1、呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病全科醫(yī)生處理,學(xué)習(xí)目的,掌握 常見(jiàn)呼吸疾病的診斷與鑒別診斷；呼吸疾病的康復(fù)指導(dǎo) 熟悉 呼吸疾病三級(jí)預(yù)防的概念；轉(zhuǎn)會(huì)診的指征,呼吸系統(tǒng)疾病需要全科醫(yī)療服務(wù),根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部2011年統(tǒng)計(jì)，在所有死亡原因中，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┑乃劳雎试诔鞘姓嫉诙?，在農(nóng)村占第一位。 美國(guó)、加拿大和英國(guó)的醫(yī)療門(mén)診調(diào)查： 全科/家庭醫(yī)療中前三位最常見(jiàn)的就診原因之一是呼吸系統(tǒng)疾病或癥狀,全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍,對(duì)呼吸疾病的診治(Treatment) 對(duì)呼吸疾病的預(yù)防(Prevention) 對(duì)呼吸疾病的康復(fù)(Rehabilitation),常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病的診治,上呼吸道感染,定義,鼻腔、咽腔或喉部的

2、急性炎癥。 最常見(jiàn)的病原體：病毒,診斷,普通感冒：急性的鼻部卡他癥狀（噴嚏、鼻塞、流清水樣涕）伴有咽干、咽癢、咳嗽或發(fā)熱，血中白細(xì)胞正?；蚪档?。 流行性感冒：流行季節(jié)，流行病學(xué)史，全身中毒癥狀明顯而卡他癥狀輕微。外周血WBC正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加。,診斷,急性咽炎和喉炎：急性咽癢和咽部灼熱感，伴有聲嘶、講話(huà)困難，可有發(fā)熱、咽痛和咳嗽，咳嗽時(shí)咽痛加劇，體查可見(jiàn)咽喉部充血水腫，局部淋巴結(jié)腫大和觸痛。 急性皰疹性咽峽炎：咽痛、發(fā)熱。體查可見(jiàn)軟腭、腭垂、咽和扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周?chē)橛屑t暈，外周血WBC正?；蚪档?。注意與化膿性扁桃體炎區(qū)別。,診斷,急性咽結(jié)膜炎：發(fā)熱、咽痛、畏光、流

3、淚，咽和結(jié)膜明顯充血，多發(fā)于夏季，游泳傳播，兒童多見(jiàn)。 急性咽扁桃體炎：急性咽痛伴有吞咽痛，伴有發(fā)熱，咽部充血，扁桃體腫大，表面有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大壓痛，肺部陰性。外周血WBC升高。,鑒別診斷,過(guò)敏性鼻炎：也是鼻部卡他癥狀明顯，但是噴嚏多為連續(xù)性噴嚏，或大量清涕，追問(wèn)病史，病人常有反復(fù)類(lèi)似癥狀發(fā)作。檢查可發(fā)現(xiàn)鼻粘膜蒼白，鼻部分泌物嗜酸性粒細(xì)胞增高。 傳染性單核細(xì)胞增多癥：類(lèi)似上感癥狀，往往伴有頸部淋巴結(jié)腫大，血中出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞增多，嗜異性凝集試驗(yàn)和EB病毒IgM陽(yáng)性。,治療原則,對(duì)癥處理：卡他癥狀明顯者宜用新康泰克、發(fā)熱頭痛癥狀者宜用含有解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物的感冒藥如泰諾，咳嗽癥狀明顯的可

4、選用含咖啡因的感冒藥如感康等；多飲水、休息等。 抗菌治療：原則上不用，除非有白細(xì)胞升高、咽部膿苔或膿痰等細(xì)菌感染的依據(jù)時(shí)使用。不選用三代頭孢。,治療原則,抗病毒治療：普通感冒免疫正常者通常不需要使用抗病毒藥物，對(duì)有免疫缺陷者需早期使用?？蛇x用利巴韋林和奧斯他韋；流感患者需早期（48h）使用抗病毒藥物奧斯他韋或扎那米韋。 中藥治療：可選用清熱解毒和抗病毒作用的中藥。,急性氣管-支氣管炎,定義,急性的氣管-支氣管黏膜炎癥。 常見(jiàn)病原體：病毒、非典型病原體、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌,診斷,上呼吸道感染病史； 咳嗽、咳痰癥狀為主而卡他癥狀較輕； 肺部體查可正?；蛴懈蓾駟簦?外周血WBC正常

5、或升高； 胸片正常或支氣管紋理增多,治療原則,對(duì)癥處理： 干咳者：右美沙芬、噴托維林、氯苯那敏、新泰諾其 咳痰困難者：可加用祛痰劑氨溴索、中成藥等 發(fā)熱：可加用解熱鎮(zhèn)痛類(lèi) 抗菌治療： 有細(xì)菌感染依據(jù)時(shí)，針對(duì)前述的常見(jiàn)病原體選擇抗生素，抗生素療程5-14天。 一般處理：多飲水，多休息,肺 炎,定義,包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。 常見(jiàn)病因：感染、理化因素所致肺炎 常見(jiàn)病原體：細(xì)菌、病毒、非典型病原體、真菌,按解剖分類(lèi),大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎,按環(huán)境分類(lèi),社區(qū)獲得性肺炎：指在醫(yī)院外感染的肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見(jiàn)病

6、原體：病毒、非典型病原體、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 醫(yī)院獲得性肺炎：指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。常見(jiàn)病原體：革蘭氏陰性桿菌、金葡菌和多重耐藥菌,診斷,新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。 發(fā)熱 肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音 WBC10109/L或4109/L 胸部X線(xiàn)檢查顯示浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液,以上1-4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外肺部其它疾病,評(píng)估嚴(yán)重程度,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：,次要標(biāo)準(zhǔn)：1. 意識(shí)障礙；2. 呼吸頻率30次/分；3. PaO260mmHg. PaO2/FiO

7、2250 ；4.多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50% ；5. 低血壓需要強(qiáng)力補(bǔ)液；6. 氮質(zhì)血癥（BUN 20mg/dl）；7.白細(xì)胞減少；8.血小板減少；9.低體溫,主要標(biāo)準(zhǔn)： 1.需行有創(chuàng)機(jī)械通氣； 2. 感染性休克需要升壓藥,1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)以上次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷重癥肺炎,鑒別診斷,肺結(jié)核 肺癌 肺膿腫 肺栓塞,治療原則,抗感染治療：最重要 對(duì)癥支持治療 并發(fā)癥的處理,抗感染治療,經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素。 抗病原體治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。,經(jīng)驗(yàn)性治療,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 青霉素 第一

8、代頭孢類(lèi) 喹諾酮類(lèi),青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：,肺炎鏈球菌,46%,流感嗜血桿菌,10%,肺炎支原體,25%,肺炎衣原體,14%,金黃色葡萄球菌,5%,Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117,經(jīng)驗(yàn)性治療,第二代頭孢類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑 喹諾酮類(lèi) 或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：,流感嗜血桿菌 需氧 G 桿菌,60%,肺炎衣原體,5%,金黃色葡萄球菌,卡他莫拉氏菌,5%,15%,肺炎鏈球菌,15%,經(jīng)驗(yàn)性治療,第二、三代頭孢類(lèi)單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑 新

9、喹諾酮類(lèi) 青霉素或第一代頭孢類(lèi)，聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi),需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：,經(jīng)驗(yàn)性治療,第二、三代頭孢類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑 碳青霉烯類(lèi) 必要時(shí)萬(wàn)古霉素 重癥可聯(lián)合新喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi),醫(yī)院獲得性肺炎：,綠膿桿菌 克雷伯桿菌 腸桿菌屬 不動(dòng)桿菌屬 葡萄球菌,經(jīng)驗(yàn)性治療,第三代頭孢類(lèi)，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 碳青霉烯類(lèi) 必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素 可聯(lián)合新喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi),重癥肺炎：,重錘猛擊,治療后初評(píng)價(jià),有效：體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù)，X 線(xiàn)病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。 維持原治療方案。 無(wú)效：癥狀無(wú)改善或加重，或一度改善復(fù)又惡化。 需仔細(xì)分析原因，做必

10、要檢查，重新調(diào)整治療方案。,治療后4872小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià),慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病,概念,慢性支氣管炎 指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。 臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征,概念,慢性阻塞性肺病(COPD) 是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,概念,COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關(guān) 支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD 一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎均不屬于COPD,

11、診斷,慢性支氣管炎 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患時(shí)，可作出診斷。,診斷,有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史（吸煙、大氣污染等） 慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促和肺氣腫征 肺功能檢查提示有不完全可逆的氣流受限 有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史的咳嗽，咳痰的患者即使無(wú)呼吸困難癥狀也應(yīng)該作肺功能檢查,COPD的診斷,正常者,COPD患者,肺氣腫影像學(xué)改變,COPD嚴(yán)重程度分級(jí),診斷,COPD的病程分期： 急性加重期：指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。 穩(wěn)定期 ：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀

12、輕微。,鑒別診斷,肺結(jié)核 支氣管哮喘：需要注意的是COPD可以合并哮喘 支氣管擴(kuò)張 支氣管肺癌 矽肺及其他塵肺,治療- 穩(wěn)定期治療,治療目標(biāo),防治病因 緩解癥狀 減慢肺功能衰退 減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診 改善生活質(zhì)量,COPD穩(wěn)定期治療,疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境 藥物治療 非藥物治療,COPD穩(wěn)定期治療-藥物治療,支氣管舒張劑：穩(wěn)定期的主要用藥，貫穿整個(gè)病程 2 受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、沙美特羅 抗膽堿能藥：異丙托溴銨、噻托溴銨 茶堿類(lèi)：氨茶堿、舒弗美、多索茶堿 ICS+LABA：適用于重度和極重度的COPD患者 祛痰藥：氨溴索等 其他藥物：流感疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑,

13、COPD穩(wěn)定期治療-非藥物治療,長(zhǎng)期家庭氧療：提高生活質(zhì)量和生存率 康復(fù)治療：理療、肌肉鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、氣功等 手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù),治療急性加重期的治療,1. 去除誘因 2. 支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期 3. 控制性低濃度吸氧：氧濃度28%30% 4. 抗感染 5. 糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松30-40mg/d,7-14天，或靜注甲基強(qiáng)的松龍40-80mg/d，3-5天后改口服并逐步停用。 6. 并發(fā)癥治療：如呼吸衰竭、心衰等見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。,支氣管哮喘,癥狀,肺功能受損,氣道高反應(yīng)性 氣道阻塞,氣道炎癥 （粘液分泌 水腫 血漿滲出）,引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素,哮喘發(fā)病金字塔,強(qiáng)調(diào)早期治療,哮

14、喘的診斷,哮喘的確定診斷 哮喘的分期 哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)和控制分級(jí),典型哮喘的診斷,1、喘息癥狀呈發(fā)作性（季節(jié)性、日輕夜重） 2、發(fā)作時(shí)的哮鳴音呈彌散性 3、癥狀和體征呈可逆性,不典型哮喘的診斷,咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA） 以頑固性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)，只咳嗽不喘。常被長(zhǎng)期誤診為慢性支氣管炎等，給予大量的鎮(zhèn)咳藥物和各種抗生素治療，仍然無(wú)效。 1、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史（本人是否患有其他過(guò)敏性疾病、家族過(guò)敏疾病史） 2、實(shí)驗(yàn)室檢查（過(guò)敏原、IgE、痰嗜酸細(xì)胞等） 3、肺功能測(cè)定（支氣管激發(fā)試驗(yàn)、PEF的監(jiān)測(cè)） 4、試驗(yàn)治療,臨床分期,急性發(fā)作期：指氣促、咳嗽、胸悶、呼吸

15、困難等癥狀突然發(fā)生或加重。 慢性持續(xù)期：沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀。 緩解期：指經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。,未規(guī)律用藥前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),治療中哮喘控制分級(jí),治療,長(zhǎng)期治療方案的確定 急性發(fā)作的處理 教育管理,不能治愈但是可以完全控制,哮喘的兩大病因,慢性氣道炎癥和支氣管痙攣導(dǎo)致呼吸困難、喘息、胸悶和咳嗽,支氣管痙攣 氣道平滑肌收縮 引起管腔狹窄,慢性氣道炎癥 管壁腫脹 粘液分泌增加 導(dǎo)致管腔狹窄,用抗生素?zé)o效！,治療藥物,快速緩解藥物 速效吸入型2受體激動(dòng)劑 短效口服2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物 甲基黃

16、嘌呤 全身性皮質(zhì)激素,長(zhǎng)期控制藥物 吸入型糖皮質(zhì)激素 吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 抗白三烯藥物 甲基黃嘌呤 色甘酸鈉/尼多克羅米 全身激素減量療法,吸入性糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎治療,治療前,吸入布地奈德(1200g/天3月),Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42,吸入激素劑量換算表(成人每日),藥物,二丙酸倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替卡松,低劑量,中劑量,200500 g 200400 g 100250g,高劑量,5001000g 400800 g 250500 g, 1000 g 800 g 500 g

17、,應(yīng)根據(jù)病人對(duì)治療的反應(yīng)來(lái)決定給予藥物的劑量，這是最重要的。,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2007年),長(zhǎng)期治療方案的確定,長(zhǎng)期治療方案的確定,長(zhǎng)期治療方案的確定,哮喘急性發(fā)作期的治療,嚴(yán)密觀(guān)察病情與治療后的反應(yīng) 積極使用支氣管擴(kuò)張劑 有指征時(shí)，及時(shí)使用全身皮質(zhì)激素 必要時(shí)吸氧 做好人工通氣的準(zhǔn)備,急性期的有效處理的好處： （1）盡快完全緩解、肺功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)； （2）避免近期內(nèi)復(fù)發(fā)；（3）有利于長(zhǎng)期的治療。,慢性肺源性心臟病,診斷,有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線(xiàn)表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作

18、出診斷 。,臨床表現(xiàn),代償期：主要是慢阻肺的表現(xiàn) 失代償期：呼衰、右心衰和并發(fā)癥 呼衰是肺心病失代償主要表現(xiàn)（呼吸困難、紫紺和精神神經(jīng)癥狀）； 右心衰主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血征象（呼吸困難、消化道癥狀、頸靜脈充盈、水腫和漿膜腔積液、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、P2亢進(jìn)、劍突下心臟搏動(dòng)、三尖瓣區(qū)雜音等）； 并發(fā)癥中肺性腦病和上消化道大出血是主要的死因。,肺動(dòng)脈高壓和右室肥大-影像學(xué),右下肺動(dòng)脈干增寬，其橫徑15mm 右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑之比1.07 肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm 右心室肥大征,肺動(dòng)脈高壓和右室肥大-心電圖,電軸右偏,肺動(dòng)脈高壓和右室肥大-超聲檢查,右室內(nèi)徑20mm 右室流出道3

19、0mm,治療急性加重期,原 則 積極控制感染 通暢呼吸道，改善呼吸功能 糾正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭 積極處理并發(fā)癥,治療緩解期,采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，康復(fù)治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。,呼吸衰竭,診斷呼衰的標(biāo)準(zhǔn)：,在海平面吸入一個(gè)大氣壓空氣、靜息狀態(tài)、排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素條件下。 動(dòng)脈血氧分壓 PaO260mmHg（6.65KPa),治療原則,通暢氣道、改善通氣 支氣管擴(kuò)張劑、人工氣道、機(jī)械通氣等 抗感染 氧氣治療 呼吸興奮劑應(yīng)用 其它支持對(duì)癥 糾正電解質(zhì)紊亂、防治消化道出血、營(yíng)養(yǎng)支持等,全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍,對(duì)呼吸疾病的診治(Tre

20、atment) 對(duì)呼吸疾病的預(yù)防(Prevention) 對(duì)呼吸疾病的康復(fù)(Rehabilitation),呼吸疾病的一級(jí)預(yù)防,定義：致病因子存在，尚未造成病理?yè)p害。 又稱(chēng)病因預(yù)防 例:戒煙的宣傳、呼吸道感染的預(yù)防.,呼吸疾病的二級(jí)預(yù)防,定義：致病因子已對(duì)機(jī)體造成病理?yè)p害，但尚未出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。 又稱(chēng) 臨床前期預(yù)防 需 早診斷 早治療 呼吸系統(tǒng)需要篩查的疾病有： 慢性阻塞性肺疾病、隱匿性支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺癌,呼吸疾病的三級(jí)預(yù)防,定義：診斷已明確，治療目的在于減少合 并癥和后遺癥的發(fā)生。 又稱(chēng) 臨床預(yù)防或發(fā)病后預(yù)防 對(duì)象：慢性病患者，如COPD、哮喘、塵肺、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,全科醫(yī)學(xué)服

21、務(wù)的范圍,對(duì)呼吸疾病的診治(Treatment) 對(duì)呼吸疾病的預(yù)防(Prevention) 對(duì)呼吸疾病的康復(fù)(Rehabilitation),一、生活方面的指導(dǎo),飲食指導(dǎo) 戒煙指導(dǎo) 心理指導(dǎo) 旅行指導(dǎo),飲食指導(dǎo),每日保證充足的熱量供給 每日攝入足夠量的蛋白質(zhì) 多攝入蔬菜、水果等富含維生素、微量元素及粗纖維的食物 適當(dāng)補(bǔ)充抗氧化藥物：維生素E、維生素C、N乙酰半胱氨酸等 哮喘患者，嚴(yán)禁攝入過(guò)敏食物,戒煙指導(dǎo),吸煙的危害需長(zhǎng)時(shí)間才能顯現(xiàn) 吸煙對(duì)機(jī)體的損害是不可逆的 被動(dòng)吸煙的危害可能更大 吸煙對(duì)機(jī)體損害的個(gè)體差異 方法：代替方法、戒煙口香糖、耳穴法等,心理指導(dǎo),慢性呼吸疾病病人多有情感障礙：抑郁、 恐懼、焦慮 心理疏導(dǎo) 藥物治療 建立良好的心理支持環(huán)境，讓病人覺(jué)得自己和常人一樣，只是一個(gè)有病的人