1、小兒發(fā)熱,福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 急診兒科 楊敏,正常體溫,測(cè)定部位 測(cè)量時(shí)間（min） 正常值（） 肛門（直腸5cm） 2-3 36.238 口腔(舌下) 23 3637.4 皮膚(腋下) =5 3637 直腸溫度一般比口腔高0.30.5,腋窩溫度比口腔溫度低0.20.4。,一 發(fā)熱概念,當(dāng)機(jī)體在致熱原（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。體溫超過其基礎(chǔ)體溫1以上時(shí)，則應(yīng)考慮有病理情況存在。 發(fā)熱的分度(以口腔測(cè)量為準(zhǔn))可分為:低熱37.338;中等度熱38.139；高熱39.141;超高熱41以上。,二發(fā)熱原因：,

2、致熱原和激活物：分內(nèi)外兩種致熱原。內(nèi)致熱原（Endogenous Pyrogen，EP）是人體多種細(xì)胞經(jīng)各種激活劑刺激所產(chǎn)生的致熱物質(zhì)，EP是一種小分子蛋白質(zhì)，能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)細(xì)胞。內(nèi)致熱原是感染與炎癥引起發(fā)熱的共同因素。外致熱原（Exogenous Pyrogen）（病原體或致炎刺激物）乃是體內(nèi)產(chǎn)生致熱原細(xì)胞的激活物（Activactors），也可稱發(fā)熱激活物。,（一）主要發(fā)熱激活物,1 微生物：革蘭氏陰性菌的胞壁內(nèi)含有內(nèi)毒素（ET），是一種有代表性的細(xì)菌致熱原。ET激活了產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞，使其釋放白細(xì)胞致熱原，引起發(fā)熱。革蘭氏陽性菌菌體可分離出外毒素亦可釋放白細(xì)胞致熱原。 病

3、毒感染激活白細(xì)胞致熱原，其作用可能與紅細(xì)胞凝集素有關(guān)。2 致炎物和炎癥激活物：有些致炎物如尿酸結(jié)晶、硅酸結(jié)晶及非傳染性炎性滲出液中都含有激活物，均可釋放白細(xì)胞致熱原。 3 抗原抗體復(fù)合物：抗原抗體復(fù)合物可激活產(chǎn)生和釋放白細(xì)胞致熱原。4 淋巴因子：淋巴細(xì)胞不產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原，但抗原或外凝集素能刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生淋巴因子，后者對(duì)產(chǎn)生內(nèi)致熱原細(xì)胞有刺激作用。5 類固醇：體內(nèi)某些類固醇產(chǎn)物對(duì)人體有明顯的致熱性，如睪丸酮的中間代謝產(chǎn)物本膽烷酮。石膽酸也有類似作用。,（二）內(nèi)生致熱原（Endogenous Pyrogen，EP）,白細(xì)胞致熱原（Leucocytic Pyrogen, LP）LP能釋放致熱

4、原，因來自體內(nèi)故稱內(nèi)生致熱原。中性粒細(xì)胞、血單核細(xì)胞和組織巨噬細(xì)胞受激活后均能產(chǎn)生、釋放LP。LP除引起發(fā)熱外，還引起許多疾病炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)已公認(rèn)LP即 IL1。 除LP外近年來又發(fā)現(xiàn)三種內(nèi)生致熱原:（1）干擾素（Interferon，IFN）是細(xì)胞對(duì)病毒感染的反應(yīng)產(chǎn)物；（2）腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor, TNF），是巨噬細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)，INF雙相熱的第一峰是TNF直接作用于體溫中樞所致，第二熱相是通過LP而引起的；（3）巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1是一種肝素結(jié)合蛋白質(zhì)，對(duì)人體多形核白細(xì)胞有化學(xué)促活作用。,內(nèi)生致熱原的作用方式：,即要經(jīng)過一段潛伏期，很可能要通某種或多個(gè)

5、中間環(huán)節(jié)，導(dǎo)致調(diào)定點(diǎn)上移，再通過調(diào)溫反應(yīng)而引起發(fā)熱。許多作者推測(cè)有某種或某些中樞介質(zhì)參與發(fā)熱的中樞機(jī)制。最受重視的是前列腺素E（PGE）、cAMP和Na+/Ca2+比值。,發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制,體溫升高分為 調(diào)節(jié)性體溫升高 非調(diào)節(jié)性體溫升高。,發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制,體溫調(diào)定點(diǎn)概念（set point）概念，發(fā)熱是下丘腦熱調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點(diǎn)增高引起的體溫升高，即致熱源引起體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)的內(nèi)控性反應(yīng)，把體溫上調(diào)到符合體溫調(diào)定點(diǎn)的新水平。所以體溫升高是通過生理機(jī)制而實(shí)現(xiàn)的。多數(shù)體溫升高（如傳染性或炎癥性發(fā)熱）均是如此。少數(shù)病理性體溫升高可超過體溫調(diào)定點(diǎn)水平，稱超高熱（Hypertherma），是體溫調(diào)節(jié)機(jī)制失控或

6、調(diào)節(jié)障礙的結(jié)果，可見于中暑、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、下丘腦有退行性病變破壞體溫調(diào)控、截癱之類神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，嚴(yán)重皮膚病患兒亦可因散熱障礙致體溫過高。一般而言，體溫超過41攝氏度即很少有生理機(jī)制介導(dǎo)的。,發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制,第一環(huán)節(jié)是激活的作用； 第二環(huán)節(jié)，即共同的中介環(huán)節(jié)，主要是EP； 第三環(huán)節(jié)是中樞機(jī)制。LP（白細(xì)胞致熱原）在下丘腦通過中樞介質(zhì)引起體溫調(diào)定點(diǎn)上移，也不排除激活物的降解產(chǎn)物或外周介質(zhì)到達(dá)下丘腦的參與作用； 第四環(huán)節(jié)是體溫調(diào)定點(diǎn)上移后引起效應(yīng)器官的反應(yīng)。從體溫中樞發(fā)出調(diào)溫指令到達(dá)產(chǎn)熱器官和散熱器官。,致熱源性發(fā)熱,外源性致熱源和內(nèi)源性致熱源兩類。,外源性致熱源,包括來自體外的各種微生物病原體

7、及其產(chǎn)物，也包括某些體內(nèi)產(chǎn)物，如炎性滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇產(chǎn)物等，因其多為大分子物質(zhì)，不能直接通過血腦屏障作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，需通過激活血液中的中性粒細(xì)胞和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起發(fā)熱。,內(nèi)源性致熱源,由于其來自白細(xì)胞又稱白細(xì)胞致熱源，主要有白細(xì)胞介素-1（interleukin-1） 白細(xì)胞介素-6、 腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor） 干擾素（inferferin）等 IL-1被認(rèn)為作用于下丘腦的血管內(nèi)皮細(xì)胞，使細(xì)胞膜釋放出花生四烯酸（qrachjdonic acid）代謝產(chǎn)物，促使合成前列腺

8、素E2，后者是強(qiáng)有力的致熱物質(zhì)。,非致熱源性發(fā)熱,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等； 引起產(chǎn)熱過多的疾病，如劇烈運(yùn)動(dòng)或癲癇持續(xù)狀態(tài)、某些內(nèi)分泌疾病等； 引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、阿托品中毒、心衰伴皮膚水腫時(shí)，血容量減少時(shí)，如小兒脫水熱常見,發(fā)熱的對(duì)癥治療,臨床常用的降溫措施主要有兩種， 一種是物理降溫 一種是藥物降溫 具體應(yīng)用哪一種降溫方法為好，應(yīng)該根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)和發(fā)熱程度來決定。WHO規(guī)定，肛溫在39C以上時(shí)應(yīng)用解熱劑。,不同情況小兒退熱方法不同,新生兒期發(fā)熱不宜采用藥物降溫，可以松開包被，降低溫箱溫度。因?yàn)樾律鷥后w溫調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育完善。嬰幼兒一般感染所致的發(fā)

9、熱最好先采用適當(dāng)?shù)奈锢斫禍卮胧?2個(gè)月以下嬰兒肛溫385C時(shí)均應(yīng)認(rèn)為有感染或嚴(yán)重感染存在，應(yīng)首先進(jìn)行抗感染治療，而不主張先用解熱劑。 但對(duì)麻疹等出疹性疾病的患兒不宜采用冷敷和酒精擦浴降溫，以免刺激皮膚，影響皮疹透發(fā)。藥物降溫需注意劑量不要太大，以免使患兒出汗過多引起虛脫或電解質(zhì)紊亂。 只有在易出現(xiàn)發(fā)熱驚厥的小兒或肛溫在39以上時(shí)，可用非甾體類解熱藥物如撲熱息痛、布洛芬等，多有良好的退熱效果。 38.5C以下，選擇物理降溫。 38.5C以上，可以選擇物理降溫1、冰袋敷額頭或其他部位2、冰枕頭部及3藥物治療,一 物理降溫法,1. 輻射降溫法 2. 溫水降溫法 3. 冷敷降溫法,1.輻射降溫法,小

10、兒高熱時(shí)，若周圍環(huán)境溫度不很冷，采用揭去被子、解開衣服等是促進(jìn)人體散熱的最好方法。主要適用于新生兒。,2. 溫水降溫法,1) 溫水擦?。航忾_患兒衣服，如室溫在22以上可脫去所有衣服。用小毛巾在溫水(32-34)中浸透，給患兒進(jìn)行擦浴，持續(xù)擦洗前額、枕部、頸部、腋窩、腹股溝部等大血管流經(jīng)處及四肢20min左右。2) 溫水洗?。簩㈤T窗關(guān)好，不可有對(duì)流風(fēng)或直吹風(fēng)，室溫在2426之間，水量以沒至軀干為宜。托起關(guān)肩部，身體臥于盆中，時(shí)間以510min為宜，半小時(shí)后測(cè)體溫。注意：水溫不可過冷或過熱，浴中需加水時(shí)應(yīng)在遠(yuǎn)離患兒處攪動(dòng)。病情重及精神、面色、呼吸出現(xiàn)異常應(yīng)立即停止。3) 溫濕敷：30度左右溫水沾濕

11、大毛巾。注意事項(xiàng)同上。按著熱的擴(kuò)散原理，隨孩子的大小，用小毛巾或大毛巾浸泡于低于病兒體溫12度的溫水中，擰干后輔放在患兒的胸腹部，或裹住患兒身體，只需露出面部及足底約10min左右更換一次。如病兒臉色發(fā)紫、發(fā)抖、四肢發(fā)涼時(shí)，應(yīng)停止使用。4) 溫水浸足法：用低于體溫23的溫水浸足30min。,3.冷敷降溫法,溫水降溫法及解熱劑無效時(shí)，在應(yīng)用冬眠靈的基礎(chǔ)上使用。1) 冷濕敷法：將毛巾浸濕在冰水或冷水中后擰成半干，將毛巾放在病孩頭上，待毛巾變暖后更換，兩塊小毛巾可交替使用。高熱時(shí)還可以放在額部、腋下、大腿根部。2) 冰敷法：將10%鹽水冰袋外邊用布包好，將冰袋按平，置于前額或置于枕后，如沒有冰袋可將

12、10%鹽水放于熱水袋或雙層塑料袋中冰凍后應(yīng)用，情況緊急時(shí)也可用冰棍代替。注意：皮膚和冰袋之間要用毛巾或手絹隔開，以免患兒不舒服或局部組織凍傷。胸部和腹部不可放冰袋，以防止心率減慢或腹瀉。3) 酒精擦浴：酒精是一種揮發(fā)性液體，同時(shí)也具有刺激皮膚血管使之?dāng)U張的作用，從而有利于熱量的發(fā)散，可將紗布浸透在3050的酒精或白酒中(加等量溫水或加熱到30左右)，擰成半干后進(jìn)行擦浴。按全身方向如下，上肢：腋下頸側(cè)上臂外側(cè)手背；腋下上臂內(nèi)側(cè)手心；下肢：側(cè)髖部大腿外測(cè)足背；腹股溝大腿內(nèi)側(cè)。注意： 3歲以下不應(yīng)用；胸腹部不可擦，以免引起心率減慢及腹瀉；動(dòng)作要輕柔，皮膚擦至發(fā)紅為宜，不要將皮膚擦破。4) 冷鹽水灌腸

13、：嬰幼兒用冷鹽水150-300ml，兒童用300-500ml，冷鹽水溫度為20左右。,二、藥物降溫,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 腎上腺皮質(zhì)激素,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥作用機(jī)制,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥屬非甾體抗炎類藥物，是通過抑制下丘腦的前列腺素E2合成，而起退熱作用的。,1、芳基丙酸類,副作用少，臨床應(yīng)用廣泛。 布洛芬：每次5-10mg/kg，每4-8小時(shí)1次，Tmax=1-2h T1/2=2h 復(fù)方鋅布顆粒劑：本品為復(fù)方制劑，每包含葡萄糖酸鋅0.1克,布洛芬0.15克,撲爾敏2mg. 3-5歲兒童,一次半包;6-14歲兒童,一次1包,每次療程不超過7天。 萘普生為解熱藥最好的一種，為高效（相當(dāng)阿斯匹林7倍 ）、低毒的消

14、炎、鎮(zhèn)痛、解熱藥，口服吸收迅速安全，60分鐘血濃度達(dá)高峰，T1/2=8-15小時(shí) 。 劑量每次10mg/kg，一天可服2次，副作用極少，有消化道潰瘍者慎用。,2、苯胺類,乙酰苯胺類 撲熱息痛：劑型：片劑0.3/片 0.5/片 栓劑0.15 0.3 0.6 每次10-15mg/kg 必要時(shí)每4-6小時(shí)1次,1d最多服5次 T1/2 1.8-3h 不良反應(yīng):皮疹、發(fā)熱、粒細(xì)胞和血小板減少，高鐵血紅蛋白血癥，久服可致腎臟損害，過量可致肝臟損害甚至壞死。 注意事項(xiàng):1、長(zhǎng)期使用定期查血常規(guī)及肝腎功能 ；2、過量中毒可催吐、洗胃并用拮抗劑N-乙酰半胱氨酸。 本藥抗炎作用弱，毒副作用少，較易耐受，應(yīng)用廣泛

15、。解熱鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于阿司匹林。 磺酰苯胺類： 尼美舒利：5mg/kg.d,分2-3次口服。 Tmax=1-2h T1/2=2-3h 作用時(shí)間可達(dá)8-12小時(shí)。 不良反應(yīng):輕微短暫胃灼熱、惡心、胃痛，極少數(shù)可出現(xiàn)過敏性皮疹。,3、水楊酸類藥物,阿斯匹林：主要用于川崎病的治療。發(fā)熱期30-100mg/kg.d,分3-4次口服,熱退后3天逐步減量,熱退2周左右減至3-5mg/kg.d,維持6-8周;如有冠狀動(dòng)脈病變時(shí),應(yīng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間,直至冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常。單次口服30min即可達(dá)到有效的血藥濃度，2h達(dá)到血藥濃度高峰。 口服小劑量阿斯匹林（1g以下）時(shí)水解生成的水楊酸鹽較少，按一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除，半衰期短

16、；大劑量口服阿司匹林（1g）后,產(chǎn)生大量水楊酸,則以零級(jí)動(dòng)力學(xué)消除,半衰期顯著延長(zhǎng),再增加劑量,血漿水楊酸濃度急劇升高。 賴氨匹林針劑：為賴氨酸與阿斯匹林的復(fù)鹽。T1/2為2-3小時(shí)。 用藥劑量：可im. Iv. Ivgtt. 10-25mg/kg，可分2次給藥。也有資料是每次10-25mg/kg,阿斯匹林類藥物副作用,1、腸道反應(yīng) 短期應(yīng)用不良反應(yīng)少。長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)無痛性胃出血；2、對(duì)血液系統(tǒng)的影響 有對(duì)抗VitK的作用； 3、對(duì)肝腎功能影響 長(zhǎng)期用有，此副作用可逆； 4、水楊酸反應(yīng) （表現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、聽力減退、惡心、嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重者有精神紊亂、呼吸加快、酸堿平衡失調(diào)和出血等，甚至可

17、出現(xiàn)休克。）； 5、過敏反應(yīng)阿斯匹林哮喘，可能與白三烯類物質(zhì)合成增加有關(guān)； 6、Reyes Syndrome（是一種以急性腦病合并以肝臟為主的內(nèi)臟脂肪變性為特征的臨床綜合征，因1963年由Reye等首先報(bào)告該病而命此名，其發(fā)病與病毒感染有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、意識(shí)障礙、驚厥等腦病癥狀及肝功能異常和代謝紊亂。各年齡段小兒均可發(fā)病，無性別差異。由于醫(yī)療水平的不斷提高，該病死亡率由最初的40%下降至10%左右，死亡原因大多與急性顱內(nèi)壓增高引起的腦病有關(guān)）：少見。見于水痘及流感病毒感染發(fā)熱時(shí)應(yīng)用本藥，故當(dāng)水痘及流感病毒感染時(shí)禁用本藥；因此副作用不能認(rèn)為水楊酸類藥物是安全的居家常備藥物。,4、吡唑酮類

18、,安乃近:為氨基比林與亞硫酸鈉的化合物。解熱作用強(qiáng)而迅速。 劑型：注射劑（0.5g/2ml/支）：im每次5-10mg/kg，必要時(shí)6h重復(fù)1次 滴鼻劑: 灌腸劑:每次15-20mg/kg 不良反應(yīng):長(zhǎng)期應(yīng)用可可致粒細(xì)胞和血小板減少,再礙,皮疹剝脫性皮炎、過敏性休克、肌內(nèi)注射局部可發(fā)生紅腫、壞死、肌內(nèi)劑量過大可因大汗淋漓而致休克。 注意事項(xiàng)：使用1周以上應(yīng)經(jīng)常檢查血象。 安痛定(復(fù)方氨基比林注射液)：成分:每2ml含氨基比林100mg，安替比林40mg，巴比妥18mg。 氨基比林可致急性粒性白細(xì)胞缺乏，其發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于氯霉素，有致命危險(xiǎn)。安替比林易產(chǎn)生皮疹、發(fā)紺、虛脫等嚴(yán)重副作用。故建議兒童禁用,5、吲哚類,消炎痛：25mg/片 每次1mg/kg，每天3次。 是較強(qiáng)的PG合成酶抑制藥。有顯著的抗炎及退熱效果。 30%-50%的患者服用治療