1、胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease),泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科,（GERD）,并發(fā)癥 返流性食管炎 返流引起的狹窄 Barretts 食管 食管腺癌,蒙特利爾GERD定義與分類,胃食管反流?。℅ERD） 是指胃內(nèi)容物返流引起的一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病狀態(tài),Vakil et al, Am J Gastroenterol 2006,癥狀是診斷GERD的重要工具,典型的不適癥狀 (燒心、返酸或胃內(nèi)容物返流)有助于診斷GERD 典型的返流癥狀在診斷GERD的敏感度上是適中的 典型的返流綜合征(燒心和返流)非常具有特異性,Vakil et al,

2、 Am J Gastroenterol 2006, Klauser et al, Lancet 1990,2006年德國Labenz教授 在胃食管反流病蒙特利爾共識(shí),胃食管反流?。℅ERD）患者出現(xiàn)不適的反流相關(guān)癥狀但缺乏內(nèi)鏡下黏膜損害的依據(jù)，這類胃食管反流病又稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或稱非糜爛性反流病（non-erosive reflux disease, NERD）,是因胃內(nèi)容物(胃酸和胃蛋白酶)， 反流入食管而引起的食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥。,非糜爛性胃食管反流病(NERD),返流性食管炎(RE),胃食管反流病(GERD)在歐美國家比較常見，GERD的發(fā)病率為10%20%，隨年齡增加發(fā)

3、病而增加，40-60歲為高發(fā)年齡。 男女發(fā)病無差異，但并發(fā)的反流性食管炎(RE)人群中，男性多于女性（2-3：1），且男性更易發(fā)展成Barrtt esophagus(B E)。 胃食管反流病(GERD)在北京、上海兩地的患病率為5.77，反流性食管炎為1.92，低于西方國家，病情亦較輕。,胃食管反流病的流行病學(xué),胃食管反流病 西方國家2040 亞洲國家517，并有上升的趨勢 我國 5.77 反流性食管炎 西方國家1020 日本16.3 我國1.92 燒心 美國42 北歐國家38 意大利9,Delaney BC,et al.Aliment Pharmacol Ther,2004,胃食管反流病的流

4、行病學(xué),病因和發(fā)病機(jī)制（Etiology and pathogenesis ）,胃食管反流病(GERD)是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。 性質(zhì) 胃食管反流病的主要發(fā)病機(jī)制： 抗反流防御機(jī)制減弱、 食管對(duì)反流物清除能力下降、 反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。,一、食管抗反流機(jī)制減弱,（一）抗反流屏障減弱：正常時(shí)，胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)有利于抗反流，稱之為抗反流屏障，包括食管下括約肌（lower esophageal sphincter, LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。,

5、GERD: 抗反流屏障,LES胃食管連接部位的平滑肌 CD膈肌與腹肌共同作用,LES是指食管末端約34cm長的環(huán)形肌束。正常人靜息時(shí)LES壓為10-30mmHg，為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流入食管。 吞咽時(shí)LES松弛，使食物通過進(jìn)入胃腔。 正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御機(jī)制的存在，這種生理性胃食管反流時(shí)間短暫，不損害食管粘膜，常無癥狀。,生理返流,TLESR,TLESR （transit LES relaxation , TLESR）是指非吞咽情況下LES自發(fā)性松弛，TLESR是正常人生理性胃食管反流的主要原因。 其松弛時(shí)間明顯長于吞咽時(shí)LES松弛時(shí)間、頻繁出現(xiàn)與吞咽無關(guān)的一過性

6、LES壓下降會(huì)造成胃食管反流。 TLESR是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。,TLESR主要的激發(fā)因素,生理作用: 排出咽下的氣體 激發(fā)因素: 胃底牽張刺激 咽部刺激 CCK 藥物,膈神經(jīng),LES器質(zhì)性異常,括約肌總長度 2 cm 腹段括約肌長度 1 cm 括約肌基礎(chǔ)壓力 6mm Hg,僅有括約肌長度縮短：a +/- b without c 僅有括約肌壓力降低：c without a + b 既有長度縮短又有壓力降低：a + b + c * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *,正常情況下，一旦發(fā)生胃食管反流，大部分反

7、流物通過12次食管自發(fā)性和繼發(fā)性蠕動(dòng)收縮將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的則由唾液緩慢地中和及坐位或立位時(shí)的反流的自重影響。故食管蠕動(dòng)和唾液產(chǎn)生的異常也參與者胃食管反流病的致病作用。 食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia）是部分胃經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管對(duì)酸的清除，可導(dǎo)致胃食管反流病。,二、食管對(duì)反流物清除能力下降,食管裂孔疝：導(dǎo)致胃食管連接部位兩個(gè)高壓區(qū)分離,內(nèi)在括約肌,外在括約肌,鱗狀柱狀上皮交界處,膈食管韌帶,膈肌(肋部),膈肌(角部),食管裂孔疝對(duì)LES壓力的影響,正常人,食管裂孔疝,Kahrilas e

8、t al, Gut, 1999,膈,LOS,食管粘膜抵抗力下降：反流物進(jìn)入食管后，可以憑借食管上皮表面粘液、不移動(dòng)水層和表面HCO-3、復(fù)層鱗狀上皮等構(gòu)成上皮屏障，以及粘膜下豐富的血液供應(yīng)構(gòu)成的后上皮屏障，發(fā)揮其抗反流物對(duì)食管粘膜損傷的作用。因此，任何導(dǎo)致食管粘膜屏障作用下降的因素（長期吸煙、飲酒、濃茶以及抑郁、緊張等），將使食管粘膜不能抵御反流物的損害。因此，食管粘膜屏障作用下降在反流性食管炎發(fā)病中起著重要作用。,三、反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用,內(nèi)因,三、反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用,在食管抗反流防御機(jī)制下降的基礎(chǔ)上，反流物刺激和損害食管粘膜，其受損程度與反流物的質(zhì)和量有關(guān)，也與反流物與粘膜的接觸

9、時(shí)間、部位有關(guān)。胃酸與胃蛋白酶是反流物中損害食管粘膜主要成分，可引起食管粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍。 近年對(duì)胃食管反流病監(jiān)測證明存在膽汁反流，非結(jié)合型膽鹽、胰酶也可成為主要的攻擊因子，而導(dǎo)致食管粘膜的損害。又稱為堿性反流性食管炎（Alkaline reflux esophagitis）,外因,四、食管以外的損害,呼吸系統(tǒng)：咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎 食管源性胸痛： 食管冠狀動(dòng)脈綜合征： 小兒：反復(fù)出現(xiàn)呼吸道和肺部感染,GERD食管損害的發(fā)生機(jī)制,Orlando,GERD的病理,食管鱗狀上皮增生 粘膜固有層乳頭向表面延伸，達(dá)上皮層厚度的 2/3，淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血和/出血。 上皮層內(nèi)中性粒細(xì)胞

10、和淋巴細(xì)胞浸潤 粘膜糜爛或潰瘍形成，炎性細(xì)胞浸潤，肉芽組織 形成和纖維化 出現(xiàn)Barrett食管改變（見下一頁）,1999年全國反流性食管病研討會(huì)標(biāo)準(zhǔn),GERD的鏡下表現(xiàn),長期反復(fù)胃食管反流可引起食管粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄等。病變主要在食管下段，部分病人可涉及食管中段。 Barrett食管是指食管與胃交界的齒狀線2cm 以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為:正常呈現(xiàn)均勻粉紅帶灰白色的食管粘膜，出現(xiàn)胃粘膜的橘紅色，分布可為環(huán)形、舌形或島狀。組織學(xué)表現(xiàn)為特殊型柱狀上皮、賁門型上皮或胃底型上皮或腸上皮。,臨床表現(xiàn) Clinical manifestations,胃食

11、管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要有四組表現(xiàn)。 反流癥狀 反流物刺激食管引起的癥狀 食管以外刺激的臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥,反流癥狀 食管刺激癥狀食管外癥狀 燒心 胸痛 咳嗽 反酸 吞咽困難 聲音嘶啞 噯氣 反食 上腹痛喘息口水增多 憋氣 惡心 癔球癥 吞咽疼痛,GERD患者癥狀,并發(fā)癥癥狀,NERD的特點(diǎn),60% 的 GERD 患者是 NERD 其癥狀以及對(duì)生活質(zhì)量的影響與RE相似 并非所有 NERD 患者均有酸暴露異常 癥狀常與FD、 IBS重疊,NERD: 內(nèi)鏡下表現(xiàn),NERD患者內(nèi)鏡檢查完全正常嗎? 有無所謂的微小病變食管炎? 進(jìn)一步研究 高清晰度放大內(nèi)鏡 常規(guī)應(yīng)用 lugol氏碘染色（色

12、素內(nèi)鏡） NBI 共聚焦內(nèi)鏡,早期病變的內(nèi)鏡表現(xiàn),鱗柱狀上皮交界呈不規(guī)則鋸齒狀 微小的三角形缺損 網(wǎng)絡(luò)狀改變或微小疤痕 碘染色不均勻 微血管異常 齒狀線下絨毛狀變化,（四）并發(fā)癥（Complication） 反流性食管炎reflux esophagitis（見分類） 上消化道出血(Upper gastrointestinal bleeding) 食管狹窄(Esophageal stricture) Barrett食管(Barrett esophagus),上消化道出血(Upper gastrointestinal bleeding) :反流性食管炎患者，因食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍等病變累及粘膜

13、下的血管可導(dǎo)致上消化道出血，臨床表現(xiàn)可有嘔血和（或）黑便以及不同程度的缺鐵性貧血。,食管狹窄(Esophageal stricture)：食管炎反復(fù)發(fā)作致纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄，這是嚴(yán)重食管炎表現(xiàn)。狹窄通常在食管下段，患者常逐漸出現(xiàn)進(jìn)食困難。,Barrett食管：在食管粘膜的修復(fù)過程中，食管賁門交界處的齒狀線2cm以上的食管鱗狀上皮被特殊的柱狀上皮取代或化生的柱狀上皮稱之為Barrett食管。 Barrett食管內(nèi)形成的潰瘍，又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高3050倍。80% 食管腺癌發(fā)生于BE,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,內(nèi)鏡檢查(G

14、astroendoscopy examination ) 24h食管pH監(jiān)測(24h Esophageal pH monitoring ) 線檢查(X-rays Examination ) 食管測壓檢查(Esophageal Manometric Examination),一、內(nèi)鏡檢查(Gastroendoscopy examination ) 內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥，結(jié)合活檢可與其他原因引起的食管炎和其他食管病變（如食管癌等）作鑒別。內(nèi)鏡下無反流性食管炎征象不能排除胃食管反流病。,GERD:鏡下表現(xiàn),糜爛性食管炎,Barrett食管

15、,食管癌,NERD,洛杉磯分級(jí)法：,根據(jù)內(nèi)鏡下所見食管粘膜的損害程度進(jìn)行反流性食 管炎分級(jí)，有利于病情判斷及指導(dǎo)治療。目前國外 采用。 正常：食管粘膜沒有破損； 級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長徑小于 5mm； 級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上粘膜破損，長徑大于5 mm， 但沒有融合性病變； 級(jí)：粘膜破損的融合，但小于75的食管周徑； 級(jí)：粘膜破損有融合，至少達(dá)到75的食管周徑。,二、24小時(shí)食管PH監(jiān)測應(yīng)用便攜式PH記錄儀在生理狀態(tài)下對(duì)患者進(jìn)行24小時(shí)食管PH連續(xù)監(jiān)測，可提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據(jù)，有助于鑒別胸痛與反流的關(guān)系。目前已被公認(rèn)為診斷胃食管反流病的重要診斷方法。常用的觀察指標(biāo)：24小

16、時(shí)內(nèi)PH4的總百分時(shí)間、PH4的次數(shù)，持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)以及最長反流時(shí)間等六項(xiàng)指標(biāo)。 主要意義： 是否存在反流以及確定反流的程度；LES的功能狀態(tài)；抗反流術(shù)術(shù)后評(píng)價(jià)。但要注意在行該項(xiàng)檢查前3日應(yīng)停用抑酸藥與胃腸動(dòng)力的藥物。,食管滴酸試驗(yàn)在滴酸過程中出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽性，且多于在滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。而對(duì)照鹽水實(shí)驗(yàn)（-）。,患者取坐位，經(jīng)鼻腔放置胃管。當(dāng)管端達(dá)3035cm時(shí)，先滴入生理鹽水，每分鐘約10ml，歷15分鐘。如患者無特殊不適，換用0.1N鹽酸，以同樣滴速滴注30分鐘，在滴酸過程中，出擊胸骨后痛或燒灼感者為陽性反應(yīng)，且多于滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。試驗(yàn)的敏感性和特

17、異性約80%。,三、食管測壓可測定LES的長度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為10-30mmHg，如LES壓6mmHg易導(dǎo)致反流。 當(dāng)胃食管反流病內(nèi)科治療效果不好時(shí)可作為輔助性診斷方法。,四、X線檢查：食管吞鋇X線檢查，對(duì)中后期的食管潰瘍、狹窄及伴隨的疾病有一定的診斷價(jià)值，對(duì)輕癥患者陽性率不高。,診斷及鑒別診斷,診斷 1.有明顯的反流癥狀 2. 內(nèi)鏡下可能的反流性食管炎表現(xiàn) 3. 食管過度酸反流的客觀證據(jù) (1)有典型燒心反酸癥狀,可初步診斷. 內(nèi)鏡下若有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變,可明確診 斷. 內(nèi)鏡下陰性者,需行24小時(shí)pH檢

18、測,如證實(shí)有食管過度酸反流,可明確診 斷;無法行24小時(shí)pH檢測者,可作質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗(yàn)性治療(如奧美 拉唑 20mg，每日2次，共7天),如有明顯效果,一般也可明確診斷. (2)癥狀不典型者,需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、 24小時(shí)pH檢測試驗(yàn)性治療及綜合分析作 出診斷. 鑒別診斷 本病需與冠心病、食管賁門失弛緩癥、食管癌、感染性食管炎和藥物性食管炎、功能性消化不良、膽道疾病等疾病相鑒別。,GERD 治療目的,GERD的治療目標(biāo),使燒心和其他癥狀完全（充分）緩解 治愈潛在的食管炎 提高生活質(zhì)量 預(yù)防復(fù)發(fā)、并發(fā)癥 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)動(dòng)力學(xué)組共識(shí),Dent et al 1999,改變生活方式,降

19、低LES壓力的食物 (脂肪,咖啡, 巧克力,薄荷, 酒精),抽煙飲酒,緊身衣物肥胖,GastroesophagealReflux,餐后立即臥床,藥物 鈣通道阻滯劑 硝酸鹽 茶堿 抗膽鹼藥 受體阻滯劑,妊娠,進(jìn)食過量 胃過度牽張,二、藥物治療目前對(duì)于反流性食管胃病的藥物治療多主張采用遞減法，即一開始首先使用質(zhì)子泵抑制劑加促胃腸動(dòng)力藥，以求迅速控制癥狀，快速治愈食管炎，待癥狀控制后再減量維持；也可采用遞增法，即從作用弱的藥物開始。,這類藥物的作用是增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能、促進(jìn)胃排空，從而達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時(shí)間。 多潘立酮（II：嗎丁林 10mg tid） 西沙比

20、利(普瑞博思 10mg tid)。由于西沙比利有個(gè)別嚴(yán)重心律失常不良反應(yīng)的報(bào)道，臨床上已限制應(yīng)用。 莫沙比利作用與西沙比利相似，安全、有效,臨床正在廣泛使用。 伊托必利 （多巴胺D2受體阻滯和乙酰膽堿酯酶抑制的雙重作用 ）,促胃腸動(dòng)力藥對(duì)GERD治療作用,H2RAs 對(duì)GERD治療作用,抑制胃酸分泌: 抑酸時(shí)間 pH4: 8 hours 競爭性抑制, 對(duì)餐后酸分泌作用弱 常產(chǎn)生耐藥性 臨床應(yīng)用: 適用于輕、中癥患者 每日至少服藥2次 可部分緩解癥狀 常不能治愈食管炎,奧美拉唑(Omeprazole) 、蘭索拉唑(Lansoprazole) 泮托拉唑( Pantoprazole) 、雷貝拉唑（Rabeprazole） 埃索美拉唑(Esomeprazole；Nexium) 這類藥物抑酸作用強(qiáng)，因此對(duì)本病的療效優(yōu)于H2RA或促動(dòng)力藥，特別適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者，療程48周。對(duì)個(gè)別療效不佳者可倍量或與促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)合使用。,PPI （proton pump inhibitor） 對(duì)GERD治療作用,Castell et al Am J Gastroenterol March 2002,各型反流性食管炎療效,Esomeprazole vs Lansoprazole,僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作