1、張裕東 伊犁州新華醫(yī)院 南通大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科,科室講座,胸外科常見風(fēng)險的判斷和處理,術(shù)前準備,常規(guī)檢查 病史和體格檢查：結(jié)核病史，特殊感染病史，糖尿病史等 實驗室檢查：艾滋病，梅毒，Rh+ 輔助檢查：心電圖 B超 肺功能 正側(cè)位胸片 增強CT 相關(guān)檢查：食管賁門癌-食管點片+上消化道造影 胃鏡 肺 癌-頭顱MRI 骨掃描 雙側(cè)腎上腺 B超 纖支鏡,術(shù)前心功能評估,血常規(guī)檢查：Hb800m,術(shù)前肺功能評估,肺功能檢測：FEV1%，TV，VVC等 血常規(guī)檢查：Hb160 g/L，血細胞比容60%，提示有慢性缺氧 胸部X線片：術(shù)前應(yīng)常規(guī)，氣管偏移、桶狀胸或狹窄、氣道阻塞等 心電圖：電軸右偏、肺型

2、P波、右心室肥厚及左束支傳導(dǎo)阻滯，提示肺動脈高壓及肺心病 血氣分析：血氣分析是評價肺功能的指標， PaO260 mm Hg 、PaCO245 mm Hg時，呼吸功能不全，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加,改善營養(yǎng)狀況,糾正貧血 糾正水電解質(zhì)失衡 輸全血、血漿或白蛋白 補充維生素、微量元素 進食困難者可給予靜脈營養(yǎng) 進食困難者可給予靜脈營養(yǎng) 增強機體免疫機制 營養(yǎng)不良會影響病人手術(shù)承受能力和預(yù)后！,呼吸系統(tǒng)準備,控制呼吸系統(tǒng)感染 解除支氣管痙攣，稀釋痰液 改進支氣管引流 禁煙和口腔衛(wèi)生,循環(huán)系統(tǒng)準備,高血壓 120-125/90-95mmHg 輕、中度高血壓可控制于120/90mmHg， 高血壓明顯宜適當

3、降壓，130-150/90-95mmHg 常用：硝苯地平控釋片（拜新同）+貝那普利（洛丁新）+/ 倍他樂克,循環(huán)系統(tǒng)準備,冠心病 評價心臟的手術(shù)耐受性：心肌酶譜、肌鈣蛋白、心臟超聲和冠脈造影 急性心肌梗死6個月，無心絞痛，嚴密監(jiān)護下可施行手術(shù) 冠狀動脈嚴重病變者，可同期行冠脈搭橋術(shù)和胸外科手術(shù)，或先做冠脈搭橋術(shù)，然后行胸外科手術(shù)，兩次手術(shù)一般需間隔1個月左右,循環(huán)系統(tǒng)準備,室性早搏 判斷：ECG，Holter，心酶譜、肌鈣蛋白、心超、電解質(zhì)（K) 危險室早：頻發(fā)，多源性，二聯(lián)律、三聯(lián)律，R on T現(xiàn)象等 心肌營養(yǎng)藥，補鉀、補鎂 控制室性早搏的藥物：美西律，心律平，利多卡因，胺碘酮,循環(huán)系統(tǒng)準

4、備,病態(tài)心動過緩 Hr:60-100bpm 判斷：Hr60，ECG，Holter，肌鈣蛋白，心超，血電解質(zhì)（K)， 阿托品試驗 （） 病因：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，房室傳導(dǎo)阻滯，左束支傳導(dǎo)阻滯 治療：當Hr5560bpm時與麻醉師溝通；55bpm時：臨時起搏器,糖尿病的準備,正常血糖 3.56.0mmol/L 糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒 控制血糖于輕度升高水平 (6.011.6mmol/L)，尿糖 中度血糖升高是可以接受的，低血糖則是十分危險的！,生理準備,熱量、蛋白質(zhì)和維生素 胃腸道準備 非食管、賁門手術(shù)：12h禁食，4h禁水，術(shù)前晚灌腸 食管和賁門手術(shù) ：術(shù)前12天流質(zhì)，術(shù)前晚灌腸， 術(shù)前胃管留置

5、，術(shù)前2天口服抗生素 其他： 發(fā)熱，月經(jīng)，鎮(zhèn)靜，導(dǎo)尿，假牙、飾品,醫(yī)療文書的準備,醫(yī)療文書的及時記錄：及時，范圍，正確 在各種情況下的知情同意書和簽字 診斷、手術(shù)的必要性、術(shù)中術(shù)后的不適和要求、預(yù)后 患者的知情同意權(quán)與醫(yī)療保密性原則 知情同意書：委托書、手術(shù)志愿書、麻醉志愿書、輸血協(xié)議書，診斷、手術(shù)的適應(yīng)癥和必要性、手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、手術(shù)并發(fā)癥、意外情況，術(shù)后的治療、預(yù)后等,術(shù)后處理,手術(shù)結(jié)束護送回病房,神智清醒，生命體征穩(wěn)定，氣管插管拔除后氣通暢，呼吸平穩(wěn)45min 去枕平臥位還是半臥位？ 頭偏向一側(cè) 胸腔引流管通暢，水封瓶密封，觀察引流正常 醫(yī)生和麻醉師護送，嚴密觀察

6、生命體征，備氧氣和急救設(shè)備 回病房途中暫時夾閉引流管，回病房后立即開放 全肺切除或年老體弱的病人：動作應(yīng)輕柔緩慢，以防發(fā)生縱隔突然移位、直立性低血壓以致心跳驟停等,術(shù)后早期監(jiān)護,吸氧，監(jiān)測，1530min測量并記錄一次，至少12次（6h）后病情平穩(wěn)可酌情延長次/1qh 交接：姓名、床號、住院號、手術(shù)名稱、神智、生命體征、引流管道，并記錄和標記 注意觀察胸液引流量和色澤 保證靜脈輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度,一般監(jiān)測,一般監(jiān)測,胸腔引流,水封瓶與床面高低至少相距60cm，水封瓶不宜太小，玻璃管沒入水中不宜太淺，48cm 經(jīng)常觀察水封瓶玻璃管中的水柱波動，擠壓胸腔引流管保持通暢 全肺切除術(shù)后閉式

7、引流應(yīng)該調(diào)節(jié)水柱波動在5cm上下，每2小時開放1次，每次開放1530min 注意引流裝置的無菌、密封和倒吸現(xiàn)象 準確記錄氣體引流，胸液引流量和顏色變化,拔除胸管指征,患者一般情況良好，生命體征穩(wěn)定，呼吸音清、對稱 無氣體溢出，胸腔引流量100ml/24h，色淡、清，穩(wěn)定2天 胸片示肺擴張滿意，或僅有少量的不張或積液 全肺切除后視引流液多少決定是否拔管 術(shù)中污染嚴重，則胸腔引流時間應(yīng)相對延長 拔除胸腔引流后2-3天須復(fù)查胸片,術(shù)后止痛,疼痛嚴重程度：后外側(cè)前外側(cè)胸骨正中 止痛有利于減少各種并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥 術(shù)后710天應(yīng)用止痛藥極少成癮或藥物依賴 方法：術(shù)中 胸部硬膜外阻滯 肋間神經(jīng)阻滯

8、 術(shù)后 鎮(zhèn)痛泵 曲馬多 杜冷丁 嗎啡,胃腸減壓,食管和賁門手術(shù)常規(guī)留置胃管并連接負壓吸引器 保持引流通暢，負壓不可過大或過小 注意固定胃管牢靠，標記胃管在鼻腔外面的長度 注意觀察引流的顏色，一般為黃綠色或者淡綠色，當引流液呈紅色血性、量多，應(yīng)注意吻合口或者殘胃出血 注意觀察引流的量，一般情況下50300ml/d，量多，抑酸治療不夠，量少防止引流不暢 胃管一般留置7天，有肛門排氣或大便，無腹脹、嘔吐、腹痛，生命體征穩(wěn)定情況下可以拔除,術(shù)后飲食營養(yǎng),食管和賁門手術(shù)患者：一般禁食7天，第7天下午溫水2-3調(diào)羹/次，2h一次，觀察有無嗆咳、胸悶、腹痛等 術(shù)后第8天開始進食流質(zhì)，初起清流質(zhì)100ml/次

9、,如米湯、蔬菜湯，后改為一般流質(zhì)，如魚湯、肉湯等，200-300ml/次；流質(zhì)3天后改為半流質(zhì)，初起半流質(zhì)為糊狀或稀半流質(zhì)，如燉蛋、嫩豆腐、米糊逐漸過渡到一般半流質(zhì)，如稀飯、煮爛的面條、水餃等，在2月內(nèi)逐漸過渡到普飯，初起時軟飯，后過渡至正常普飯 注意事項：鹽，進食速度，干硬食物，大塊的肉，甜牛奶等,非消化道手術(shù)患者：麻醉清醒6h后進食流質(zhì)，術(shù)后第一天進食半流質(zhì)，術(shù)后第二天普飯。飲食注意事項：初期容易消化，后期加強營養(yǎng)，鹽,非消化道術(shù)后補液,補液總量：根據(jù)患者術(shù)中喪失量、進食狀況、尿量以及全身情況，手術(shù)當天1500-1800ml,術(shù)后第一天1500ml,第3-5天1000ml,第6-8天500

10、-750ml 補液內(nèi)容：熱量，水，電解質(zhì)、維生素，必要時輸血、血漿、白蛋白。 補液速度：嚴格控制補液的速度（40滴/分），以防心衰的發(fā)生,非消化道術(shù)后補液,5%GNS 250ml 抗生素 1 10%氯化鉀 5ml,5%GNS 250ml 抗生素 2 10%氯化鉀 5ml,5%GS 250ml 多索茶堿 0.4 或（二羥丙茶堿）0.5 氨溴索 門冬安酸鉀鎂 6ml,10%GS 250ml 維生素 能量 門冬安酸鉀鎂 6ml,0.9%NS 100ml 泮托拉唑 0.8,血、血漿、白蛋白、平衡液,消化道術(shù)后補液,補液總量：根據(jù)患者術(shù)中喪失量、進食狀況、尿量以及全身情況，手術(shù)當天1500-1800ml

11、,術(shù)后第1-7天2500ml/d,第8天2000ml,根據(jù)進食狀況逐漸減少，一般第10天停止補液 補液內(nèi)容：熱量，水，電解質(zhì)、維生素，必要時輸血、血漿、白蛋白。 補液速度：嚴格控制補液的速度（40滴/分），以防心衰的發(fā)生,消化道術(shù)后補液,5%GNS 250ml 抗生素 1 10%氯化鉀 5ml,5%GNS 250ml 抗生素 2 10%氯化鉀 5ml,5%GS 250ml 多索茶堿 0.4 或（二羥丙茶堿）0.5 氨溴索 10%氯化鉀 5ml 門冬安酸鉀鎂 6ml,10%GS 250ml 維生素 能量 10%氯化鉀 5ml 門冬安酸鉀鎂 6ml,0.9%NS 100ml 泮托拉唑 0.8,血、

12、血漿、白蛋白、平衡液,復(fù)方 AA 500ml 脂肪乳 250ml,2次/d,尿管拔除,患者一般情況良好，生命體征穩(wěn)定 麻醉反應(yīng)消失，無腹脹等不適 術(shù)后第3、4天 特殊情況,術(shù)后胸腔出血及其處理,術(shù)后第1天胸液滲出一般為500ml左右，顏色淡紅色，屬正常范圍 若血性胸液較多，應(yīng)保持胸管通暢，并計算每小時胸液引流量，嚴密觀察血壓和脈搏等的生命體征的變化 給予立止血、止血藥等治療 病人癥狀、體征與失血速度、總量密切相關(guān),剖胸止血的指征： 血性胸液每小時超過200ml，連續(xù)觀察3h無減少趨勢 經(jīng)大量輸血而休克征象無明顯改善 估計胸內(nèi)有大量積血者 對再次剖胸止血要積極果斷！,術(shù)后胸腔出血及其處理,原則上

13、應(yīng)早期床上活動，短期內(nèi)起床活動，早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合；減少下肢深靜脈血栓形成，有利于胃腸道和膀胱功能的恢復(fù) 休克、出血、極度衰弱、特殊要求的患者除外 麻醉清醒6h后適當翻身、枕頭,可作深呼吸運動和四肢的伸屈運動，并逐步增加活動量和活動范圍 術(shù)后第1天在幫助下坐起，拍背，鼓勵咳嗽，4-6次，四肢的伸屈運動 術(shù)后第2天，坐起，腿下垂于床邊，適當可短時間站立 術(shù)后第3天可在摻扶下離床走動，病區(qū)內(nèi)活動 注意事項：胃管、胸腔閉式引流管、尿管等的固定、護理，防止脫落或拔除，患者的活動應(yīng)力所能及、循序漸進,術(shù)后活動,呼吸道管理,呼吸道管理的重要性,呼吸道并

14、發(fā)癥是胸外科手術(shù)后眾多并發(fā)癥中最多見的一種，也是最常見的死因 影響因素：肺不張，胸部手術(shù)可至肺功能下降20-25%，肺切除，肺內(nèi)動靜脈分流增加，心功能的損傷，疼痛，膈肌上抬，肺梗塞 表現(xiàn)形式：癥狀：呼吸困難、費力，氣促 體征：面色和肢端紫紺，視 觸 扣 聽 SpO2: 95%，常伴有Hr加快 血氣分析： PH值、PaO2 、PaCO2、BE 床邊胸片：,常規(guī)處理,胸腹帶包扎不宜太緊，以免影響通氣 一般2-4L的氧流量，吸入的氧氣必須濕化、溫暖，缺氧明顯時，面罩供養(yǎng)以提高吸氧濃度 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用超聲霧化吸入，稀釋痰液，以利痰液稀釋咳出 鼓勵、協(xié)助患者作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰,NS 10ml 氨溴

15、索 1支 布地奈德 1-2支,氧氣驅(qū)動，霧化吸入 2次/日,NS 10ml 氨溴索 1支 布地奈德 1-2支,氧氣驅(qū)動，霧化吸入 2次/日,特別注重患者缺氧情況的判斷，分析病因：視、觸、扣、聽+床邊胸片和血氣分析 痰多粘稠或病人咳嗽無力應(yīng)行：霧化吸入，環(huán)甲膜穿刺，鼻導(dǎo)管，纖維支氣管鏡吸痰等，鼓勵+加強營養(yǎng)支持 有胸腔積氣、積液，及時排出 有肺部的哮鳴音，給予地米 5mg + 二羥丙茶堿 0.25 + NS 10ml iv st，如果以上治療無效，仍有哮喘或一開始就是哮喘持續(xù)狀態(tài)，甲基強的松龍 100mg + NS 100ml iv gtt st,特殊情況下的 處理,有肺部的濕羅音，表明補液過快

16、或過多導(dǎo)致心功能不全， 給予：速尿 20mg、西地蘭 0.4mg + NS 10ml iv st，嚴重情況下還可應(yīng)用杜冷丁30-50 mg im st 病人出現(xiàn)肺不張，可纖維支氣管鏡吸痰或送至手術(shù)室，麻醉下氣管插管膨肺 如果患者出現(xiàn)突發(fā)性SpO2進行性下降，伴有D-二聚體升高，判斷急性肺梗塞，呼吸機輔助呼吸、積極救治 患者出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，呼吸無力，痰不易咳出等，可行無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,特殊情況下的 處理,心律失常的處理,50歲以上病人剖胸術(shù)后心律失常發(fā)生率高達20，70歲以上高達40 竇性心動過速是術(shù)后最常見的心律問題 病因：血鉀、疼痛、缺氧和失血造成的低血容量 對癥治療：補充容量，

17、糾正水電酸堿平衡，給養(yǎng)，鎮(zhèn)痛等處理 西地蘭 0.4mg + NS 10ml iv st（不得與鈣劑合用） 房顫和房撲，治療首選西地蘭，控制心室率 室性心律失常以室早多見，治療首選利多卡因 50mg iv 后 500mg + NS 500ml iv gtt 維持,一般情況下的處理,肺部手術(shù)后的肺水腫,心源性-多由術(shù)后左心衰竭所引起 非心源性 肺部手術(shù)導(dǎo)致肺血管床的減少 手術(shù)對淋巴引流系統(tǒng)的損傷 輸液量過多或輸液速度過快 手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng) 低氧血癥 敗血癥、尿毒血癥和休克,肺水腫的診斷,癥狀：呼吸困難、淺快呼吸、端坐呼吸不能平臥、咳嗽伴有大量泡沫痰甚至痰血、嚴重時可有紫紺 體征：可能聞及水泡樣羅

18、音 X-ray表現(xiàn)多樣 不規(guī)則散布于肺野的斑片狀增密陰影，肺門區(qū)最深，向外逐漸變淡的“蝴蝶狀、蝙蝠翼狀”,肺水腫的治療,對癥治療 對因治療,對癥治療-糾正低氧血癥,鼻導(dǎo)管或面罩供氧 必要時呼吸機支持（采取PEEP模式）,對因治療,嗎啡、西地蘭、血管擴張劑-抑制肺毛細血管壓力的上升 腎上腺皮質(zhì)激素-降低肺毛細血管的通透性 嚴格限制入水量，量出為入 利尿劑促進水分的排泄 使用白蛋白提高血漿的膠體滲透壓，促進滲入肺組織的水分的吸收 預(yù)防使用抗生素,臨床常用醫(yī)囑,入院醫(yī)囑食管、賁門 胸外科護理常規(guī)，二級護理，半流質(zhì) 實驗室檢查：三大常規(guī)，大生化，PT，血型，輸血系列 輔助檢查： 心電圖 B超（消化系）

19、 肺功能 胸片 心臟超聲 胃鏡 增強CT（胸或上腹） 食管點片+上消化道造影,入院醫(yī)囑肺、縱膈、胸壁 胸外科護理常規(guī)，二級護理，普食 實驗室檢查：三大常規(guī)，大生化，PT，血型，血沉，CEA、輸血系列 輔助檢查： 心電圖 B超（消化系） 肺功能 胸片 心臟超聲 增強CT（頭顱+胸部）,術(shù)前治療食管、賁門,5%GNS 250ml 抗生素 1 10%氯化鉀 5ml,5%GS 250ml 多索茶堿 0.4 氨溴索 10%氯化鉀 5ml 門冬安酸鉀鎂 6ml,10%GS 250ml 維生素 能量 10%氯化鉀 5ml 門冬安酸鉀鎂 6ml,0.9%NS 100ml 泮托拉唑 0.8,血、血漿、白蛋白、平

20、衡液,復(fù)方 AA 500ml 脂肪乳 250ml,1次/d,必要時,1次/d,1次/d,1次/d,術(shù)前治療肺、縱膈、胸壁,5%GNS 250ml 抗生素 1 10%氯化鉀 5ml,5%GS 250ml 多索茶堿 0.4 氨溴索 門冬安酸鉀鎂 6ml,血、血漿、白蛋白、平衡液,1次/d,1次/d,間斷,必要時,術(shù)前醫(yī)囑肺、縱膈、胸壁,備皮 阿托品/東莨菪堿 0.5mg/0.3mg im 術(shù)前30分鐘 苯巴比妥 0.1 im 術(shù)前30分鐘 備血 400ml 備血漿 200ml 術(shù)前晚灌腸 地西泮（安定） 5 mg 術(shù)前晚 10 點,術(shù)前醫(yī)囑食管、賁門,甲硝唑（滅滴靈）片 0.2 tid 術(shù)前2天

21、頭孢拉定 0.5 tid 備皮 備血 400ml 備血漿 200ml 阿托品/東莨菪堿 0.5mg/0.3mg im 術(shù)前30分鐘 苯巴比妥 0.1 im 術(shù)前30分鐘 術(shù)前胃管留置 術(shù)前鼻腸管留置 術(shù)前晚灌腸 地西泮（安定） 5 mg 術(shù)前晚 10 點,術(shù)后醫(yī)囑肺、縱膈、胸壁,一級護理 吸氧 清醒6h后流質(zhì) 監(jiān)護 q30分鐘*12次后q2h 胸管1根接水封瓶 胸腔負壓球1根 導(dǎo)尿管留置 會陰護理 Bid,NS 10ml 氨溴索 1支 布地奈德 1-2支,術(shù)后第1天起，氧氣驅(qū)動，霧化吸入2次/日,術(shù)后醫(yī)囑食管、賁門,一級護理 吸氧 禁食 監(jiān)護 q30分鐘*12次后q2h 胸管1根接水封瓶 胸腔

22、負壓球1根 導(dǎo)尿管留置 會陰護理 Bid 胃管接負壓吸引器 口腔護理 Bid 鼻腸管留置,NS 10ml 氨溴索 1支 布地奈德 1-2支,術(shù)后第1天起，氧氣驅(qū)動，霧化吸入2次/日,NS 10ml 氨溴索 1支 布地奈德 1-2支,術(shù)后第1天起，氧氣驅(qū)動，霧化吸入2次/日,非消化道術(shù)后補液總量1500ml,5%GNS 250ml 抗生素 1 10%氯化鉀 5ml,5%GNS 250ml 抗生素 2 10%氯化鉀 5ml,5%GS 250ml 多索茶堿 0.4 氨溴索 門冬安酸鉀鎂 6ml,10%GS 250ml 維生素 能量 門冬安酸鉀鎂 6ml,0.9%NS 100ml 泮托拉唑 0.8,血

23、、血漿、白蛋白、平衡液,1次/d,臨床常用藥物的使用,術(shù)后醫(yī)囑霧化吸入,NS 10ml 氨溴索 1支 布地奈德 1-2支,術(shù)后第1天起，氧氣驅(qū)動，霧化吸入2次/日,止血藥物使用,NS 100ml 維生素K1 30mg 酚磺乙胺 2.0,iv gtt st 必要時4h后重復(fù)使用1次,立止血 2u,iv st 必要時2h后重復(fù)使用1次,外傷患者的治療方案,5%GNS 250ml 頭孢西丁 2 10%氯化鉀 5ml,5%GS 250ml 多索茶堿 0.4 氨溴索 門冬安酸鉀鎂 6ml,0.9%N S 100ml 泮托拉唑 0.8,血、血漿、白蛋白、平衡液,Bid,N S 100ml 維生素K1 30

24、mg 酚磺乙胺 2.0,凝血酶 2u,qd,qd,qd,st,prn,非消化道術(shù)后補液總量1500ml,5%GNS 250ml 抗生素 1 10%氯化鉀 5ml,5%GNS 250ml 抗生素 2 10%氯化鉀 5ml,5%GS 250ml 多索茶堿 0.4 氨溴索 門冬安酸鉀鎂 6ml,10%GS 250ml 維生素 能量 門冬安酸鉀鎂 6ml,0.9%NS 100ml 泮托拉唑 0.8,血、血漿、白蛋白、平衡液,Bid,qd,qd,qd,qd,prn,消化道術(shù)后補液總量2500ml,5%GNS 250ml 抗生素 1 10%氯化鉀 5ml,5%GNS 250ml 抗生素 2 10%氯化鉀

25、5ml,5%GS 250ml 多索茶堿 0.4 氨溴索 10%氯化鉀 5ml 門冬安酸鉀鎂 6ml,10%GS 250ml 維生素 能量 10%氯化鉀 5ml 門冬安酸鉀鎂 6ml,0.9%NS 100ml 奧美拉唑 40mg,血、血漿、白蛋白、平衡液,復(fù)方 AA 500ml 脂肪乳 250ml,Bid,qd,Bid,qd,qd,qd,prn,胸悶、氣喘時,NS 20ml 氨茶堿 0.25,iv st,NS 10ml 地塞米松 5-10mg,iv st,NS 100ml 甲基強的松龍 100mg,iv gtt st,嚴重哮喘,胸悶、氣促伴有泡沫痰,NS 20ml 西地蘭 0.4mg,iv st

26、,NS 10ml 地塞米松 5mg,杜冷丁 30-50 mg,呋塞米 20mg,嚴重情況下： im st,心率90bpm時,竇性心動過速是術(shù)后最常見的心律問題 病因：血鉀、疼痛、缺氧和失血造成的低血容量 對癥治療：補充容量，糾正水電酸堿平衡，給養(yǎng)，鎮(zhèn)痛,心動過速的處理,NS加至 50ml 胺碘酮 225mg,iv st,NS 10ml 西地蘭 0.4mg,iv st 10min,NS 50ml 胺碘酮 75mg,iv 泵入，維持，6ml/h,第一次,監(jiān)護下,室早的處理,iv gtt 維持，20-30ml/h,NS 500ml 利多卡因 500mg,iv st,NS 10ml 利多卡因 50mg

27、,NS加至 50ml 胺碘酮 225mg,iv 泵入，維持，6-8ml/h,無效時,胸外科危重情況的處理,常溫下不發(fā)生永久性損害所能耐受最長缺氧時間,10內(nèi)意識喪失， 30內(nèi)腦電圖變平， 60內(nèi)瞳孔散大， 3 4大腦皮層， 510眼瞼瞳孔中樞 1015小腦， 2030延髓循環(huán)呼吸中樞， 45脊髓， 60交感神經(jīng)， 1小時后心、肝、腎相繼出現(xiàn)壞死。,安全時限,傳統(tǒng)觀點: 大腦缺血缺氧超過45分鐘即可遭受不可逆的損傷，故把心跳驟停的復(fù)活時間(safe revival time)定為5分鐘 在環(huán)境溫度、病人機體狀況、原發(fā)疾病等不同情況下存在一定差異 心跳停止時間的計算(按國際醫(yī)學(xué)界慣例)從心跳驟停起

28、至開始實施有效CPR止 在心跳驟停后3分鐘內(nèi)進行搶救，復(fù)蘇成功率可達75% 5分鐘后下降為25% 10分鐘后不到1,癥狀：呼吸費力或無力，呼吸淺快，面色，體位，焦慮 和緊張，SO2:9093%，當SO288%時：危重 病因：痰，支氣管痙攣和哮喘，疼痛，心功能， 胸腔內(nèi) 積氣、積液，肺不張，ARDS，肺梗塞 處理：給氧，判斷病因，對癥處理，危重時托起下頜， 簡易呼吸囊支持，等待氣管插管,保證通氣,癥狀：心率增快-血壓下降-心率快速下降并表現(xiàn)為異 常心律室速和室顫消失，意識由模糊無意 思的嘆息消失 判斷：生命體征，心電圖等 急救：心肺復(fù)蘇技術(shù),保證有效心率和血壓,補充血容量 是糾正休克引起組織低灌

29、注和缺氧的關(guān)鍵 先補晶體，維持擴容作用 1小時 后補膠體，全血、血漿、成份輸血、白蛋白、血 漿增量劑、高滲鹽溶液，消除組織水腫和擴容 有條件一定要進行監(jiān)測CVP,保證容量,血管收縮劑 多巴胺：興奮、-受體和多巴胺受體，藥理作用與劑量有關(guān) 多巴酚丁胺：藥理作用類似與多巴胺，效用強于多巴胺 腎上腺素：興奮、受體，作用：興奮心肌，縮血管，升血壓 去甲腎上腺素：強受體作用，興奮心肌，縮血管，升血壓 異丙腎上腺素：強受體作用，輕度擴血管，興奮心肌， 增快心率作用,心血管活性藥物的應(yīng)用,血管擴張劑 酚妥拉明： -受體阻滯劑，間接興奮-受體 抗膽堿能藥物：阿托品、山/東莨菪堿 改善微循環(huán)使血管舒張 硝普鈉：

30、同時擴張小A和小V，對心臟無作用 硝酸甘油：擴張小A、小V和冠脈血管，擴張外周V為主,心血管活性藥物的應(yīng)用,3、強心劑 多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭等 興奮、-受體兼有強心功能,血管活性藥物的應(yīng)用,3、藥物用量的計算按照體表面積 精確至 ug/kg/min 簡易公式： 藥物用量 = 體重（kg）0.03（或者3、0.3） 1 ug/kg/min,血管活性藥物的應(yīng)用,多巴胺：興奮、和多巴胺受體，藥理作用與劑量有關(guān) 多巴酚丁胺：藥理作用類似與多巴胺，效用強于多巴胺 計算公式：60（kg） 3 =180mg 使用方法：,多巴胺和多巴酚丁胺,NS 加至 50ml 多巴胺 180mg,iv 泵入，維持,多

31、巴胺：興奮、-受體和多巴胺受體，藥理作用與劑量有關(guān) 3-5 ug/kg/min ：輕度心肌正性作用，升高血壓、心肌收縮增強，腎及腸系膜血管擴張，尿量增加 5-8 ug/kg/min：心肌正性作用增強，心肌收縮力及心搏量增加，收縮壓升高，舒張壓無 變化或輕度升高，外周總阻力常無改變，冠脈血流及耗氧改善 8 ug/kg/min：激動、1受體，周圍血管阻力增加，腎血管收縮，尿量減少，收縮壓及舒張壓顯著均增高，增加心肌收縮力和心率，增加心肌的耗氧,多巴胺和多巴酚丁胺,腎上腺素：興奮、-受體，1mg/支 藥理作用： -受體興奮，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管收縮 1-受體作用：使心肌收縮力增強，心率加快，心肌耗氧量增加 2-受體作用：使骨骼肌血管擴張，降低周圍血管阻力而減低舒張壓， 松弛支氣管平滑肌，擴張支氣管，解除支氣管痙攣 計算公式：60（kg） 0.03 2mg 使用方法：,腎上腺素,NS 加至 50ml 腎上腺素 2mg,iv 泵入，維持，1-2ml/h起，隨血壓等調(diào)節(jié),去甲腎上腺素：興奮-受體，1mg/支 藥理作用： 主要激動受