1、,護理部,中暑急救與護理,( 2013 ),中暑了， 怎么辦？,中暑了，怎么辦？,人體產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié),人體適宜溫度20-25，相對濕度為40%-60%。 環(huán)境溫度低于體表溫度輻射（60%）、傳導(dǎo)（5%)、對流(10%）、蒸發(fā)(25%) 環(huán)境溫度高于體表溫度蒸發(fā)成了唯一有效的散熱形式 蒸發(fā)1克水可使機體散發(fā)2.43KJ(千焦耳）的熱量，環(huán)境濕度達90%時，蒸發(fā)完全停止 。大量出汗常表現(xiàn)為高滲性脫水。 產(chǎn)熱與散熱處于動態(tài)平衡，體溫維持37。,中暑,1. 中暑的概念,2. 中暑的原因,3. 中暑的分類,4. 中暑的治療,5. 中暑的護理,中暑的概念,中暑是指人體在高溫或烈日下，引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂

2、、散熱機能發(fā)生障礙，致使熱能積累所致的以高熱、無汗及以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。 中暑多見于熱帶及亞熱帶地區(qū)，溫帶地區(qū)在遭遇嚴重的熱浪襲擊時，可引起大量不適人群受累。研究表明，當氣溫大于31時，便可有中暑發(fā)生。,2011高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案,中暑的概念,在我國，中暑多見于南方地區(qū)的夏季，老年人多見。人群分布上多見于在炎熱氣溫下從事體力勞動的人、參加大型體育競賽和軍事訓(xùn)練的人；另外，長途旅行的人也多見。 隨著全球氣候變暖，已經(jīng)習(xí)慣于人工恒溫環(huán)境生活工作的人們，由于普遍面臨機體耐熱能力的下降，日常生活中，中暑的發(fā)生率有呈逐漸升高的趨勢。至2011年不完全資料統(tǒng)計，中暑的病死率可高達20%7

3、0%。所以在炎熱的夏季，人們更需積極防治中暑。 2011高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案,中暑原因,環(huán)境因素 高溫、高濕、風(fēng)速小。 自身因素 熱適應(yīng)差、 產(chǎn)熱增加、 散熱障礙。,中暑原因,環(huán)境因素 高溫、高濕、風(fēng)速小。 在高溫輻射作業(yè)環(huán)境（干熱環(huán)境）和高溫高濕作業(yè)環(huán)境（濕熱環(huán)境）中易發(fā)生。 據(jù)研究，連續(xù)三天平均氣溫超過30和相對濕度大于73%時最易發(fā)生中暑。要注意有時雖然氣溫不高，濕度不大，但由于環(huán)境通風(fēng)較差，也易發(fā)生中暑。 比如夏季人們在密閉的工作環(huán)境中，易發(fā)生中暑。在城市中，各種高大建筑物影響空氣流通，夏季空調(diào)的大面積使用，街道的狹窄及逐漸增多的車輛，各種儀器設(shè)備的使用，城市綠化面積的減少等原因，

4、形成熱島效應(yīng)，增加城市的氣溫；以及全球二氧化碳排放的增多，形成的溫室效應(yīng)，氣溫呈升高的趨勢，這些原因均導(dǎo)致了中暑現(xiàn)象的增多。,中暑原因,自身因素 主要有產(chǎn)熱增加，熱適應(yīng)差，散熱障礙 如從事體力勞動和體育運動，以及患有發(fā)熱、甲亢等代謝增加的疾病。如營養(yǎng)不良、年老體弱、孕產(chǎn)婦、過度疲勞、缺乏體育鍛煉、睡眠不足、飲酒、饑餓以及突然進入旅游熱區(qū)和高溫環(huán)境。如過度肥胖、穿緊身、透氣性差的衣褲、先天性汗腺缺乏癥、硬皮病、痱子、大面積燒傷病人恢復(fù)的瘢痕。 另外，在使用抗膽堿藥物、抗組胺藥物、抗抑郁藥物、 腎上腺素受體阻滯劑、利尿劑、酚噻嗪類等藥物治療期間，以及患有脫水、休克、心衰等疾病的患者，也是導(dǎo)致中暑的

5、不可忽視的因素。,中暑按癥狀輕重分類,先兆中暑 輕癥中暑 重癥中暑：熱痙攣 熱衰竭 日射病 熱射病 ：非勞力性和勞力性,中暑按癥狀輕重分類,先兆中暑 病人常常感到大量出汗、頭暈。在離開高溫作業(yè)環(huán)境進入陰涼通風(fēng)的環(huán)境時，短時即可恢復(fù)正常。,中暑按癥狀輕重分類,輕癥中暑 病人除有先兆癥狀外，有的表現(xiàn)為體溫升高至38以上，皮膚灼熱、面色潮紅；面色蒼白，嘔吐，皮膚濕冷，脈搏細弱，血壓下降等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，通常休息后體溫可在4小時內(nèi)恢復(fù)正常。,中暑按癥狀輕重分類,重癥中暑 上述癥狀進一步加重。出現(xiàn)皮膚蒼白，出冷汗，肢體軟弱無力，脈細速。血壓下降（收縮壓降至80毫米汞柱以下），呼吸淺快，體溫正?；蜃兓?/p>

6、較小，意識模糊或昏厥。劇烈頭痛、頭暈、耳鳴、嘔吐、面色潮紅、頭溫40以上，體溫一般正常，嚴重者昏迷。 繼續(xù)發(fā)展為高熱，體溫高達40以上，伴有暈厥、皮膚干燥灼熱、頭痛、惡心、全身乏力、脈快、神志模糊、嚴重時引起多臟器損害而死亡。,中暑按癥狀輕重分類,熱痙攣癥狀特點 多發(fā)生于大量出汗及口渴，飲水多而鹽分補充不足致血中氯化鈉濃度急速明顯降低時。 肌肉會突然出現(xiàn)陣發(fā)性的痙攣的疼痛。,中暑按癥狀輕重分類,熱衰竭癥狀特點 常常發(fā)生于老年人及一時未能適應(yīng)高溫的人。 主要癥狀：頭暈、頭痛、心慌、口渴、惡心、嘔吐、皮膚濕冷、血壓下降、暈厥或神志模糊。此時的體溫正?；蛏晕⑵摺?中暑按癥狀輕重分類,日射病癥狀特點

7、 因為直接在烈日的曝曬下，強烈的日光穿透頭部皮膚及顱骨引起腦細胞受損，進而造成腦組織的充血、水腫。 由于受到傷害的主要是頭部，所以，最開始出現(xiàn)的不適就是劇烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安，繼而可出現(xiàn)昏迷及抽搐，腦組織的溫度可達40-42 。,中暑按癥狀輕重分類,熱射病癥狀特點 在高溫環(huán)境中從事體力勞動的時間較長，身體產(chǎn)熱過多，而散熱不足，導(dǎo)致體溫急劇升高。 發(fā)病早期有大量冷汗，繼而無汗、呼吸淺快、脈搏細速、躁動不安、神志模糊、血壓下降，逐漸向昏迷伴四肢抽搐發(fā)展。 嚴重者可產(chǎn)生腦水腫、肺水腫、心力衰竭等。,中暑按癥狀輕重分類,根據(jù)產(chǎn)熱和散熱異常將熱射病分為兩種,中暑的治療原則,中暑先兆：暫時脫離高溫現(xiàn)

8、場，密切觀察。 輕癥中暑：迅速脫離高溫現(xiàn)場，在通風(fēng)陰涼 處休息，給予含鹽清涼飲。,刮痧療法,中暑的治療原則,重癥中暑：迅速物理或藥物降溫，糾正水或電解質(zhì)紊亂，對癥治療。采用“四早一支持”的治療原則。 (1)早期快速降溫:使用冰毯、冰帽、酒精擦浴結(jié)合 冬眠降溫，使體溫盡快降至正常； (2)早期快速擴溶：以晶體液為主，結(jié)合血漿、蛋 白，盡快補足血容量，糾正低鉀低鈉等電解質(zhì)紊 亂，有研究顯示低鈉血癥如處理不當，病死率高 達50一80。 (3)早期抗凝:使用低分子肝素鈉5000U，皮下注射， 1次12h，連續(xù)7d。 (4)早期改善微循環(huán)。,中暑的治療原則,(5)積極支持臟器功能：早期快速擴溶 患者重度

9、脫水，常表現(xiàn)脈搏細速、心率150次min、血壓偏低、血細胞壓積45%，血紅蛋白150gL、無尿。 表明血液濃縮，血容量明顯減少。在排除心功能不全的情況下，應(yīng)予早期快速擴溶，開放多路靜脈通道或中心靜脈置管。,中暑的治療原則,用晶體復(fù)方林格氏液，以10001500 mlh的速度輸入體內(nèi)，最好在前4 h內(nèi)輸入丟失量的1315，約30005000 ml，在第一個24 h補足體液喪失的量。 重癥中暑的失水相對于慢性消耗性疾病的失水對器官的損傷更危急，應(yīng)高度重視早期液體復(fù)蘇的重要性與必要性。為使補液更為精確，應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)指導(dǎo)補液。 臨床易把重癥中暑患者出現(xiàn)的有效循環(huán)血量遞減、心輸出量減少、心

10、搏加速、心率達150次min誤認為心功能不全，臨床醫(yī)生不敢早期快速輸注體液而延誤搶救的契機。,中暑的癥狀處理,口服補液鹽 ORS,每日不得超過3000毫升,加水1000ml,氯化鈉3.5克,碳酸氫鈉2.5克,中藥制劑,中暑護理措施,1.迅速將病人搬離高熱環(huán)境，戶外者選擇通風(fēng)良好的陰涼處，有條件者選擇20-25的空調(diào)房。 2.解開衣領(lǐng)，或者脫去上衣，取平臥位頭偏向一側(cè)。有休克者，取中凹臥位。保持呼吸道通暢，防舌根后墜和誤吸。 3.降溫護理：輕者飲含鹽冰水或清涼飲料，冰水乙醇敷擦。重者放置冰袋，冰水侵浴，4-10的5葡萄糖鹽水1000ML股動脈向心注入(灌腸或注入胃內(nèi)）。體溫持續(xù)38.5以上者，遵

11、醫(yī)囑藥物降溫。,中暑護理措施,4.嚴密觀察病情：降溫效果：監(jiān)測病人生命體征。每15-30分鐘測一次肛溫，觀察四肢末梢循環(huán)狀況，出汗情況，病人反應(yīng)。(高熱而四肢末梢厥冷，紫紺，提示病情更嚴重。寒戰(zhàn)，雞皮疙瘩，提示藥物降溫量不足。呼吸抑制，深昏迷，收縮壓低于80mmHg，停用降溫藥物。)休克：嚴密觀察有無休克發(fā)生。（高熱可導(dǎo)致循環(huán)衰竭而休克，降溫過程大量排汗也可導(dǎo)致虛脫和休克)急性腎功能衰竭：檢測尿量。其他癥狀：如是否伴有咳嗽，嘔吐，腹瀉，出疹和出血等，以協(xié)助醫(yī)生明確診斷。,中暑護理措施,5.高熱驚厥的護理：置于保護床內(nèi)，防墜床和碰傷。床邊備開口器和舌鉗，防舌咬破。 6.加強基礎(chǔ)護理.口腔護理：高

12、熱者唾液分泌少，口腔干燥，易發(fā)生舌炎，牙齦炎等。要注意口腔清潔以防感染和粘膜破潰。皮膚護理飲食護理,中暑降溫細則,1、降溫 是搶救重癥中暑的關(guān)鍵。高熱持續(xù)時間越長，組織損害越嚴重，預(yù)后也越差，故需積極、迅速、有效地采取降溫措施降溫。體溫在37以下時，每下降1腦耗氧下降6.7，顱壓下降5.5 。 （1）降溫的方法：環(huán)境降溫 體表降溫 體內(nèi)降溫 （2）立即降溫指征： 大于39伴驚厥（一般情況差年老體弱或有心肺功能不全等） 超高熱即體溫大于40.6。 （3）降溫措施使體溫降至38左右,中暑降溫細則,冰水酒精敷擦的部位：頭、頸、腋窩、肘部、腹股溝。用加入少量酒精（5%-10%）的冰水或冷水擦拭全身皮膚

13、。 上肢擦拭順序為：自側(cè)頸-肩-上臂外側(cè)-手背；自側(cè)胸-腋窩-上臂內(nèi)側(cè)-肘窩-手心。背部擦拭順序為：自頸下至臀部。膝關(guān)節(jié)后等大血管走行處放置冰袋。下肢擦拭順序為：自髂骨沿大腿外側(cè)至足背；自腹股溝沿大腿內(nèi)側(cè)至足內(nèi)踝；自臀下沿大腿后側(cè)經(jīng)腘窩至足跟。 冷敷的禁忌部位： 枕后、耳廓、陰囊處-凍傷。 心前區(qū)-反射性心率減慢 腹部-腹瀉 足底-一過性冠狀動脈收縮,中暑降溫細則,冰水浸浴 病人采用半坐臥位，浸于含有碎冰塊，水溫在15-16度的冷水中，水面不超過病人的乳頭平面。并隨時控制水溫，保持在15-16度；浸浴每10-15分鐘應(yīng)將病人抬離水面，測肛溫一次，一般可在20分鐘內(nèi)體溫下降2-4度，如肛溫下降到

14、38度時，即停止浸浴。 下降的溫度又回升至39度以上時，可再行浸浴。,中暑降溫細則,體內(nèi)降溫 用4-10度5%葡萄糖鹽水1000ml經(jīng)股動脈向心性注入病人體內(nèi)。 用4-10度5%葡萄糖鹽水1000ml注入病人胃內(nèi)。 用4-10度5%葡萄糖鹽水1000ml給病人灌腸。 對于勞力性熱射病，冰水灌注降溫在年輕人中是有效的,中暑降溫細則,藥物降溫：采用復(fù)方氨基比林2ml肌注或消炎痛栓一枚肛塞，冬眠療法。 冬眠療法:人工冬眠藥物配方 冬眠號：氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg 哌替啶100mg 加NS至20ml 冬眠號：氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg 加NS至20ml 嬰幼兒及呼吸抑制者用冬眠號，冬眠號中的

15、哌替啶可抑制呼吸中樞。,中暑降溫細則,冬眠療法三期 1、誘導(dǎo)期：用藥5-10分鐘后至沉睡，經(jīng)過2-4 小時體溫在35-36。 2、冬眠期：安靜沉睡，面色紅潤，R、P、BP穩(wěn) 定，體溫35-36。 3、恢復(fù)期：患兒病情平穩(wěn)后停用冬眠藥物，逐 漸撤出冰袋，漸體溫恢復(fù)，意識清醒。,中暑降溫細則,冬眠療法的護理 1、冬眠期間專人看護，不可離開防止出現(xiàn)意外。 2、誘導(dǎo)期：進入冬眠狀態(tài)之前病情變化最多，患兒可出現(xiàn)煩躁、高熱、驚厥、呼吸抑制，也可因為劑量不足出現(xiàn)寒冷反應(yīng)。 3、冬眠期：表面平穩(wěn)，但是往往咽喉反射消失，吞咽反射也消失，需加強呼吸道管理，頜部肌肉松弛出現(xiàn)舌后綴，可用口咽管。注意預(yù)防壓瘡，觀察有無

16、尿儲留情況。 4、恢復(fù)期：患兒可能出現(xiàn)瞻望、躁動。大約4-6小時消失，在此期間加強看護，防止意外。,中暑降溫的設(shè)備,中暑降溫細則,2、保持呼吸道通暢 昏迷病人采取平臥位，頭偏向一側(cè)，可防止舌后墜堵塞氣道，也便于分泌物從口角流出，避免分泌物吸入呼吸道導(dǎo)致窒息，并及時清除鼻咽分泌物保持呼吸道通暢。 3、對有抽搐的病人，在補液充分時可給予按摩或安定10mg靜注或魯米那0.1肌注。 4、對有心跳、呼吸停止的病人，立即進行現(xiàn)場心 肺復(fù)蘇。,重癥中暑并發(fā)癥,2,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 腦水腫 腦干損傷 植物狀態(tài) 腦死亡,中暑并發(fā)癥處理,連續(xù)性腎替代治療（CRRT）,休克、DIC、心衰、 腦水腫、MODS,中暑死

17、亡的認識,橫紋肌溶解癥,由于擠壓、運動、高熱、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解，導(dǎo)致肌酸激酶、肌紅蛋白等肌細胞內(nèi)的成分進入細胞外液及血循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。,橫紋肌溶解癥,氣溫或體溫過高或過低均可引起肌肉損傷，誘發(fā)橫紋肌溶解。熱射病是體溫過高導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的另一原因。勞力型熱射病，高溫和運動(體力勞動)疊加在一起，更容易發(fā)生橫紋肌溶解。低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂，引起肌細胞ATP耗竭，進而影響Na+-K+-ATP酶和Ca+-Na+的交換，同時影響Na+-K+泵的功能。 最終的共同途徑是細胞外的鈣離子進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)游離鈣離子濃度升高。細胞內(nèi)鈣超載對

18、肌動蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響，并激活細胞內(nèi)的蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。,橫紋肌溶解癥,橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，局部表現(xiàn)主要是熱痙攣后的肌肉疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，全身表現(xiàn)主要包括全身不適、乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。 橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”包括肌痛、乏力和深色尿。肌酸激酶(CK)(24-190u/L)是反映肌細胞損傷最敏感的指標，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。岳慧等人報告熱射病、橫紋肌溶解癥治療后好轉(zhuǎn)的病例，入院 48 h后CK開始下降，而死亡的病例入院后48、60、72 h持續(xù)增高，提示血清CK測定可以作為判斷預(yù)后的指標。因此要重視血肌酸激酶的檢測和定期觀

19、察。,正常情況下，血清肌紅蛋白含量很少。當大量肌肉組織破壞時，肌紅蛋白從細胞中釋放入血并從腎臟濾過，使血、尿肌紅蛋白濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗陽性而鏡檢可無明顯紅細胞，尿沉渣檢查可見棕色色素管型和腎小管上皮細胞。橫紋肌溶解合并急性腎損傷的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤其是以血肌酐增高為主。血電解質(zhì)酸堿平衡的變化，急性期主要表現(xiàn)為高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥以及代謝性酸中毒，恢復(fù)期可發(fā)生高鈣血癥。,橫紋肌溶解癥,橫紋肌溶解癥,橫紋肌溶解本身的治療主要是及時、積極地補液、充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對機體有害的物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時行血液濾過、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。 并發(fā)癥或合并癥的防治主要是抗感染以及營養(yǎng)支持治療等。積極、充分的補液，保持足夠的尿量，大多數(shù)橫紋肌溶解癥和急性腎衰竭的患者常能好轉(zhuǎn)、痊愈。液體復(fù)蘇后仍少