1、2020/7/28,1,強迫癥患者的治療實踐指南,強迫癥工作組 LorrinM.Koran,M.D.,Chair；GregoryL.hanna,M.D.； Eric Hollander,M.D.； Gerald Nestadt,M.D.； Helen Blair Simpson,M.D.,Ph.d. 郭中孟 譯自 ；（）： (本指南于2006年10月得到APA批準,于2007年7月出版),2020/7/28,2,2020/7/28,3,2020/7/28,4,2020/7/28,5,2020/7/28,6,A部分 治療推薦,. 實施概要 A. 編碼系統(tǒng) 每一個推薦被確定為得到認可的三種類型之一

2、,相關(guān)的推薦是基于臨床可信性，以黑體羅馬字標示。這三種類型見于如下： 有肯定的臨床可信性推薦 有中度臨床可信性推薦 可能是基于個體情況推薦,2020/7/28,7,B實施概要,1. 精神病學處理 臨床實踐中所見的強迫癥（OCD）通常是慢性波動性病程。 當OCD癥狀影響功能或?qū)е嘛@著痛苦時則需要治療。,2020/7/28,8,a. 建立治療聯(lián)盟,建立和保持一種強有力的治療聯(lián)盟是重要的，以便治療是共同性的，并且因此也更有效，更有計劃性和更能完成。 朝著這一目標的步驟包括調(diào)整交流方式來滿足患者的需求和接受能力，可以通俗易懂的言語解釋癥狀，以及對患者進行鼓勵和安慰。過分的懷疑是OCD的特征，可能需要特

3、殊的方法來建立治療聯(lián)盟，包括允許患者有充分的時間來考慮治療決定和重復解釋（有限的幾次）。 在建立治療聯(lián)盟時，精神科醫(yī)師還應該考慮患者對其自身的感覺和行為，以及他們對治療的需求和期望是什么。,2020/7/28,9,b. 評估患者的癥狀,在評估患者的癥狀過程中其目的是采用DSM-TR標準確立診斷，重要的是將強迫觀念，強迫行為，OCD的儀式動作與見于其他障礙的類似癥狀進行鑒別，包括抑郁性思維反芻，廣泛性焦慮障礙的擔憂，PTSD的闖入性思維和表象，以及精神分裂癥和躁狂性妄想。,2020/7/28,10,c. 采用評定量表,采用量表例如10項Yale-Brown強迫量表（Y-BOCS） ,評定基線OC

4、D癥狀的嚴重程度和共病以及對患者功能的影響 . 如果不采用評定量表，可記錄患者估計的每天花在強迫和做強迫動作有幾個小時，以及試圖逃避強迫觀念和行為的努力程度也有幫助。記錄主動回避的情況或情景也作為一個有益的基線變化評定。,2020/7/28,11,d. 提高患者和其他人的安全性,評估患者自傷自殺的可能性，因為OCD患者本身或終身共病史比普通人群具有較高的自殺企圖發(fā)生率 。 雖然OCD按照攻擊性沖動或想法而采取行動未見報告，并且患者很少付諸于暴力，當其他人干涉他們實施強迫性儀式動作，因此詢問既往的攻擊性行為是重要的。害怕失控的OCD患者可能努力做外在回避性儀式動作來控制這些癥狀。,2020/7/

5、28,12,OCD患者對共病是無免疫力的，而共病會增加自殺或攻擊行為的可能性。當出現(xiàn)共病時，重要的是給與治療，才能提高患者及其他人的安全性。,2020/7/28,13,e. 完成精神病學評估,通常要考慮所有傳統(tǒng)醫(yī)學評估的因素 關(guān)于共病狀態(tài)精神科醫(yī)師應該特別關(guān)注既往或當前抑郁的證據(jù)，以及抑郁的頻率及其與自殺觀念和行為的關(guān)系。 抗OCD藥物可能誘發(fā)輕躁狂或躁狂的危險，因此追問雙相障礙共病和雙相障礙的家族史也很重要。,2020/7/28,14,其他焦慮障礙也常見于OCD患者, 如合并抽動障礙,可使得治療計劃更復雜。 其他更常見和可能使治療計劃復雜化的障礙包括沖動控制障礙,神經(jīng)性厭食,貪食癥、酒精使用

6、障礙,以及ADHD。既往驚恐發(fā)作,環(huán)性心境和物質(zhì)濫用或依賴也有關(guān)系。,2020/7/28,15,記錄患者的病程和治療史，包括精神病住院和藥物治療試驗（詳細記錄治療的劑量，持續(xù)時間，治療反應和副作用）以及心理治療（包括性質(zhì)，種類，強度和對所有試驗的反應）。 評定患者的發(fā)育，心理社會，和社會文化史，包括他或她主要支持系統(tǒng)和社會文化支持，潛在的心理社會應激源，教育和職業(yè)史（包括兵役史，性歷史和通過發(fā)育成長的能力以及取得穩(wěn)定和滿意的家庭和社會關(guān)系。,2020/7/28,16,評估OCD對患者學習和職業(yè)成就（例如家庭，社會和性關(guān)系）的影響。 評估患者的社會支持對促進治療和保留或加重癥狀中的作用。,202

7、0/7/28,17,精神科醫(yī)師應該考慮OCD是否為普通內(nèi)科疾病的一種表現(xiàn)；記錄目前內(nèi)科疾病，相關(guān)的住院，和腦外傷、意識喪失或癲癇史；以及記錄軀體或心理癥狀的出現(xiàn)和嚴重程度，這些可與藥物治療副作用相混淆。 目前治療的藥物和劑量，包括激素治療，草藥或“自然”療法，維生素，和其他非處方藥，應該復習來評定與精神藥物治療之間的藥動學和藥效學之間的相互關(guān)系。,2020/7/28,18,f. 確定治療目標,1、減少癥狀出現(xiàn)的頻率和嚴重程度，改善患者的功能，以及幫助患者改善生活質(zhì)量。 2、增強患者配合照料的能力，盡管患者存在OCD所致的恐懼認知。 3、減少治療的不良反應（例如藥物副作用） 4、幫助患者制定應對

8、應激源的策略，對患者和家庭進行疾病和治療有關(guān)的教育。,2020/7/28,19,g. 確定適宜的治療場所,適宜的治療場所是住院，留觀或部分住院，家庭治療，或門診治療。一般在最少受限的場所進行治療既安全又有效。,2020/7/28,20,h. 提高治療的依從性,為了提高治療的依從性，精神科醫(yī)師應該考慮以下有關(guān)的因素：疾病，患者，醫(yī)師，醫(yī)患關(guān)系，治療，以及社會或環(huán)境背景。 由于患者對疾病的性質(zhì)及其治療的信念會影響依從性，因此，向患者及其家庭提供教育可能提高依從性。許多OCD患者受益于教育資料和加入由強迫基金會（）提供的支持小組。,2020/7/28,21,當

9、患者缺乏動力有效參加治療時，積極性會談或其他心理社會干預是有幫助的。 由于治療OCD的藥物有副作用，特別是在高劑量時，因此可以通過告知病人可能出現(xiàn)的副作用，對副作用的關(guān)注的快速反應以及在藥物治療開始或更改治療后立即安排隨訪面談，均可提高依從性。,2020/7/28,22,在進行認知行為治療（CBT），告知所涉及的面臨恐懼的想法和情景，雖然在可忍受的范圍之內(nèi)，是有幫助的。 其他實際問題例如治療費用，保險金額以及交通也需要加以說明。 當OCD患者拒絕或過早地終止治療時，臨床醫(yī)師可能希望推薦家庭成員和其他未受OCD影響的人尋求治療來幫助患者制定減輕OCD對其生活影響的作用和鼓勵患者來獲得治療,202

10、0/7/28,23,2. 選擇初始治療模式,在選擇治療模式時，臨床醫(yī)師應該考慮患者的主動性和遵守藥物治療和心理治療的能力。 推薦CBT和5-羥色胺再攝取抑制劑（SRIs）作為OCD的安全和有效的一線治療。,2020/7/28,24,無論是采用CBT，SRI或聯(lián)合治療將依靠以下因素：癥狀的特征和嚴重性，共存的精神疾病和內(nèi)科疾病的性質(zhì)及其治療，CBT的實用性，以及患者的既往治療史，目前治療，能力，以及偏好。 單獨CBT治療，包括暴露和反應預防，被推薦作為無嚴重抑郁、焦慮患者的起始治療，或合并嚴重疾病的治療，或不愿意服藥的患者和愿意接受CBT治療的患者。,2020/7/28,25,推薦SRI單獨治療

11、用于不能配合CBT治療的患者，對以前治療的藥物反應良好，或愿意接受SRI單獨治療。 對于單一治療未取得滿意反應的患者應該考慮聯(lián)合治療:對于合并其他精神障礙的那些患者，SRI是有效的，并且對于那些希望限制SRI治療的療程的患者。,2020/7/28,26,對于嚴重OCD患者可能還是要考慮聯(lián)合治療或SRI單獨治療，因為藥物治療可能充分減輕癥狀的嚴重程度，使得患者能夠參與CBT。 在妊娠或哺乳期，要確定是否開始或停用精神藥物，需要與患者及其親屬權(quán)衡風險/收益；通過提供清晰的信息，尋求產(chǎn)科醫(yī)師咨詢以及提供反復幾次咨詢來幫助患者克服風險的不確定性。,2020/7/28,27,3. 選擇特異性藥物治療,氯

12、咪帕明,氟西汀,氟伏沙明,帕羅西汀,舍曲林已被FDA批準治療OCD,這些藥物是推薦的藥物學治療。 雖然安慰劑對照試驗的Meta分析提示氯咪帕明比氟西汀,氟伏沙明,舍曲林有較大的效益,但是氯咪帕明與SSRIs直接一對一試驗的結(jié)果并不支持這一印象。,2020/7/28,28,由于SSRI比氯咪帕明有較少的副作用,因此推薦SSRIs作為一線藥物治療。,2020/7/28,29,盡管所有SSRIs（包括西酞普藍和艾司西酞普藍似乎有同等療效，但是個別患者可能對某一種藥物治療反應良好而對另一種藥物療效不佳。 在選擇SSRIs的過程中，精神科醫(yī)師應該考慮安全性和患者對特殊副作用的耐受能力，包括FDA任何警告

13、，潛在性藥物相互作用，既往的治療反應，以及出現(xiàn)的普通內(nèi)科疾病的共病。,2020/7/28,30,4. 選擇一種特殊類型的心理治療,由于CBT主要是依靠行為技術(shù)如暴露（現(xiàn)實暴露或想象暴露）和反應預防(ERP，即讓患者面對恐怖情景不作出強迫反應)具有最好的證據(jù)支持,因此,推薦CBT用于治療強迫癥。 有些資料支持采用CBT著重于認知技術(shù)。非對照的研究證實動力性心理治療或精神分析對處理OCD的核心癥狀有效。家庭治療可減輕使OCD癥狀加重的家庭內(nèi)部的緊張，或減少家庭成員卷入癥狀 。,2020/7/28,31,5. 實施治療計劃,治療開始時,患者的動機和依從性可能受到諸如治療費用和藥物副作用的影響.對于精

14、神科醫(yī)師來說,必須采取策略來提高患者的依從性。,2020/7/28,32,a. 實施藥物治療,對于大多數(shù)患者來說，藥物的起始劑量是由藥廠推薦的。 對于擔心藥物副作用的患者，可以使用較低的起始劑量，由于許多SSRIs有液體劑型或片劑，能被分開。,2020/7/28,33,大多數(shù)患者在藥物開始治療4-6周之后才體驗到逐漸改善，但有些患者在治療后10-12周才有反應，體驗到稍微有點改善。 在治療的第1個月，按照藥廠的推薦，藥物劑量可能每周向上滴定，或在開始治療的4周之內(nèi)，癥狀改善輕微或無改善，劑量可每周或每2周加量到可耐受和適應的最大劑量。對某些病例來說，最高劑量可能超過廠家推薦的最大劑量。然后，治

15、療試驗在這一劑量維持最少6周。,2020/7/28,34,處理藥物副作用的有益的策略,起始劑量逐漸滴定以便減輕胃腸道刺激 。 加用促進睡眠的藥物以求減少失眠 。 使用中等劑量的莫達非尼（modafinil，中樞興奮藥 ，治療嗜睡癥的藥物 ）以減少疲乏或嗜睡 。 使用低劑量的抗膽堿能藥物以減少出汗。 性方面的副作用可以通過以下方法得以減輕：藥物減量，等待癥狀緩解；在性活動之前，試用每周1次，或每日1次“藥物例假”；換用另一種SSRIs，或加用一種藥物例如安非他酮。,2020/7/28,35,b. 實施認知-行為治療,在個體、團體和家庭治療中，提供認知-行為治療，時間從短于1小時到2小時。CBT應

16、該安排至少每周1次。每周5次的ERP可能比每周1次更有效，但并不比每周2次更有效。,2020/7/28,36,c. 更改治療和實施序貫治療試驗,第一步治療很少導致OCD所有癥狀消失。 當患者在門診接受CBT13-30次，每天CBT 治療3周，或SRI治療 8-12周（包括在最大可耐受劑量4-6周）無效，精神科醫(yī)師應該與患者決定何時，是否，以及怎樣來更改治療。 對起初治療只有部分反映的患者寧可選擇添加藥物策略而不是換藥。,2020/7/28,37,首先考慮SRIs加低劑量的抗精神病藥物（包括阿立哌唑，氟哌啶醇，利培酮，喹硫平或奧氮平）或加用CBT（包括ERP），或CBT加一種SRI 。聯(lián)合SRI

17、與CBT治療在停止藥物治療時也可能減少復發(fā)率。 對第一種SRI無反應的患者可能要換用另一種SRI 。換用文拉法辛產(chǎn)生充分反應的可能性較小。,2020/7/28,38,對第一種SSRI試驗無效的患者，也可考慮換用米氮平。 現(xiàn)有的證據(jù)并不能預測換藥的有效率。對SRI無效者，就如部分有效者，添加抗精神病藥物或CBT有效。,2020/7/28,39,在一線和二線治療以及證據(jù)良好的加藥方法都用過以后，還可考慮使用證據(jù)支持欠佳的治療方案。包括SSRIs加氯米帕明，心得靜， memantine、 Ketamine （NMDA拮抗劑），利魯唑（谷氨酸鹽拮抗劑）或每周1次口服硫酸嗎啡。 證據(jù)支持欠佳的單一治療方

18、法有：D-安非他明，經(jīng)顱磁刺激 ，單胺氧化酶抑制劑（MAOIs），以及深部腦刺激（DBS）。,2020/7/28,40,加強住院治療或部分住院對嚴重抵抗治療的OCD可能有幫助。 嚴重和非常難治性OCD很少有必要進行神經(jīng)外科切除術(shù)，潛在性副作用從人格改變、癲癇、腦水腫到短暫性躁狂和輕度暫時性副作用例如排尿功能障礙。并且，深部腦刺激也只能在有治療OCD和這些治療技術(shù)專長的地方才能實施。,2020/7/28,41,6. 終止活性治療,在考慮逐漸撤藥（每1-2個月減少10%-25%）之前，成功的藥物治療應該持續(xù)1-2年，同時觀察癥狀反復或惡化 。 隨后，ERP每月增加持續(xù)3-6個月，或者如果只有部分反

19、應，治療強度還應加強。 在停藥試驗中，復發(fā)或因缺乏足夠的臨床反應而終止試驗的比率很高但變化亦很大，主要是由于研究的方法學差異。因此，應當謹慎考慮終止藥物治療，而且，對大多數(shù)患者來說，推薦某種型式的持續(xù)治療。,2020/7/28,42,影響治療計劃的特殊臨床特征,精神病特征 1、 在為成人推薦治療時，臨床醫(yī)師應該考慮患者對以往治療的反應（包括收益與副作用）和患者對藥物治療和心理治療依從的主動性和能力。 2、 評定患者的自知力是有用的，由于它可能影響配合治療的意愿。布朗信念評定量表（BABS）和超價觀念量表（OVIS）提供定量測評。在大多數(shù)研究中，自知力差與SRI療效較差相關(guān)，并且，在某些研究中，

20、自知力差與CBT療效較差也有關(guān)。,2020/7/28,43,如果患者主要的或唯一的OCD癥狀是收藏（例如收集或囤聚物品如報紙、雜志、書籍、包裝盒、舊衣服或票據(jù)等，并且列舉它們超出合理的需要或很少有真實的價值），那么，患者可能較少從藥物治療、CBT或聯(lián)合治療獲益。這些患者比有其它類型癥狀的患者對治療的反應較小，因為他們通常顯示自知力較少、痛苦較少，因而較少主動要求改變。 有收藏行為的OCD患者與無收藏行為的OCD患者相比較，潛在性神經(jīng)生物學或OCD相關(guān)的遺傳學的差異也可能起作用。,2020/7/28,44,1. 慢性運動性抽動,研究已經(jīng)顯示無Tourettes病的OCD患者比合并慢性抽動障礙對氟

21、伏沙明的療效可能降低，但對氯咪帕明的療效并不降低。對一種SRI無效的和合并抽動障礙的OCD患者可能從添加抗精神病藥物獲益。,2020/7/28,45,2. Tourettes 病,OCD 合并Tourettes 病可以使用SRI治療，但對抽動癥狀的作用甚微，無論是正性還是負性作用。在一種或二種SRI充分治療之后OCD無效時，加用低或適當劑量的第一代（經(jīng)典）或第二代（非典型）抗精神病藥物可能使兩種疾病都得到改善。,2020/7/28,46,3. 抑郁癥,合并抑郁癥對于OCD對的療效并無不良影響。 在對SRI反應良好而抑郁癥對SRI反應不良時，臨床醫(yī)師有許多選擇，但均未進行大樣本雙盲研究。因此，應

22、用APA抑郁癥患者治療實踐指南中包含的治療策略是合理的。這些策略包括治療抑郁癥有效的心理治療（例如人際心理治療，CBT，或短期精神動力性治療），增加SRI的劑量，加用不同結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，加用增效劑，或?qū)τ趪乐?、難治性或自殺的抑郁癥使用ECT。,2020/7/28,47,4. 雙相障礙,治療OCD與雙相障礙兩者的患者應包括開始用藥前評估心境穩(wěn)定（由于可能導致或加重輕躁狂或躁狂） 。 穩(wěn)定雙相障礙可能需要聯(lián)合藥物治療，包括鋰鹽、抗癲癇藥物和第二代抗精神病藥物。 對于有雙相障礙的患者，比氯咪帕明較少可能促發(fā)輕躁狂或躁狂。當氯咪帕明、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀或舍曲林聯(lián)合使用時，應該仔細考慮潛在性藥物

23、相互作用。,2020/7/28,48,發(fā)作性OCD（以癥狀嚴重性與OCD治療不相稱為特征）似乎相當常見于有雙相障礙的OCD患者。因此，有發(fā)作性OCD史應該引起精神科醫(yī)師高度懷疑存在雙相障礙?；蛟S由于合并雙相障礙，發(fā)作性OCD患者似乎更加可能罹患酒精濫用或依賴、驚恐障礙和廣場恐怖癥，這些癥狀也需要治療。,2020/7/28,49,5. 驚恐障礙,合并驚恐障礙可能對用于治療患者的OCD的SRI或用于治療驚恐的CBT有效。 當合并驚恐障礙或有驚恐發(fā)作史，SRI治療應該從低劑量開始，并且劑量應該在幾周以上緩慢向上滴定，以避免起初的或加重驚恐發(fā)作?；蛘邚腟RI常用劑量開始，合用抗驚恐劑量的苯二氮卓類藥物

24、治療1個月，隨后在幾周以上的時間設法撤除苯二氮卓類藥物。,2020/7/28,50,6.社交恐懼癥（社交焦慮障礙）,合并社交恐懼癥可能對用于治療患者OCD的有效。 大樣本、雙盲、安慰劑對照研究支持艾司西酞普藍、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和舍曲林，以及文拉法辛和氯硝西泮在治療社交恐懼癥的療效。,2020/7/28,51,7. 精神分裂癥,精神分裂癥患者的強迫癥狀和精神分裂癥患者合并OCD的時點和終身患病率均升高。 在合并精神分裂癥的患者中，OCD或強迫癥狀可能是獨立存在的或由第二代抗精神病藥物治療促發(fā)或加重。氯氮平是報道最多的使強迫癥狀加重的第二代抗精神病藥物?？墒牵±龍蟾婷枋隼嗤?、喹硫平和

25、奧氮平也有這一作用。,2020/7/28,52,有些精神分裂癥患者對強迫觀念和行為的不合理性有自知力但對精神分裂癥性妄想缺乏自知力。在另一些患者中，強迫觀念與妄想無邏輯性聯(lián)系，例如患者相信強迫觀念是有外界力量插入其腦內(nèi)或強迫儀式是控制天下事件。在臨床上明顯的OCD或強迫癥狀獨立出現(xiàn)時，精神科醫(yī)師必須依靠臨床判斷來制定治療計劃，因為未進行大樣本對照試驗。,2020/7/28,53,分裂癥合并OCD的治療,患者的抗精神病藥物治療方案應該首先保持穩(wěn)定。 有關(guān)治療的文獻復習提示SRI通常耐受良好和治療有效，但有孤立的報告精神病加重。就像使用所有的合并藥物治療，必須牢記潛在性藥物相互作用。 有2個病例系

26、列報告奧氮平單一治療有益。在2項開放試驗中，加用氟伏沙明是有幫助的，加用氟西汀、帕羅西汀或舍曲林對個別病例有效。 病例報告提示使用低劑量的氟伏沙明（75-300mg/d)和緩慢向上滴定，第二代抗精神病藥物所致的強迫癥狀在幾周之內(nèi)可能消失。如果未消失，治療選擇包括加用SRI，換用另一種第二代抗精神病藥物或試用CBT。雖然無對照試驗來指導治療計劃，但復習公開發(fā)表案例也是有幫助的。,2020/7/28,54,8. 物質(zhì)使用障礙,由于合并酒精或物質(zhì)濫用或依賴能影響治療依從性和療效以及帶來藥物相互作用的危險，因此在治療患者的OCD之前和之中必須治療這些障礙。有幾個組織已經(jīng)出版了指南有助于制定治療計劃。,

27、2020/7/28,55,9.孤獨癥和 Aspergers 綜合征,重復思考和行為常見于兒童與成人孤獨癥或Aspergers 綜合征。 SRI能有效治療孤獨癥相關(guān)的反復思考和行為。在2項孤獨癥兒童的研究中，氯咪帕明在減少重復和沖動行為比地昔帕明或安慰劑更有效。 一項對照研究發(fā)現(xiàn)氟伏沙明對減少成人孤獨癥的重復行為和攻擊明顯好于安慰劑。 在一項兒童Aspergers綜合征的隨機對照研究中，CBT能有效減輕強迫癥狀和其它形式的焦慮。,2020/7/28,56,10. 人格障礙,雖然大多數(shù)研究提示人格障礙常見于OCD患者，但文獻報告它們對藥物和CBT治療預后的影響結(jié)論不一。 據(jù)報道某些人格傾向（例如被

28、動攻擊）和人格障礙（例如邊緣性人格障礙）可影響對治療的依從性。有些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其它人格傾向（例如分裂型人格障礙的怪誕思維）或特殊人格障礙（例如分裂型人格障礙）與預后不良有關(guān)，但原因不明。,2020/7/28,57,強迫型人格障礙（OCPD）可與OCD共病，在病例報告中已顯示精神動力性心理治療或注重表達的個體心理治療和CBT有效，并且有病例系列報告SSRI有效。,2020/7/28,58,11.導致OCD的神經(jīng)學疾病,不符合DSM-IV-TR 診斷標準的OCD或強迫癥狀可以是許多神經(jīng)學疾病的表現(xiàn)，包括腦外傷，中風，腦炎，顳葉癲癇，Prader-Willi 綜合征（PWS，肌張力低下-智能障礙-性

29、腺發(fā)育滯后-肥胖綜合征 ），Sydenhams 舞蹈病，一氧化碳中毒，錳中毒，以及神經(jīng)退行性疾病例如帕金森氏病和亨廷頓氏病。 治療應盡可能地首先針對目前的神經(jīng)學疾病。當神經(jīng)學疾病治療或穩(wěn)定以后OCD癥狀持續(xù)存在時，孤立的病例報告提示使用SRI和/或可能有某些效果。目前尚未在神經(jīng)學疾病所致患者中進行對照治療試驗。,2020/7/28,59,B. 人口學和社會心理因素,1. 性別 性別似乎不影響OCD的治療反應。然而，男性和女性在精神藥物（包括用于治療OCD的藥物）的代謝方面可能存在差異。另外，據(jù)報道有20%-42%的女性在月經(jīng)前期OCD加重，并且可能顯著影響治療反應。,2020/7/28,60,

30、2. 種族,藥物遺傳學可能影響的治療預后和不良反應開始已有報道。 神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運體和受體基因型態(tài)正在開始用于預測療效。 細胞色素P450酶（CYP）對精神藥物的緩慢、正常、廣泛和超快速代謝率和藥動學的差別而導致不良事件發(fā)生率的差異與種族與有關(guān)。例如，資料顯示13%-23%的亞洲人是CYP2C19代謝差者，而2%-5%的高加索人為CYP2C19代謝差者，因此，應接受大約60%的平均氯咪帕明劑量。,2020/7/28,61,3. 妊娠和哺乳,對于想要妊娠和哺乳的患者，應該考慮單一CBT。在妊娠或哺乳期決定開始或終止精神藥物治療需要做風險-受益評估。 據(jù)報告在女性OCD患者在妊娠期有13%-39%出現(xiàn)

31、OCD癥狀。妊娠前存在的OCD的嚴重程度不受妊娠的影響，但有報告在8%-17% 的OCD患者在妊娠期惡化，另有14%的患者改善。,2020/7/28,62,現(xiàn)有的資料提示暴露于三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀或舍曲林不增加胎兒宮內(nèi)死亡率。 暴露于SRI是否會降低胎兒出生時體重或增加早產(chǎn)兒分娩率并不清楚；資料是有矛盾的。 現(xiàn)有的資料未證實胎兒在子宮內(nèi)暴露于西酞普藍或艾司西酞普藍，氟西汀，舍曲林，TCA或氟伏沙明增加嚴重畸形的發(fā)生率。,2020/7/28,63,FDA已經(jīng)確定在妊娠頭3個月暴露于帕羅西汀可能增加先天畸形的危險，特別是心臟畸形。因而，在FDA的要求下，藥廠已經(jīng)將

32、帕羅西汀的妊娠等級由“C級”（不能排除的危險）改變?yōu)椤癉級”（人類胎兒危險的陽性證據(jù)）。,2020/7/28,64,在妊娠頭3個月暴露于SRI的新生兒可能產(chǎn)生新生兒行為綜合征，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)，運動，呼吸以及胃腸道癥狀。雖然要保證監(jiān)測受藥物暴露的新生兒，但行為綜合征通常是輕度的，并且可以使用支持性照料而得到處理，一般在出生2周內(nèi)消失。,2020/7/28,65,有些證據(jù)也提示在妊娠頭3個月接受SSRI治療的患者可能增加新生兒持久性肺高壓。由于撤除藥物時OCD癥狀的嚴重性可能不會快速增加，因此，在妊娠的最后幾周可考慮逐漸減少患者的SRI劑量。,2020/7/28,66,在妊娠期使用第一代抗精神病

33、藥物相對安全，特別是三氟拉嗪和奮乃靜，這得到大量資料支持。 有關(guān)第二代抗精神病藥物的資料只有病例報告和病例系列，任何一個藥物（氯氮平除外）總計不到100例兒童，合計也只有150例兒童。FDA將所有第二代抗精神病藥物劃分為妊娠危險C級（“危險不能排除”），除了氯氮平被劃分為B級（“在人類無危險的證據(jù)”）。,2020/7/28,67,苯二氮卓類顯然與軀體畸形的顯著危險無關(guān)，但對神經(jīng)行為影響的危險不明了，因為報道是有矛盾的。文獻復習者建議在分娩前盡可能逐漸停用這些藥物，使用FDA分級C類的苯二氮卓類（如氯硝西泮）或那些對胎兒蓄積可能性較少的苯二氮卓類（例如勞拉西泮和奧沙西泮）。,2020/7/28,

34、68,關(guān)于在哺乳期母親攝入SRI對嬰兒的影響的現(xiàn)有資料來自于僅100個嬰兒。資料提示同時發(fā)生的危險、可觀察到的影響十分小。呼吸抑制、肌張力低下、喂奶困難、易激惹和不可控制的哭鬧的情況已有報道。 藥物暴露的長期不良影響尚無報告，但缺乏大樣本對照試驗或觀察研究，對此應予適當注意。美國兒科藥學會建議要告知哺乳的母親其嬰兒可能暴露于母體的藥物。 關(guān)于如何最佳檢測嬰兒暴露未達成共識，但舍曲林和帕羅西汀似乎最少可能導致嬰兒血藥濃度可檢出或升高。不推薦監(jiān)測母體的或母乳的抗抑郁藥濃度。服用舍曲林8-9小時后喂乳可減少嬰兒暴露15%或多一點。,2020/7/28,69,4. 兒童與青少年,對于兒童與青少年，治療通常應該開始采用CBT或心理治療與SRI聯(lián)合。研究已經(jīng)顯示認知-行為療法（主要包含ERP）用于治療兒童OC