1、1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA )，RA是以侵蝕性對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要癥狀的慢性全身性自身免疫性疾病。 主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管隆起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失感染率高，我國(guó)0.32%0.36%，歐美1%致殘率高，造成人類損害和勞動(dòng)力(1) 環(huán)境因子改變滑膜細(xì)胞球或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)激活b細(xì)胞球、t細(xì)胞球和宏命令噬菌體，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecularmimicry)(2)遺傳易感性流行病學(xué)調(diào)查，顯示出一定的遺傳傾向易感性基因： HLA-DR、HLA-DQ及HLA，即

2、、 RA是一種多基因疾病(三)荷爾蒙激素，一是病因和發(fā)病機(jī)制，(四)免疫功能故障是RA的主要發(fā)病機(jī)制機(jī)體免疫功能異常抗原(Ag )進(jìn)入人Th細(xì)胞活力化分泌細(xì)胞細(xì)胞因子等b細(xì)胞活力化漿細(xì)胞，分泌細(xì)胞RF和其他抗體，免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原(Ag ) 形成Th細(xì)胞球浸潤(rùn)的IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增加滑膜炎滑膜炎細(xì)胞球可導(dǎo)致反常的凋亡過(guò)程TNF-關(guān)節(jié)軟骨的破壞，引起關(guān)節(jié)畸形IL-1-的(1)滑膜炎(synovitis ) RA關(guān)節(jié)表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)急性期滑膜炎：滲出和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞球增生、微血管增生、搖鏡頭努斯形成、軟骨和引起骨破壞(二)血管炎

3、(vascuus )的管腔狹窄或閉塞的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)是血管炎的表現(xiàn)，正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)示意圖，二、病理改變， 黃箭示滑膜侵蝕關(guān)節(jié)軟骨青箭保留關(guān)節(jié)軟骨，二、病理變化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)病理表現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理表現(xiàn)：中心為細(xì)胞里肌肉樣壞死，周圍為上皮細(xì)胞球浸潤(rùn)，外周為肉芽組織三，臨床表現(xiàn)，80%患者3550歲發(fā)病， 女性：男性=3:1大部分患者發(fā)病遲緩、隱匿、少數(shù)急性慢性病病程，反復(fù)發(fā)作的一般癥狀具有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特征：主要累及小關(guān)節(jié)1 .關(guān)節(jié)朝霞(morning stiffness ) 95%以上患者多見(jiàn)，意義重大，癥狀活動(dòng)指標(biāo)之一關(guān)節(jié)痛(pain )、壓痛(tende

4、rness )對(duì)稱性，持續(xù)性最常見(jiàn)腕關(guān)節(jié)、掌關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫脹(swelling )為關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液， 關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起的關(guān)節(jié)畸形(joint deformity )見(jiàn)于晚期患者，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等，3、臨床表2 .特殊關(guān)節(jié)疲勞表現(xiàn)頸椎疲勞頸痛、活動(dòng)受限、脊髓壓迫肩、股關(guān)節(jié)疲勞局部痛和活動(dòng)受限、腫脹顳顳下頜關(guān)節(jié)疲勞演說(shuō)或咀嚼臨床表現(xiàn)、關(guān)節(jié)功能等級(jí)：日常生活和各工作等級(jí)：可以進(jìn)行一般日?；顒?dòng)和某些職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目工程活動(dòng)的限制水平：可以進(jìn)行一般日?；顒?dòng)，但某些職業(yè)工作或其他項(xiàng)目工程活動(dòng)限制水平：參與日常生活自我管理和工作的能力受到限制，三、臨床表現(xiàn)、 三.

5、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1 .類風(fēng)濕病結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules )多位于關(guān)節(jié)隆起和壓迫部位的皮下提示手指、眼內(nèi)臟血管3 .肺損傷肺間質(zhì)病變的30%肺結(jié)節(jié)樣變化胸膜炎、慢性風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)、三、臨床表現(xiàn)，4 .心臟損傷心包炎為最常見(jiàn)的心臟損傷表現(xiàn)5 .胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6 .少見(jiàn)臨床報(bào)告。 抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害三、臨床表現(xiàn)、七、神經(jīng)病變脊髓壓迫：頸椎骨突關(guān)節(jié)類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)被腕關(guān)節(jié)壓迫引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎缺血性病變引起的八、血液系統(tǒng)病變貧血：與病情活動(dòng)有關(guān)， 一般正細(xì)胞球正色素性貧血血小板：多數(shù)上升程度與疲勞關(guān)節(jié)炎癥程度呈正相關(guān)，四

6、、輔助檢查、1 .自我抗體查(1)類風(fēng)濕因子(rheumatoid facter，RF )以IgM，1gG和IgA型臨床IgM型RF多見(jiàn)，約見(jiàn)于70名患者。 其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核、罹患癌癥等5名正常人出現(xiàn)低滴度RF，4，輔助檢查，(2)抗角蛋白抗體譜抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies，AKA )抗核周因子(anti-anti-antibodies APF ) 抗體抗聚角蛋白微絲狀體蛋白抗體(anti-filaggrin antibody，AFA )抗瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody，anti-為四，輔助檢測(cè)

7、，名稱易感性(% )專一性(% ) RF 607086 AKA 447390 APF 486692 AFA 476993 anti-CCP 478296 ra 33204099.6、抗角蛋白抗體(aka )抗核周因子(APF )抗體抗聚角蛋白微絲狀體抗體(AFA )抗瓜氨酸肽抗體(anti-CCP ) 、RA相關(guān)的自身抗體易感性和專一性，2.2活動(dòng)期血小板增多紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR )疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性指標(biāo)c反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP )疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性指標(biāo)活動(dòng)期的血c反應(yīng)蛋白升高，關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多正

8、常滑液中的WBC 200106/L，黏性系數(shù)高的關(guān)節(jié)炎滑液WBC (200075000)106/L，中性白血球占優(yōu)勢(shì)，黏性系數(shù)差類風(fēng)濕病結(jié)節(jié)的活檢呈血管炎變化，四，輔助檢查， 3、影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)x線檢查關(guān)節(jié)病變的分期期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松癥期關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變窄的期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)截蟲樣破壞性變化的期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。 CT :能夠顯示x線攝影圖片未見(jiàn)的骨破壞MRI :能夠顯示關(guān)節(jié)軟組織的早期病變ECT :能夠顯示全身骨骼和關(guān)節(jié)狀況的ECT是電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT )和核醫(yī)學(xué)示蹤物原理相結(jié)合的高新技術(shù)、單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描。 四、輔助檢查、RA患者關(guān)節(jié)影像、RA患者雙

9、手x線檢查、RA患者雙手ECT檢查、1 .美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR ) 1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)的部分早期或非典型患者，結(jié)合RA臨床特征， 需要結(jié)合抗角蛋白抗體光譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析的2個(gè)至少云同步有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)部軟組織腫瘤或積液，至少6周腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹，至少6周對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫， 至少6周有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的手x線攝影圖片變化(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)血清RF含量上升，ACR197年修改的RA分類標(biāo)準(zhǔn)滿足以上7條中4條或4條以上，排除其他關(guān)節(jié)炎可診斷為RA，ACR197年修改關(guān)節(jié)疲勞是指關(guān)節(jié)腫脹痛，小拇指關(guān)節(jié)指掌關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、包括第2-5腳趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)

10、在內(nèi)的大關(guān)節(jié)指肩、肘、髖關(guān)節(jié)、膝、足關(guān)節(jié)。 所謂血清學(xué)高滴度是3倍正常值的上限。 1 .骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA )的發(fā)病年齡以50歲以上居多。 膝、髖等大負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)后加重，休息后明顯減輕血沉正常，RF陰性； x線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或疣形成，關(guān)節(jié)周圍骨鈣元素沉著。 六、鑒別診斷2 .強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS )主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也很疲勞。 強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)：男性多，主要與侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的基因HLA-B27有關(guān)，90%患者RF呈陰性。 3 .銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA )皮癬后三年五

11、載30P%的患者呈現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。 不同之處在于，本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。 有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF陰性。 4 .由結(jié)締組織病引起的關(guān)節(jié)炎，如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 5.其他病因關(guān)節(jié)炎：感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等六、鑒別診斷、治療目的減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀控制關(guān)節(jié)炎發(fā)展，防止、減輕關(guān)節(jié)破壞， 在保持關(guān)節(jié)疲勞功能措施中，藥物治療是最重要的早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵，七、治療、作用機(jī)制：通過(guò)抑制環(huán)氧酶催化劑(COX )的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。 COX有兩種同工酶(COX-1、COX-2 )，不能改變病程，不能阻止關(guān)

12、節(jié)破壞不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、浮腫、血壓上升、血球減少、血液凝固障礙、肝腎障礙等注意事項(xiàng)：接觸劑量的個(gè)體化， 一種NSAIDs用于一盞茶12周后才有效果的老年人有半壽期短的NSAIDs，(1)非甾類化合物性消炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs )，(2)改變病情的抗風(fēng)濕藥(diseasemomos ) 應(yīng)選擇的DMARDs有改善和延緩病情進(jìn)展的作用，比NSAIDs作用慢，臨床癥狀明顯改善需要約16個(gè)月，故也被稱為延緩作用藥，可阻止關(guān)節(jié)破壞，RA診斷后即開(kāi)始DMARDs治療。 選擇甲氨蝶呤(MTX )作為聯(lián)合治療的基本藥物。 如果患者經(jīng)不住MTX，

13、對(duì)氟米特或其他DMARDs，1，次，日，1，次，/，口服，頭暈，頭疼，皮疹，視網(wǎng)膜毒，性，心肌損害，竇房結(jié)無(wú)效，功能衰竭，毒性反應(yīng)，甲氨蝶呤，2，7.5，15，每周，口服當(dāng)肝毒、性、肺間質(zhì)改變有效時(shí)，間、月、常用劑、量、mg、給藥、途徑、RA中常用的DMARDs、羥氯喹、金諾芬、噻唑嘌呤、青霉素、/、口服、偶、口服給藥、骨髓抑制、偶有肝毒性、早期、期流感在DMARDs發(fā)揮作用之前發(fā)揮“橋梁”的作用適用于關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)病者GC治療RA的原則：不需要大量給藥時(shí)少量給藥的短期使用者有長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)：向心性肥胖、痤瘡、合并或惡化感染、高血壓植物藥，1，雷公藤多氰苷類10mg20mg，tid，飯后服用不良反應(yīng)：抑制性腺絕經(jīng)后女性或無(wú)生育要求男性2，白勺總氰苷類白勺總氰苷類600mg，bid-tid不良反應(yīng)：大便次數(shù)多，輕度納差等，1，生物制劑如抗腫瘤壞死因子-(TNF-) (1) inflixima