療。持續(xù)治療中血壓未達(dá)標(biāo)者，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其它種類降壓藥。,6.患者自我管理,幫助患者樹立對健康負(fù)責(zé)的信念，學(xué)習(xí)和掌握自我管理能力： 自我監(jiān)測和評估血壓技能； 簡單了解藥物作用與副作用； 藥物治療、隨訪管理依從性能力； 行為矯正

12、基本技能（合理膳食、適量體力活動、戒煙限酒、控制體重、心理平衡等）； 尋求健康知識和就醫(yī)能力。, 為患者自我管理提供支持： 自我管理技術(shù)和基本管理工具（血壓計、體重稱、鹽匙、油壺、體重指數(shù)計算器等）； 對患者自我管理水平進(jìn)行綜合評價（包括患者文化程度、對高血壓防治知識知曉、態(tài)度和技能等）； 根據(jù)患者情況和意愿，幫助設(shè)立個體化的自我管理目標(biāo)，制定自我管理計劃； 制定自我管理教育材料、自我管理手冊，通過培訓(xùn)、專家咨詢、小組就診、講座、患者俱樂部、熱線電話、醫(yī)生隨訪等途徑，為患者自我管理提供連續(xù)性支持； 定期隨訪患者自我管理情況，幫助解決自我管理中出現(xiàn)的問題。,7.血壓控制目標(biāo)與評估, 血壓控制目標(biāo)

13、 普通高血壓患者應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下，老年高血壓患者收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，合并糖尿病、腦血管病、冠心病或慢性腎臟疾病患者應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下，注意血壓控制一般不應(yīng)低于110/70mmHg。, 血壓控制效果評估 群體評估（時點評估）：根據(jù)管理高血壓患者年度未次血壓監(jiān)測情況，采用血壓控制率為指標(biāo)，對所有管理患者血壓控制情況進(jìn)行群體評估。 個體評估（時期評估）：根據(jù)患者全年血壓監(jiān)測情況，將血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。 優(yōu)良：全年有9個月以上血壓記錄在140/90mmHg以下； 尚可：全年有6個月9個月血壓記錄在140/90mmHg以下；

14、不良：全年有6個月以下血壓記錄在140/90mmHg以下。,8.高血壓的轉(zhuǎn)診 對初診高血壓患者，有下列情況之一者須向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診： 合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害； 患者年輕且血壓水平在3級； 妊娠和哺乳期婦女； 發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況； 檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側(cè)肱動脈、橈動脈、股動脈及足背動脈的搏動不對稱或消失等異常情況； 雙臂血壓不對稱，血壓相差20mmHg以上者； 血鉀偏低，補鉀后效果不明顯者； 超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者； 可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者； 其它難以處理的情況。,隨診患者有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院

15、轉(zhuǎn)診： 規(guī)律藥物治療23個月，血壓仍未達(dá)標(biāo)； 血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制； 血壓波動很大，臨床處理困難者； 在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害； 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 上級醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診： 對已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期監(jiān)測和隨訪管理。,9.工作要求 采用血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動脈部位測量血壓值；對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和/或舒張壓90 mmHg者，須至少非同日三次反復(fù)測量血壓， 三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據(jù)較高的血壓水平進(jìn)行分級；診斷

16、時應(yīng)注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診；,對各種途徑確診的高血壓患者，應(yīng)及時建檔，按要求進(jìn)行臨床評估（可參照患者近期臨床檢驗結(jié)果），根據(jù)高血壓分級和預(yù)后危險因素進(jìn)行危險分層，為患者確定治療控制方案，實行分級管理；,對初次納入管理的高血壓患者，根據(jù)高血壓分級和預(yù)后的危險分層確定管理級別；患者管理級別每年調(diào)整1次，如患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時，應(yīng)及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進(jìn)行管理；遇危險分層困難者，應(yīng)請上級醫(yī)院專家會診，確定管理級別；,患者隨訪管理應(yīng)采用門診、社區(qū)設(shè)點、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式，血壓監(jiān)測也可參照患者近期其它醫(yī)療機構(gòu)或自

17、我血壓監(jiān)測記錄。隨訪時根據(jù)患者臨床評估、危險因素和管理級別，制定個體化干預(yù)方案，開具“高血壓健康教育處方”，同時填寫隨訪記錄，提倡信息化規(guī)范檔案的管理；,及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時間和原因，分類存放檔案。,三、高血壓危險因素、急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測,（一）監(jiān)測內(nèi)容 1.人口變動情況：人口出生、死亡、遷出和遷入等。 2.高血壓危險因素：吸煙、飲酒、血壓、血脂、體重指數(shù)、運動等。 3.高血壓管理與控制：高血壓新發(fā)病例、社區(qū)人群平均血壓水平、高血壓患者平均血壓水平、高血壓患者服藥依從性、血壓控制情況及相關(guān)的醫(yī)療費用。 4.急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測：冠心病急性事件（致死性和非致死性

18、心肌梗死、心型猝死和其它類型的冠心病發(fā)病和死亡）和腦卒中（致死性和非致死性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞和未分類腦卒中發(fā)病和死亡，不包括一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動脈硬化）。以急性期28天為界限，超過28天再次發(fā)病應(yīng)算作一次新的事件。,（二）工作要求 按年度統(tǒng)計人口變動、高血壓危險因素、高血壓管理與控制、心血管急性事件發(fā)病和死亡等信息，于每年1月底前上報。,四、人群健康教育,（一）內(nèi)容 1.高血壓主要危險因素、并發(fā)癥及其危害、診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見癥狀體征、預(yù)防和治療的基本知識； 2.倡導(dǎo)合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式，向社區(qū)人群傳授高血壓防治的知識和技能，鼓

19、勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少高血壓相關(guān)危險因素，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生；,（二）要求 1.分析社區(qū)不同目標(biāo)人群健康教育需求、特點和健康教育資源情況，制定科學(xué)合理的健康教育活動計劃與實施方案，確定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容與策略，健康教育覆蓋率達(dá)到95%以上。 2.利用各種形式，宣傳普及高血壓防治知識，營造支持環(huán)境： 社區(qū)櫥窗、板報等專欄宣傳，其內(nèi)容每季更新不少于1次； 舉辦相關(guān)知識講座、知識競賽或咨詢服務(wù)，每季不少于1次； 高血壓健康教育資料發(fā)放，每戶家庭不少于1份； 結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機會進(jìn)行口頭宣傳教育，向高血壓高危人群和患者開具“高血壓健康教育處方”。,3.組建高血壓患者俱

20、樂部或自我管理小組，實施患者與患者、患者與專家互動交流活動。 4.及時收集、整理各類社區(qū)高血壓防治健康教育活動過程性資料（如文字材料、照片、工作總結(jié)等）。,高血壓患者預(yù)后的影響因素表,注* TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍。* 為中國肥胖工作組標(biāo)準(zhǔn)。,危險因素量化估計預(yù)后危險分層表,高血壓患者分級管理隨訪內(nèi)容和頻度表,高血壓社區(qū)綜合防治工作評估指標(biāo)計算方法,一、過程性評估指標(biāo) （一）人群管理情況 全人群管理率社區(qū)納入管理人數(shù)社區(qū)35歲以上總?cè)藬?shù)100% （二）人群健康

21、教育覆蓋率 人群健康教育覆蓋率=健康教育資料發(fā)放戶數(shù)/社區(qū)總戶數(shù)100% （三）高危人群行為干預(yù)率 高危人群行為干預(yù)率=接受行為干預(yù)高危個體數(shù)/社區(qū)登記高危個體總數(shù)100% （四）患者篩查與發(fā)現(xiàn)情況 135歲以上首診病人測壓率=35歲以上首診病人測壓人數(shù)/35歲及以上首診病人總數(shù)100% 2.高血壓患者檢出率=社區(qū)建卡高血壓患者數(shù)/社區(qū)總?cè)丝跀?shù)100%,（五）患者隨訪管理情況 1.管理率隨訪管理患者數(shù)社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)100% 2.規(guī)范管理率按工作方案要求規(guī)范管理的患者數(shù)社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)100% 3.降壓藥物正確使用率=正確服用降壓藥物的患者/社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)100% 4.急性

22、事件報告準(zhǔn)確率=準(zhǔn)確報告的急性事件數(shù)/實際發(fā)生的急性事件數(shù)100%,二、效果指標(biāo),（一）人群知識、態(tài)度和行為情況 1.高血壓防治知識知曉率了解高血壓防治基本知識人數(shù)社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)100% 2.血壓知曉率=知曉自己血壓的人數(shù)社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)100% 3.行為變化率=改變至少一種不良行為的人數(shù)/社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)100% （二）患者治療情況 1.治療率藥物或非藥物治療患者數(shù)社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)100% 2.服藥率=服用降壓藥物患者數(shù)社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)100%,（三）患者血壓控制情況 血壓控制率年度末次（最近1次隨訪）血壓控制在140/90mmHg以下患者數(shù)/社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)100% （

23、四）高血壓并發(fā)癥情況 1.腦卒中發(fā)生率發(fā)生腦卒中患者數(shù)社區(qū)管理總?cè)藬?shù)100% 2.腦卒中死亡率因腦卒中死亡患者數(shù)社區(qū)管理總?cè)藬?shù)100% 3急性心肌梗死發(fā)生率發(fā)生急性心肌梗死患者數(shù)社區(qū)管理總?cè)藬?shù)100% 4.急性心肌梗死死亡率因急性心肌梗死死亡患者數(shù)社區(qū)管理總?cè)藬?shù)100%,高血壓社區(qū)管理等級評定標(biāo)準(zhǔn),高血壓社區(qū)管理等級（Grade Criterion for Hypertension Management，GCHM）評定是面向社區(qū)人群，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的高血壓防治社區(qū)管理能力的評估體系，注重防治結(jié)合、團隊合作及高血壓社區(qū)規(guī)范化管理，以科學(xué)評估我省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)高血壓防治能力和水平。,一、等

24、級標(biāo)準(zhǔn),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)高血壓管理能力分為3個等級： 第1級：基本管理級 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能夠通過門診、體檢等渠道，對獲知高血壓患者進(jìn)行系統(tǒng)管理，并能達(dá)到等評定標(biāo)準(zhǔn)第1級中的指標(biāo)要求。 第2級：標(biāo)準(zhǔn)管理級 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能夠在第1級的基礎(chǔ)上，擴展管理高血壓高危人群，開展全人群基本管理，并能達(dá)到第2級中的指標(biāo)要求。 第3級：綜合管理級 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能夠開展針對高危人群的預(yù)防工作，對全人群進(jìn)行綜合管理，并能達(dá)到第3級中的指標(biāo)要求。,二、機構(gòu)職能,（一） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)高血壓管理職能 1.建立相應(yīng)的工作組織及人群管理團隊； 2.制定不同人群專人負(fù)責(zé)制度、相應(yīng)的激勵措施和工作考核制度； 3.接

25、受專業(yè)防治機構(gòu)的各項技術(shù)指導(dǎo)； 4.執(zhí)行、落實標(biāo)準(zhǔn)等級中的工作要求； 5.負(fù)責(zé)人群信息的收集、人群分類管理； 6.負(fù)責(zé)各類人群的隨訪、轉(zhuǎn)診管理工作； 7.負(fù)責(zé)隨訪資料的收集錄入、定期總結(jié)社區(qū)人群疾病管理情況，提出干預(yù)措施及意見； 8.組織及參與各類人群健康教育、健康促進(jìn)活動。,（二）崗位設(shè)置與職責(zé)描述,1.社區(qū)醫(yī)生職責(zé)： （1）參加建立社區(qū)人群健康檔案工作； （2）參加社區(qū)人群的健康教育； （3）按人群分類診治要求管理社區(qū)人群； （4）按時隨訪、及時轉(zhuǎn)診相應(yīng)人群； （5）參加各類專業(yè)知識培訓(xùn)。 2.信息管理員職責(zé)： （1）具有一定統(tǒng)計知識及能力，制作本社區(qū)年度相關(guān)統(tǒng)計報表； （2）能應(yīng)用計算機

26、，及時收集相關(guān)信息； （3）及時上傳信息，定期向上級做出報告并備案。,3.質(zhì)量控制員職責(zé)： （1）按GCHM要求嚴(yán)格進(jìn)行各階段質(zhì)量控制； （2）定期做出質(zhì)量控制報告； （3）發(fā)現(xiàn)問題及時報告，并監(jiān)督及時糾正偏差。 4.公共衛(wèi)生助理員/聯(lián)絡(luò)員職責(zé)： （1）協(xié)助召集社區(qū)居民參加健康體檢、健康教育； （2）協(xié)助發(fā)放宣傳、健教資料； （3）協(xié)助社區(qū)醫(yī)生召集、安排隨訪人群。,5.健康管理/疾病管理責(zé)任師職責(zé)： （1）協(xié)助責(zé)任醫(yī)生對患病人群進(jìn)行個體化的綜合干預(yù)、隨訪管理； （2）協(xié)助責(zé)任醫(yī)生對患者進(jìn)行個體化健康教育； （3）參加各類專業(yè)培訓(xùn)；,三、管理流程 （一） 人群管理 按附表要求確定所需達(dá)到的GCHM級別。 （二）健康檔案管理 1.基本信息：姓名、性別、出身年月、住址、身份證號、聯(lián)系電話等； 2.個人病史：高血壓、冠心病、心肌梗死、腦卒中、糖尿病等； 3.家族病史：高血壓、冠心病、心肌梗死、腦卒中、糖尿病等； 4.體格檢查：身高、體重、心率、血壓等； 5.疾病危險因子：吸煙、飲酒、膳食攝鹽、運動等； 6.實驗室檢查：血生化（空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯）、尿常規(guī)、心電圖等。,(三)隨訪管理 隨