1、社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎診治指南介紹,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388416,什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？,定 義,CAP：Community-acquired

2、pneumonia 在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 HAP：Hospital-acquired pneumonia 患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48 h 后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。 VAP：Ventilator-associated pneumonia 氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎 HCAP：Health care associated pneumonia 最近90天在急性護(hù)理醫(yī)院住過(guò)2-3d 居住在護(hù)理之家或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu) 在最近30天接受過(guò)靜脈抗生素、化療藥或傷口處理 在醫(yī)院或門(mén)診部接受透析治療,第一部分社區(qū)獲

3、得性肺炎（CAP）,CAP如何診斷？,CAP的診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或) 濕性羅音。 WBC 10 109/ L 或 4 109/L ,伴或不伴核左移。 胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。 以上14 項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。 如果臨床高度懷疑肺炎，CXR正常，可行CT 檢查，或24-48小時(shí)后復(fù)查胸片,哪些征象提示嚴(yán)重CAP？,病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià),CURB-

4、65評(píng)分系統(tǒng) PSI評(píng)分系統(tǒng),CURB-65 評(píng)分系統(tǒng),Confusion (對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙) Uremia (BUN7mmol/l, 20mg/dl) Respiratory rate ( 30次/分) Blood pressure ( SBP 65歲 ) 該評(píng)分系統(tǒng)直接與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)， 2分以上需要住院治療 3分以上需要入住ICU,CAP危險(xiǎn)分層評(píng)分（PSI）Pneumonia severity index,病例特點(diǎn),評(píng)分,年齡年 (女性減10分) 腫瘤30 肝病20 CHF, CVD, Renal diseases10 R30/min, sBP90 mmHg，意識(shí)障礙20

5、 T35C or 40C15 P 125/min10 血尿素氮 11mmol/L; 鈉 130 mmol/L20 血糖 250 mg/dL; 紅細(xì)胞壓積 30%10 胸腔積液 10 pO2 60 mmHg,SaO210 Ph7.30 30,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,CAP危險(xiǎn)分層評(píng)分（PSI）,1級(jí)：年齡130,兩種評(píng)分系統(tǒng)與患者死亡率,CURB-65 PSI,重癥肺炎(ICU)的標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 滿足一主要標(biāo)準(zhǔn) B 滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn) 氣管插管機(jī)械通氣 感染性休克，需要血管收縮藥物 次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率 30次/

6、分 PaO2/FiO2 250 多葉、段性肺炎 意識(shí)障礙/定向障礙 氮質(zhì)血癥（BUN 20mg/dl，7mmol/l） 白細(xì)胞減少癥（WBC 4000/ul） 血小板減少癥（PLT 100,000/ul） 低體溫（中心體溫 36C） 低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇,CAP的常見(jiàn)病原菌？,CAP的常見(jiàn)致病原,北京：601例CAP的病原體分析,CAP特定病原菌的危險(xiǎn)因素,DRSP 年齡 65歲 3個(gè)月內(nèi)接受-內(nèi)酰胺抗生素治療 酗酒 免疫抑制（包括使用糖皮質(zhì)激素） 多種內(nèi)科合并癥 與托兒所兒童有密切接觸 革蘭陰性桿菌 住護(hù)理院，近期住院史，多種內(nèi)科基礎(chǔ)病，最近接受抗生素治療,某些特殊細(xì)菌的罹患誘因,某些

7、特殊情況的常見(jiàn)致病菌,老年肺炎特點(diǎn),以吸入性肺炎居多，致病菌多以G-桿菌、厭氧菌為主。,病原學(xué)檢查的 方法有哪些？,對(duì)CAP進(jìn)行常規(guī)病原學(xué)檢測(cè)對(duì)治療和預(yù)后幫助不大,美國(guó)74例門(mén)診無(wú)并發(fā)癥CAP患者 目的：評(píng)價(jià)痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)對(duì)治療和預(yù)后的價(jià)值 方法：前瞻隊(duì)列研究 留痰：住院大夫指導(dǎo)和監(jiān)督下 送痰：立即送 實(shí)驗(yàn)室檢查：在微生物學(xué)家監(jiān)督下，經(jīng)驗(yàn)豐富的技師 合格痰的評(píng)價(jià)：上皮細(xì)胞20/LPF 結(jié)果： 痰涂片：未發(fā)現(xiàn)致病菌 痰培養(yǎng)：只有4例（5%）陽(yáng)性 血培養(yǎng)：全部陰性 所有患者經(jīng)驗(yàn)性治療有效。 結(jié)論：病原學(xué)檢測(cè)對(duì)治療、預(yù)后沒(méi)有影響,下列CAP病原學(xué)檢查,所有住院患者都應(yīng)立即血培養(yǎng)； 有胸腔積液

8、者應(yīng)立即細(xì)菌學(xué)檢查； 有膿性痰者應(yīng)及時(shí)涂片，革蘭染色； 如膿性痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致,確立感染菌及藥敏結(jié)果有臨床意義； 抗生素治療無(wú)反應(yīng)的肺炎，只要患者通氣功能容許都應(yīng)經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標(biāo)本，包括PSB、BAL； 對(duì)重癥肺炎和可疑LP患者，組織、尿LP-1抗體，但血清抗體對(duì)非典型肺炎診斷意義有限，有助于流行病學(xué)調(diào)查； 尿抗原對(duì)監(jiān)測(cè)肺炎鏈球菌可能有臨床價(jià)值。,病原學(xué)檢查,痰檢查 (盡快25/LF，鱗狀上皮10/LF下呼吸道 根據(jù)Gram染色和形態(tài)判斷細(xì)菌種類 特殊染色發(fā)現(xiàn)特殊病原 存在多種菌判斷優(yōu)勢(shì)菌 痰培養(yǎng)： 合格痰，培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（+） 合格痰，標(biāo)本細(xì)菌少量，但

9、與涂片鏡檢結(jié)果一致，3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌,侵襲性檢查（經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，特殊病原體感染， 需要鑒別診斷） 經(jīng)皮肺穿刺： 污染機(jī)會(huì)很少，但存在并發(fā)癥 胸腔穿刺： 血培養(yǎng)： 纖維支氣管鏡： 分泌物細(xì)菌培養(yǎng)105CFU/ml（半定量+） BALF 104CFU/ml（半定量+） 保護(hù)性毛刷103CFU/ml（半定量+） 支氣管分泌物涂片找結(jié)核菌和真菌,血清學(xué)檢查 非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度檢測(cè) 滴度很高 或間隔2-4W急性期和恢復(fù)期抗體滴度4倍或4倍以上變化 難以早期診斷,如何選擇抗生素？,抗菌素治療策略,分級(jí)經(jīng)驗(yàn)性治療 注意某些特殊感染的罹患誘因 不推薦針對(duì)單一病原體的治療 推薦強(qiáng)有力

10、的治療 推薦急診室開(kāi)始用藥,ATS分級(jí),Niederman, MS, Mandell, LA, Anzueto, A, et al. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730,抗菌素的選擇 門(mén)診患者,既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者 首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選強(qiáng)力霉素

11、存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，DM，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑， 3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類藥物） 內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯 呼吸喹諾酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星） 在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌（）流行區(qū)域（耐藥率） 考慮使用推薦的藥物,2007IDSA/ATS CAP診治指南,抗菌素的選擇 住院患者,呼吸喹諾酮 內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯,兩種治療同樣有效， 但應(yīng)根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一,2007IDSA/ATS CAP診治指南,抗菌素的選擇ICU患者,內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢三嗪、氨芐西林舒巴坦）阿奇霉素呼吸喹諾酮（青霉素過(guò)敏者：呼吸喹諾酮氨曲南） 懷疑綠膿桿

12、菌感染 同時(shí)具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的內(nèi)酰胺類（哌拉西林三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）環(huán)丙沙星左氧氟沙星 上述內(nèi)酰胺類氨基糖苷類阿奇霉素 上述內(nèi)酰胺類氨基糖苷類具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類（青霉素過(guò)敏者：氨曲南替代上述內(nèi)酰胺類） 懷疑社區(qū)獲得性感染 加用萬(wàn)古霉素或者利奈唑胺,2007IDSA/ATS CAP診治指南,我國(guó)肺鏈對(duì)青霉素不敏感率20%,中介可用大量青霉素,高耐選頭孢曲松,頭孢噻肟,厄他培南 我國(guó)肺鏈對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥60%以上,不宜單用.,我國(guó)國(guó)情,抗菌素的選擇國(guó)內(nèi)指南,青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者 (1)大環(huán)內(nèi)酯類; (2)青霉素類; (3)復(fù)方磺胺甲噁唑; (4)多西環(huán)

13、素; (5)一代頭孢; (6)呼吸喹喏酮類 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 (1) 內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯 (2)呼吸喹喏酮類 (3)二代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯 需入院治療、但不必收住 ICU的患者 (1)靜脈注射二代頭孢單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯 (2)靜脈注射呼吸喹喏酮類 (3) 靜脈注射內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜 脈注射大環(huán)內(nèi)酯 (4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006；29（10）：651655,抗菌素的選擇國(guó)內(nèi)指南,需人住ICU的重癥患者 A組:無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 (1)頭孢曲松、頭孢噻

14、肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯 (2)靜注呼吸喹喏酮類聯(lián)合氨基糖苷類 (3)靜注內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯 (4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯 B組:有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 (1)抗假單胞活性的內(nèi)酰胺類聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯 (2)抗假單胞活性的內(nèi)酰胺類聯(lián)用喹喏酮類 (3)靜注環(huán)丙或左氧聯(lián)合氨基糖苷類,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006；29（10）：651655,大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療CAP 中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南,我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60 以上，且多呈高水平耐藥 懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類 大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有

15、良好療效 僅推薦在青壯年無(wú)基礎(chǔ)疾病患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類，其余均為與其他藥物聯(lián)合,與IDSA/ATS 指南一致,靜脈/口服的序貫,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 病情明顯好轉(zhuǎn) 能口服且胃腸道功能正常 靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類藥物,抗菌素療程,抗菌素治療至少5天 體溫正常48-72小時(shí),熱退和呼吸道癥狀改善后3-5d停藥 各項(xiàng)指標(biāo)基本回復(fù)正常（見(jiàn)下表） 增加療程對(duì)治療意義不大 易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌(金葡,綠膿,克雷伯菌,厭氧菌),2W 肺炎支原體,衣原體 10-14d,軍團(tuán)菌10-21d,病情平穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn),體溫 心率次分 呼吸頻率次分 收縮壓 或 （空氣氧） 能經(jīng)口進(jìn)食 神志狀態(tài)正常,無(wú)反應(yīng)性肺炎,定義：抗菌素治療

16、后，臨床癥狀改善不 充分,即癥狀惡化或癥狀無(wú)變化,無(wú)反應(yīng)性肺炎的原因？,無(wú)反應(yīng)性肺炎的原因,非感染因素( 15%) 新生物 肺出血 肺水腫 BOOP 嗜酸性肺炎 藥物誘發(fā)浸潤(rùn) 血管炎 病因不明 ( 45%),感染因素( 40%): 耐藥病原體 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 綠膿桿菌 軍團(tuán)菌 少見(jiàn)病原體: 結(jié)核分支桿菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎,無(wú)反應(yīng)性肺炎的對(duì)策,升級(jí)治療 診斷試驗(yàn) 治療轉(zhuǎn)變,第二部分醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,HAP的診斷依據(jù),同CAP。但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見(jiàn)對(duì)HAP 的診斷特異性甚低,尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、

17、肺栓塞和ARDS 等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP 時(shí)X 線檢查可以陰性,卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎有10 %20 %患者X 線檢查完全正常。,HAP的發(fā)病率,國(guó)際上多數(shù)報(bào)道HAP 發(fā)病率0.5 %1.0 % ，在西方國(guó)家居醫(yī)院感染的第24 位； ICU 內(nèi)發(fā)病率15 %20 % ，其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18 %60 % ，病死率超過(guò)50 %。 我國(guó)HAP 發(fā)病率1.3 %3.4 % ，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5 %) 。,醫(yī)院內(nèi)肺炎病原與感染發(fā)生時(shí)間關(guān)系,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動(dòng)桿菌,嗜麥芽窄食

18、單胞菌,入院天數(shù),產(chǎn)生多重耐藥菌的危險(xiǎn)因素,先前90天內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物 住院5d 在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥 HCAP的危險(xiǎn)因素最近90天內(nèi)住院2次居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）30天內(nèi)的慢性透析治療家庭傷口護(hù)理家庭成員攜帶多重耐藥病原體 免疫抑制性疾病和/或治療,HAP 的病原學(xué)診斷, 準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處理的重要性甚過(guò)CAP。 HAP 患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2 次。 呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。 在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、分支桿菌、病毒) 的檢查。 為減少上呼吸道菌群污染,在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。 在ICU內(nèi)HAP 患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè),指導(dǎo)臨床治療。 不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌