1、化療藥物基本知識,19B 白汝梅 2015年12月18日,有相關調(diào)查顯示，我國腫瘤發(fā)病率每年5月21日上午，代表中國醫(yī)學抗癌最高水平的第六屆中國腫瘤學術大會在滬召開。在會上，有相關調(diào)查顯示，我國腫瘤發(fā)病率每年以3%到5%的速度在提高，癌癥已成為人類最重要的死因之一 。通過改變我們的生活習慣、生活行為，降低腫瘤的發(fā)病率，而靜脈化療也成了腫瘤治療的重要手段。,標題,化療藥物的適應癥、禁忌癥 化療藥物的分類 化療藥物外滲的臨床表現(xiàn) 化療藥物外滲的原因 化療藥物常見的不良反應及對策 常用化療藥物輸入時的注意事項,化療的適應癥,1 對化療敏感的全身性惡性腫瘤，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤和惡性淋巴瘤。首選 2

2、 已無手術和放療指征的播散性晚期腫瘤或術后、放療后復發(fā)的轉(zhuǎn)移病人。 3 癌性胸、腹腔和心包腔積液，采用腔內(nèi)給藥或雙路化療的方法。 4 腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高病人，先作化療，以減輕癥狀，再進一步采用其他有效的治療措施。 5 有化療、內(nèi)分泌藥物治療、生物治療指征的病人。 6 手術前后或放療前后需輔助化療的病人（新輔助化療）。,化療的禁忌癥,1 白細胞總數(shù)低于4.0109L或血小板計數(shù)低于80109 L者。 2 肝、腎功能異常者。 3 心臟病心功能障礙者，不選用蒽環(huán)類抗癌藥。 注意：化療前三大常規(guī)檢查血常規(guī)、生化常規(guī)、心電圖。 4 一般狀況衰竭者。 5 有嚴重感染的病人。 6

3、 精神病病人不能合作治療者。 7 食管、胃腸道有穿孔傾向的病人。 8 妊娠婦女，可先做人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。 9 過敏體質(zhì)病人應慎用，對所用抗癌藥過敏者禁用,滲漏引起局部反應的藥物分類,發(fā)皰性： 滲漏后可引起局部組織壞死的藥物。如阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、絲裂霉素、光輝霉素、氮芥、長春新堿、長春花堿、長春地辛、諾維苯、美登素等,滲漏引起局部反應的藥物分類,刺激性：滲漏后可引起灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物。如卡氮芥、足葉乙甙、威猛、鏈脲霉素等。,滲漏引起局部反應的藥物分類,非發(fā)皰性：無明顯發(fā)皰或刺激作用的藥物。如環(huán)磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博萊霉素、阿糖胞苷、順鉑、卡鉑、門冬酰胺酶等。,藥物外滲的臨

4、床表現(xiàn),根據(jù)臨床癥狀和體征可分為三期 期：局部組織炎性反應期 期：靜脈炎性反應期 期：組織壞死期,化療藥物外滲的臨床表現(xiàn),期：局部組織炎性反應期 多發(fā)生于滲漏早期，局部組織腫脹、紅斑、呈持續(xù)性刺痛、劇痛、燒灼樣痛；,化療藥物外滲的臨床表現(xiàn),期：靜脈炎性反應期 藥物滲漏后第23天發(fā)生，受損血管沿靜脈走向呈條索樣腫脹、變紅、同側腋窩或腹股溝淋巴結腫大、疼痛，患者可伴有發(fā)熱；,化療藥物外滲的臨床表現(xiàn),期：組織壞死期 淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結構受累。,外滲引起局部反應的機理,藥物與組織細胞的DNA結合：蒽環(huán)類滲出后嵌在DNA鏈，引起的反應是慢性的。因為存在正常細胞吞噬壞死細胞

5、的鏈性反應，所以愈合很慢。 抑制炎性細胞的生成 引起成纖維細胞的受損,化療藥物外滲的原因（一）,藥物因素 藥物的PH值 滲透壓 藥物濃度 藥物對細胞代謝功能的影響。,化療藥物外滲的原因（二）,血管因素 經(jīng)常采集血標本、或靜脈注射均可使血管脆性增加。 血管栓塞、腋窩淋巴結清掃術后、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起上游血管阻力增加。,化療藥物外滲的原因（三）,操作因素 穿刺技術的不熟練， 一次給藥多次穿刺 選擇血管不當 針頭固定不牢 拔針后按壓針眼不準確,化療藥物外滲的原因（四）,其它因素 淋巴水腫 輸液量大 病人不合作而穿破血管、針頭滑脫 病人血小板數(shù)量少 靜脈注射部位彎曲,化療藥物常見的不良反應

6、,1 骨髓抑制。 2 胃腸道反應。 3 肝腎損傷。 4 出血性膀胱炎。 5 心肺毒性。 6 神經(jīng)毒性。 7 靜脈炎和局部組織壞死 8 其他不良反應 。 八字口訣：骨胃肝腎、膀心神靜,化療藥物常見的不良反應,1 骨髓抑制 一般先出現(xiàn)中性粒細胞減少，再出現(xiàn)血小板減少。,化療藥物常見的不良反應,胃腸道反應 （1）惡心嘔吐 順鉑引起的程度最重。 （2）腹瀉 奧沙利鉑、氟脲嘧啶、伊利替康可導致。 （3）便秘 植物堿類如長春新堿、長春瑞賓。 （4）腹痛 長春新堿、阿糖胞苷。,化療藥物常見的不良反應,肝腎損傷 多數(shù)化療藥可發(fā)生輕度和一過性肝損傷，順鉑可發(fā)生一過性腎損傷，尤其在劑量大、未足量補液利尿時可導致嚴

7、重腎損傷。,化療藥物常見的不良反應,出血性膀胱炎 異環(huán)磷酰胺，需預防性使用特效解毒劑，同時保證足夠的補液量。,化療藥物常見的不良反應,心肺毒性 心臟毒性 阿霉素類、柔紅霉素，心肌炎表現(xiàn)、左心室射血分數(shù)下降。 肺毒性 平陽霉素、博來霉素，肺纖維化。,化療藥物常見的不良反應,神經(jīng)毒性 周圍神經(jīng)毒性 長春新堿、奧沙利鉑，表現(xiàn)為手足麻木、冷敏感，尤其是注射側肢體。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性 異環(huán)磷酰胺、氟脲嘧啶可出現(xiàn)小腦共濟失調(diào)。,其他不良反應,聽力衰退、脫發(fā)、色素沉著、指甲變形、皮疹、粘膜炎、發(fā)熱、血栓性靜脈炎、局部組織壞死、過敏反應、流感樣癥狀、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胰腺炎、低血壓、低血鈉、低血鈣、低血鎂、

8、低血糖、高血糖、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、影響生育。,不良反應的對策,1 靜脈炎和局部組織壞死。 2 胃腸道反應。 3 骨髓抑制。 4 腎臟毒性 。 5 脫發(fā)。,靜脈炎和局部組織壞死,靜脈炎：以美國靜脈輸液護理協(xié)會靜脈炎分級標準為依據(jù)分為I、級，將栓塞型靜脈炎列為級。 局部組織壞死：化療藥漏入皮下組織引起，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛嚴重，可持續(xù)23周，有時伴局部皮膚壞死，形成化學性、無菌性潰瘍。,靜脈炎分級和表現(xiàn)（1）,I級：穿刺點疼痛， 紅和(或)腫，靜脈 無條索狀改變，未 觸及硬結。 級：穿刺點疼痛， 紅和(或)腫，靜脈 有條索狀改變，未 觸及硬結。,靜脈炎分級和表現(xiàn)（2）,級：穿刺點疼痛, 和(或)腫

9、，靜脈有 條索狀改變，可觸 及硬結。 IV級：即栓塞型靜脈 炎,除上述表現(xiàn)外,沿 靜脈走向硬化成索狀 并出現(xiàn)藍黑色色素沉 著,血流不暢伴疼痛。,局部組織壞死,化療藥漏入皮下 組織引起，表現(xiàn) 為局部紅腫、疼 痛嚴重，可持續(xù) 23周或數(shù)月， 有時伴局部皮膚 壞死，形成化學 性、無菌性潰瘍。,靜脈炎和局部組織壞死（預防）,（1）預防：推廣PICC（外周中心靜脈置管）、留置針，減少靜脈刺激；加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決；靜脈推注化療藥物由護士執(zhí)行，禁止護生操作，推注速度不小于5ml/分鐘；推注中抽回血35次，嚴密觀察穿刺點并不斷詢問患者感受，結束時快速沖管3分鐘；聯(lián)合用藥時注意順序。注意：除順鉑、氟尿

10、嘧啶、替加氟等三種藥物外，其他的化療藥物都必須使用留置針穿刺，且當天穿刺，當天拔除。 注意：除順鉑、氟尿嘧啶、替加氟等三種藥物外，其他的化療藥物都必須使用留置針穿刺，且當天穿刺，當天拔除。,靜脈炎和局部組織壞死（治療）,緊急處理 發(fā)現(xiàn)滲出，立即停止點滴，利用原針頭接一無菌注射器進行多方向強力抽吸，盡可能將針頭、皮管內(nèi)及皮下水皰液吸出。 局部使用解毒劑：對抗藥物的損傷效應，滅活滲漏藥物，加速藥物的吸收和排泄。 局封：激素+利多卡因,靜脈炎和局部組織壞死（治療）,外敷 冷敷：冰袋24h 最長3天 藥物濕敷：MgSO4 喜療妥外涂中藥濕敷：金黃散 六神丸+蜂蜜,喜療妥:(多磺酸粘多糖乳膏)具有抗炎、

11、促進水腫和血腫吸收，抑制血栓形成和生長、促進局部血液循環(huán)、刺激受損組織再生的功能，可迅速緩解疼痛和壓迫感，減輕水腫和血腫，使腿部沉重感迅速消失。適用于淺表情靜脈、靜脈曲張性靜脈炎；靜脈曲張和硬化術后的輔助治療；血腫、挫傷、腫脹和水腫；血栓性靜脈炎，由靜脈輸液和注射引起的滲出；抑制疤痕的形成和軟化疤痕,靜脈炎和局部組織壞死（治療）,抬高患肢 如滲漏部位由暗紅色轉(zhuǎn)為黑褐色，潰瘍形成，說明局部已壞死，應將局部壞死組織廣泛切除，進行外科換藥或植皮。 滲漏24h后，可行紅外線、超短波等理療 功能鍛煉：滲漏發(fā)生后引起的疼痛往往使患者不敢活動患肢，時間一長，可引起關節(jié)強直，肌肉萎縮，應指導、鼓勵患者進行合理

12、的屈肘，握拳等動作。,化療藥物滴注要求,需快速滴注的藥物 長春瑞濱/蓋諾（NVB，10分鐘）、長春地辛/西艾克(VDS)、米托蒽鯤(MXT)，阿霉素(THP、EPI、ADM ，10分鐘)、環(huán)磷酰胺（CTX ，10分鐘）、尼莫司汀、澤菲/吉西他濱(3060min)、。,化療藥物滴注要求,需慢滴的藥物 氟尿嘧啶（5-Fu,46h），亞葉酸鈣(CF,2h)，紫杉醇(PTX,3h)，異環(huán)磷酰胺(IFO,2h)，多西他賽(1h)，奧沙利鉑(L-OHP,2h)，伊立替康（90分鐘）。,需避光的藥物使用避光袋和避光輸液器,順鉑(DDP)，奧沙利鉑(L-OHP)，依托泊苷(VP-16)、達卡巴嗪/氮烯咪胺(D

13、TIC)、新福菌素、長春地辛/西艾克（VDS），長春瑞濱/蓋諾(NVB)、卡鉑（CBP）、替尼泊苷/威猛/邦萊（VM-26）、伊力替康（CPT-11）、尼莫司汀、氟達拉濱。,化療藥聯(lián)用時順序,先長春新堿后環(huán)磷酰胺； 先甲氨蝶呤后氟尿嘧啶； 先紫杉醇/多西他賽后順鉑； 先卡鉑后吉西他濱； 先蒽環(huán)類（即阿霉素類）后多西他賽/紫杉醇。,胃腸道反應,（1）止吐藥物宜在化療前2030分鐘用完，必要時化療結束后24小時重復。 （2）飲食指導：少量多餐、清淡易消化。 （3）對癥治療。,骨髓抑制,（1）白細胞減少的處理：化療前后常規(guī)檢查血常規(guī)；白細胞低于正常時減量或停用化療藥；升白治療（使用粒細胞刺激因子）；

14、加強保護性隔離。 （2）血小板減少的處理：化療前后常規(guī)檢查血常規(guī)；升血小板藥物；觀察出血傾向，軟毛刷刷牙；注射后延長按壓時間。,脫發(fā),停藥12月可恢復再生，再生的頭發(fā)更黑、更好；戴假發(fā)、帽子；注藥前戴冰帽，使血管痙攣，減少藥物到達毛囊而減輕脫發(fā)。,化療藥物使用順序,原則：止吐藥普通液體化療藥普通液體止吐藥（必要時） （1） 氟脲嘧啶總是放最后輸注，點滴46小時或24小時持續(xù)泵注，半衰期3060分鐘。 （2）亞葉酸鈣與氟脲嘧啶合用時，是氟脲嘧啶的增敏劑，放氟脲嘧啶前，輸注2小時，必須減少氟脲嘧啶劑量，增效減毒。例如：奧沙利鉑亞葉酸鈣氟脲嘧啶。 （3） 化療藥物聯(lián)用，先用非發(fā)皰劑，后用發(fā)皰劑，如環(huán)

15、磷酰胺阿霉素類長春新堿等滲液體。,化學保護劑,1 美司那。 2 亞葉酸鈣（CF）。,美司那,性狀 為無色的澄清液體，具有類似蒜的特臭。 實驗研究 美司那對腫瘤無治療作用，能與環(huán)磷酰胺（CTX）和異環(huán)磷酰胺（IFO）的毒性代謝產(chǎn)物丙烯醛結合成無毒化合物，由尿中迅速排除體外，降低這兩種藥物的膀胱刺激癥狀，即僅限于對抗泌尿系統(tǒng)的損害。,美司那,代謝 本藥靜脈注射后，藥物主要集中于腎臟?？裳杆僭诮M織中轉(zhuǎn)化為無活動的二硫化物。該化合物經(jīng)腎小球濾過后，經(jīng)腎小管上皮又轉(zhuǎn)變成硫乙磺酸鈉。人體血漿半衰期約為1.5小時。從尿中排出體外，24小時內(nèi)即有約80%的藥物排出。,美司那,適應癥 與環(huán)磷酰胺或異環(huán)磷酰胺（I

16、FO）合用，作為泌尿系統(tǒng)保護劑，可解救泌尿系統(tǒng)毒性。 用法 美司那一日劑量為異環(huán)磷酰胺一日用量的60%，于給異環(huán)磷酰胺開始時及之后的4小時、8小時，分3次靜注（例如一日用量為2.0g，美司那一日用量為1200mg，分3次靜注，即美司那每次400mg，于IFO給藥開始的0、4、8小時靜注）。 不良反應 本藥用常規(guī)劑量毒性很低，大劑量（超過6070mgkg）連續(xù)應用可有惡心、嘔吐及加重IFO的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,亞葉酸鈣,實驗研究 甲氨碟磷（MTX）主要作用是在細胞內(nèi)與二氫葉酸還原酶結合，因而阻礙二氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸這一代謝過程，而CF在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，能有效地對抗MTX的作用，臨床常用于大

17、劑量甲氨碟磷（1.0g）的解救。 適應證 甲氨碟磷主要用于骨肉瘤的術前、術后輔助化療，也可用于晚期骨肉瘤的治療。尚可用于治療惡性淋巴瘤、淋巴細胞白血病等。,亞葉酸鈣,用法 CF解救一般在MTX點滴結束后24小時開始，615mgm2 肌注或靜注，每6小時一次，一般用12次，待血中MTX濃度下降到安全閥以下，即10-7M以下時，才能停止。例如某患者醫(yī)囑5%GS1000ml+甲氨碟磷2.0g靜脈點滴，于4pm輸完，亞葉酸鈣通常從當天使用，6pm12mn次日6am12n,共三天。,骨溶解抑制劑,Abrams(1950)報道晚期癌癥患者骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27.2%，表現(xiàn)：骨痛、高鈣血癥、病理性骨折。 骨痛

18、 影響飲食、睡眠、活動。 高鈣血癥 導致脫水、嘔吐、腎功能衰竭、心率失常、危及生命。 病理性骨折 影響活動、生活質(zhì)量，產(chǎn)生并發(fā)癥。 骨溶解抑制劑-氯甲雙膦酸鹽：排泄半衰期約為2小時，終末半衰期約為13小時。藥物主要通過腎，由尿排泄。,骨溶解抑制劑,實驗研究 研究表明本劑可有效的抑制經(jīng)磷灰石的溶解，抑制破骨細胞的活性，阻止骨質(zhì)吸收。對癌癥的溶骨性骨轉(zhuǎn)移有止痛作用。并可治療癌癥所致的高血鈣癥。正常的骨代謝是由破骨細胞和成骨細胞活性來保持協(xié)調(diào)和平衡，而惡性腫瘤細胞可通過體液因子或破骨細胞激活因子使破骨細胞活性增強，骨質(zhì)破壞。本劑通過防止經(jīng)磷灰石結晶溶解和直接抑制破骨細胞的活性，而起到抑制骨吸收的作用，并使骨痛減輕或消失。,骨溶解抑制劑作用,對骨轉(zhuǎn)移有止痛作用。 對骨溶性骨轉(zhuǎn)移有延遲進展的輔助作用。 對高血鈣癥有治療作用。 減少溶骨性骨轉(zhuǎn)移發(fā)生骨折的可能性。 治療骨質(zhì)疏松癥。,骨溶解抑制劑,用法 帕米瞵酸二鈉：稀釋于不含鈣離子的生理鹽水或5%葡萄糖液中，靜脈滴注4小時以上，濃度不超過15mg30mg2小時，1次用