1、神經(jīng)梅毒的診斷和治療，一、神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)：(一)二期神經(jīng)梅毒由于梅毒螺旋體經(jīng)淋巴血管進(jìn)入血液循環(huán)，故全身播種后出現(xiàn)各種癥狀和體征，除表現(xiàn)皮膚黏膜障礙外，梅毒螺旋體經(jīng)血腦障壁進(jìn)入神經(jīng)中樞引起神經(jīng)系統(tǒng)病變。 建國前，北京牌協(xié)和醫(yī)院1262例早期梅毒中發(fā)現(xiàn)梅毒性腦膜炎161例(12.8 )，其次為腦血管梅毒及腦膜血管梅毒。近5年(1998年2001年)我國主要刊物刊登二期神經(jīng)梅毒7例，結(jié)合我院診斷3例，共10例。 其中梅毒性腦膜炎4例，腦膜血管梅毒4例，無癥狀神經(jīng)梅毒及視神經(jīng)炎各1例。 男9例(均有非婚性接觸史)，女1例(配偶有梅毒史)。 有一期或二期皮膚損傷史6例，就診時(shí)合并二期皮膚損傷4例。

2、 臨床表現(xiàn)：頭疼、惡心、嘔吐、片麻理、雙下肢麻痹癥、肢體無力、大小便障礙、視物模糊、關(guān)節(jié)痛等。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦膜炎(8/10 )、病理征(7/10 )、肌力下降(6/10 )、感覺延遲(4/10 )、舌面麻痹癥(4/10 )、視乳頭梅毒血清學(xué)反應(yīng)： RPR和TPHA均為陽性，其中2例FTA-ABS也為陽性。 腦脊液檢查：蛋白總量上升，細(xì)胞球數(shù)增加。 RPR ()、TPHA()(6/10 )； TPHA ()、未檢驗(yàn)RPR(1/10 )； TPHA ()、RPR(-)(1/10 )； RPR ()、FTA-ABS ()、TPHA()(1/10 )； RPR(-)、TPHA ()、FTA-ABS

3、()(1/10 )。 (二)晚期神經(jīng)梅毒：早期梅毒是未治療或治療不完善的，約810年出現(xiàn)晚期神經(jīng)梅毒，多發(fā)生于感染后1020年，男性多于女性。 梅毒血清反應(yīng)大部分患者為陽性，腦脊液檢查異常。 根據(jù)病變部位分為3型。 1、無癥狀神經(jīng)梅毒：臨床癥狀神經(jīng)系統(tǒng)檢查和無異常體特征的腦脊液檢查均有異常改變，2、間質(zhì)型神經(jīng)梅毒：病變主要位于腦膜和血管，又稱腦膜血管梅毒。 表現(xiàn)為腦膜炎、腦血管梅毒、腦膜膠樣瘤等。 (1)梅毒性腦膜炎：多為顱底腦膜炎。 主要是嚴(yán)重的頭疼和顱內(nèi)壓上升，如動(dòng)眼、滑輪、外展神經(jīng)疲勞引起眼烏珠運(yùn)動(dòng)障礙的三叉神經(jīng)疲勞導(dǎo)致面部麻痹、出現(xiàn)感覺障礙及下頜運(yùn)動(dòng)障礙的聽神經(jīng)疲勞引起聽力障礙等。 (

4、2)腦血管梅毒：腦內(nèi)任何動(dòng)脈累及，最常見的是大腦中動(dòng)脈的分支，動(dòng)脈累及后發(fā)生內(nèi)膜炎和血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤。 內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，出現(xiàn)血栓形成和出血。 病變?cè)陬i動(dòng)脈系統(tǒng)有片麻理、失語、面部麻痹癥等。 病變?cè)谧祫?dòng)脈系統(tǒng)有眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)或顱神經(jīng)麻痹癥等。 (3)腦膜膠原樣瘤：病變往往累及一個(gè)大腦半球皮質(zhì)下，并發(fā)生頭疼、顱內(nèi)壓升高等. 仍有不同部位的局部壓迫癥狀，病損過大時(shí)會(huì)產(chǎn)生占位癥狀。 本病應(yīng)與腦腫瘤鑒別。 3、實(shí)質(zhì)型神經(jīng)梅毒：病變主要以腦或脊髓實(shí)質(zhì)腦病變，以麻痹癥性癡呆脊髓病變的形式表現(xiàn)為脊髓結(jié)核。 (1)脊髓結(jié)核：脊神經(jīng)后根及脊髓后索，發(fā)生的退行性變化、繼發(fā)的神經(jīng)和脊髓的病變，部位多在腰

5、骶部。 (2)麻痹癥性癡呆：梅毒螺旋體侵犯神經(jīng)中樞引起的腦膜炎，以額葉和顳葉前部為主要腦實(shí)質(zhì)變性。 在4050歲之間的發(fā)病年齡，往往會(huì)隱隱得病。 初期為頭疼、失眠，隨后出現(xiàn)多種精神癥狀和神經(jīng)癥狀。 精神癥狀方面：智力和記憶力逐漸減退，判斷能力下降，行為異常。 注意力不集中，缺乏自覺力，抑郁癥狀，焦慮不安，四肢麻痹癥等。 神經(jīng)癥狀方面：視力減退、視物不清、視神經(jīng)萎縮或阿羅瞳孔口吃、發(fā)音不清等言語障礙，語言中有嘔吐和重復(fù)的面、唇、舌及手抖所致的腱反射亢進(jìn)或踝痙攣、腹壁反射消失、肌肉麻痹癥各種形態(tài)的癲癇發(fā)作神經(jīng)梅毒合并HIV感染時(shí)，HIV引起的機(jī)體免疫力降低會(huì)促進(jìn)神經(jīng)梅毒的發(fā)展，使診斷和治療變得困難

6、。 梅毒患者合并HIV感染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查的艾滋病病毒感染者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其鑒別診斷也應(yīng)考慮梅毒。 二、神經(jīng)梅毒診斷要點(diǎn)： (一)病史：有非婚性接觸史或配偶感染史，有一期、二期或三期梅毒史。 (二)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)疲勞。 (3)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)： TPHA或FTA-ABS陽性、RPR陽性多，也可陰性。 (四)腦脊液檢查異常： 1、細(xì)胞球修正數(shù)正常腦脊液中的白細(xì)胞5106/L，例如白細(xì)胞計(jì)數(shù)10106/L，表示存在炎癥現(xiàn)象。 2 .蛋白測定正常腦脊液中主要為白蛋白，少數(shù)為球蛋白，如總蛋白量增加、蛋白比例變化均為異常現(xiàn)象。 正常情況下，腦脊液中的總蛋白量為40mg/dl，例如總蛋白量為50mg/

7、dl，顯示異常。 3、非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)國外進(jìn)行性病研究實(shí)驗(yàn)室玻璃板試驗(yàn)(簡稱VDRL )，該試驗(yàn)易感性低，但專一性高，出現(xiàn)陽性結(jié)果后，對(duì)神經(jīng)梅毒有診斷價(jià)值。 我國缺乏VDRL抗原，必要時(shí)可以替換RPR試驗(yàn)。 4、FTA-ABS試驗(yàn)該試驗(yàn)易感性高，一旦出現(xiàn)陰性，一般可排除神經(jīng)梅毒。 神經(jīng)梅毒的治療優(yōu)先于青霉素的作用機(jī)制抑制梅毒螺旋體細(xì)胞貼壁的合成，使胞質(zhì)膜突出，使細(xì)胞球滲透溶解而破壞。 半個(gè)世紀(jì)以來，梅毒螺旋體對(duì)青霉素的易感性仍很高，未見藥物耐藥菌株。 三、神經(jīng)梅毒的治療：梅毒的治療反應(yīng)，1、吉海反應(yīng)(Jarish-Herxheimer Reaction )梅毒患者首次注射青霉素或其他高效抗

8、梅毒藥后4h6h內(nèi)，部分患者出現(xiàn)程度不同的發(fā)熱、寒冷、頭疼、頭疼的一期梅毒約50%，二期梅毒約77 宮內(nèi)孕梅毒引起吉海反應(yīng)會(huì)引起早產(chǎn)或胎兒窘迫。 晚期梅毒吉海反應(yīng)很少見，一旦出現(xiàn)，就會(huì)引起嚴(yán)重的繼發(fā)性反應(yīng)。 為了預(yù)防吉海反應(yīng)的發(fā)生，在青霉素治療前或云同步中，加入潑尼松龍可減少吉海反應(yīng)的嚴(yán)重程度。 抗組胺藥物對(duì)吉海反應(yīng)不起作用。2、青霉素抗變態(tài)反應(yīng)青霉素抗變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)多樣，重要的有過敏性休克、喉水腫、支氣管痙攣、血清病樣綜合征、各型藥疹(包括風(fēng)疹塊、血管性水腫、多態(tài)性紅斑型等)及藥物熱等。 注射青霉素前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行皮試(以生理鹽溶液對(duì)照為佳)。 注射室需要用一盞茶容易取出的急救設(shè)備和藥物。 各青

9、霉素有共同的內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)，對(duì)青霉素過敏時(shí)，不能作為代藥。 各種頭孢菌素和青霉素之間也容易發(fā)生交叉過敏(估計(jì)3%至7%青霉素過敏者對(duì)頭孢三嗪過敏)，不能作為替代藥物使用。 其他抗生素如阿霉素、阿昔洛韋吉卜賽人亮氨酸、紅色吉卜賽人異亮氨酸、頭孢曲松等因梅毒治療接觸劑量和療程不確定，不適于青霉素過敏，不能用作代用品。 入院治療，治療中為避免吉海反應(yīng)，于青霉素注射前一天口服潑尼松龍，每次服用10mg，2次/d，3天。 1、可濕性粉劑青霉素g，每日1800萬u，靜脈滴注(每4小時(shí)300萬u )，連續(xù)1014天。 2、普魯卡因青霉素g，每日240萬u，肌肉注射云同步各口服黃體酮0.5g，每日4次，修訂101

10、4天。 以上療程均短于晚期梅毒治療，上述療程完成后加芐青霉素G240萬u，肌注，1次/周，訂正3次。 青霉素過敏者： 1，鹽酸抗四環(huán)素500mg，4次/d，服用30天。 2、原則細(xì)胞周期蛋白質(zhì)100mg，2次/d，連續(xù)服用30天。 3、紅細(xì)胞吉卜賽人素、用法與抗四環(huán)素相同。 隨訪神經(jīng)梅毒治療后，每6個(gè)月復(fù)查一次CSF，直至正常。 如果6月以后CSF細(xì)胞球數(shù)沒有降低，或者2年后CSF還不完全正常，就應(yīng)該再治療。 治療中癥狀惡化時(shí)需要增加青霉素的接觸劑量。皮膚和性病科醫(yī)生如何識(shí)別神經(jīng)梅毒，梅毒血清固定反應(yīng)者檢查CSF。 外科樟腦液用于神經(jīng)梅毒的病史(感染史、既往治療史)、檢查體、血清學(xué)以及CSF檢

11、查。 血清固定性反應(yīng)Sero-resistance reaction、北京牌協(xié)和醫(yī)院李世泰、梅毒患者接受抗梅治療后，大多數(shù)非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)(如RPR試驗(yàn))可能呈陰性，但少數(shù)患者血清反應(yīng)滴度逐漸下降至某一程度則不下降，長期呈低滴度血清固定性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：早期梅毒治療后2年，晚期梅毒治療后2年以上血清反應(yīng)仍保持低滴度陽性者。 血清固定性反應(yīng)的原因：1、抗梅藥接觸劑量不足或治療不規(guī)定性及藥物種類的選擇。 2、梅毒病期、類型及開始治療的時(shí)間遲早。 血清固定性反應(yīng)的原因有：3，復(fù)發(fā)或再感染，但體內(nèi)存在潛在病灶等。 4 .神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、心血管梅毒、內(nèi)臟梅毒或合并HIV/AIDS者。 為避免血清固定性反應(yīng)，早期診斷、早