1、,臨床醫(yī)學(xué)概論,丁國(guó)雄,主講人,Page 1,序 ：,臨床醫(yī)學(xué)是研究診斷和防治疾病的學(xué)科。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中占居重要地位，其內(nèi)容豐富、領(lǐng)域?qū)拸V、涉及學(xué)科諸多。 由于受學(xué)時(shí)的限制以及專業(yè)設(shè)置要求，本課程淡化了學(xué)科意識(shí)，引入模塊學(xué)習(xí)理論機(jī)制，將基礎(chǔ)理論與臨床學(xué)科知識(shí)、生物醫(yī)學(xué)工程專業(yè)內(nèi)容相整合，實(shí)現(xiàn)各交叉學(xué)科的自然過渡和相關(guān)知識(shí)的融會(huì)貫通，形成本課程醫(yī)學(xué)教育特色。,Page 2,為突出臨床醫(yī)學(xué)概論的特點(diǎn)，體現(xiàn)非臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)教材特色，彰顯與生物醫(yī)學(xué)工程專業(yè)知識(shí)的相關(guān)性，本課程將與心電圖、B超檢查密切關(guān)聯(lián)的部分疾病的臨床表現(xiàn)和診斷以及儀器的基本知識(shí)作為重點(diǎn)，力求簡(jiǎn)要闡明病因、發(fā)病機(jī)制和儀器檢查的實(shí)用性，使同

2、學(xué)們易于理解、便于自學(xué)，在深刻認(rèn)識(shí)和掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及防治疾病的原理與措施的基礎(chǔ)上，更好地指導(dǎo)自己的醫(yī)學(xué)儀器原理和實(shí)踐，并在實(shí)踐中有所創(chuàng)新和發(fā)展。,序 論,Page 3,本課程為24個(gè)學(xué)時(shí)，分六個(gè)章節(jié)講授。緊緊圍繞醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)容，講授部分疾病的臨床特點(diǎn)、診斷方法以及與工程專業(yè)密切相關(guān)的儀器檢查原理和臨床應(yīng)用價(jià)值、基本要求。 教材以現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)概論為基本版本，擴(kuò)充診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容。體現(xiàn)授課內(nèi)容的權(quán)威性、豐富性和實(shí)用性。 本課程為1.5個(gè)學(xué)分；課程結(jié)束后，采用開卷考試。,序 論,Page 4,第一章：常見癥狀,癥狀的概念： 是患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體 驗(yàn)和感覺。（如：發(fā)熱、疼痛、惡心

3、、眩暈等） 這種異常感覺出現(xiàn)的早期，臨床上往往尚 未能客觀地查出，但可從患者的陳述中獲得。 癥狀是病史的重要組成部分，研究癥狀的 發(fā)生、發(fā)展及演變，對(duì)作出初步診斷或印象， 可發(fā)揮重要的作用。,Page 5,第一節(jié) 發(fā)熱 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所控制， 并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈 動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體 溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正 常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。,第一章：常見癥狀,Page 6,一、正常體溫與生理變異 正常人體溫一般為3637左右，在不同個(gè) 體之間略有差異，且受機(jī)體內(nèi)外因素的影響 稍有波動(dòng)。在24

4、小時(shí)內(nèi)下午較早晨稍高；劇 烈運(yùn)動(dòng)、高溫環(huán)境下、餐后體溫也可略升高 （1 ）；婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高 于正常。 老年人因代謝率偏低，體溫相對(duì)低于青壯 年。,第一節(jié)：發(fā) 熱,Page 7,二、體溫的測(cè)量 通常以腋下體溫檢測(cè)為常用測(cè)量方法。 口腔（舌下）溫度一般在36.337.2 之間，比腋下溫度高0.20.5；肛門內(nèi) 溫度一般在36.537.4之間，比腋下溫度 高0.41.0。,第一章：常見癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,Page 8,三、發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制 由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，出現(xiàn)發(fā)熱。,第一章：常見癥狀,發(fā)熱,致熱源性,非致熱源性,外源性,內(nèi)源性,（1）各種微生物病原體及其產(chǎn)物；（2）炎

5、性滲出物及無菌性壞死組織；（3）抗原抗體復(fù)合物；（4）某些類固醇物質(zhì)；（5）多糖體成分及多核苷酸、LC激活因子,白介素1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。通過血腦脊液屏障作用于體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)。,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥等。,引起產(chǎn)熱過多的疾?。喊d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢癥等。,引起散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等。,第一節(jié)：發(fā) 熱,Page 9,1.致熱源性發(fā)熱 是主要原因， 外源性和內(nèi)源性兩大類： （1）外源性致熱源（exogenous pyrogen）： 產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源,微生物病原體及其產(chǎn)物 炎癥滲出物、無菌性壞 死組織、抗原抗體復(fù)合物,中性嗜酸

6、性粒 細(xì)胞單核-吞噬 細(xì)胞系統(tǒng),第一節(jié)：發(fā) 熱,Page 10,（2）內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogen）： 又稱白細(xì)胞致熱源（leukocytic pyrogen） 血-腦屏障 體溫調(diào)節(jié)中樞 交感神經(jīng) 皮膚血管及豎毛肌收縮 散熱 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 骨骼肌緊張性增高或寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱,白細(xì)胞介素 腫瘤壞死因子 干擾素,發(fā)熱,第一節(jié)：發(fā) 熱,Page 11,四、臨床表現(xiàn) （一）發(fā)熱的分度 1.低 熱：37.438 2.中度熱：38.139 3.高 熱：39.141 4.超高熱：41以上,第一章：常見癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,Page 12,（二）熱型及臨床意義 1.稽留熱：體溫恒定在3940左右，

7、達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)體溫波動(dòng)不超過1。多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒高熱期。,第一章：常見癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,Page 13,2.馳張熱：體溫常在39以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過2但都超出正常水平。見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等。,第一章：常見癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,Page 14,3.間歇熱：體溫驟升達(dá)39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)又迅速降至正常，間歇期可持續(xù)一天至數(shù)天，體溫再次升高。高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,第一章：常見癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,Page 15,4.回歸熱：體溫急驟上升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后

8、規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病等。,第一節(jié)：發(fā) 熱,Page 16,5.不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。,第一節(jié)：發(fā) 熱,Page 17,胸痛是臨床上常見的癥狀，主要由胸部 疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程 度因個(gè)體痛閾的差異而不同，也與疾病病情 輕重程度不完全一致。,第二節(jié)：胸 痛,Page 18,第二節(jié)：胸 痛,Page 19,第二節(jié)：胸 痛,Page 20,第二節(jié)：胸 痛,Page 21,第二節(jié)：胸 痛,Page 22,一、引起胸痛的常見病因 1.胸壁疾?。杭毙云ぱ?、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折等。 2.心血管

9、疾?。汗跔顒?dòng)脈硬化性心臟病（心絞痛、心肌梗死）、心肌病、心瓣膜疾病、心包炎等。 3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、血?dú)庑?、肺梗死等?4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔腫瘤、氣腫等。 5.其他：食管炎、食管癌、隔下膿腫等。,第二節(jié)：胸 痛,Page 23,二、胸痛部位與疾病關(guān)系 *胸壁疾?。禾弁床课痪窒耷矣袎和础Ｑ?癥性病變伴有局部紅、腫、熱表現(xiàn)； *食管與縱隔病變：胸痛多位于胸骨后； *心絞痛和心肌梗死：疼痛多在心前區(qū)與 胸骨后或劍突下，疼痛常放射至左肩、左臂 內(nèi)側(cè)，達(dá)無名指與小指； *氣胸、胸膜炎和肺梗死：胸痛多位于患 側(cè)腋前線與腋中線附近。,第二節(jié)：胸 痛,Page 24,三、胸痛性質(zhì)與疾病關(guān)

10、系 帶狀皰疹：呈刀割樣或灼熱樣劇痛； 肋間神經(jīng)痛：為陣發(fā)性灼痛或刺痛； 心絞痛：呈絞榨樣痛并有重壓窒息感； 心肌梗死：疼痛更劇烈并有恐懼、瀕死感； 食管炎：多呈燒灼痛； 自發(fā)性氣胸：早期有撕裂樣疼痛； 胸膜炎：常呈隱痛、鈍痛和刺痛； 肺梗死：突發(fā)胸部劇痛或絞痛（常伴呼吸困難與紫紺）,第二節(jié)：胸 痛,Page 25,四、胸痛伴隨癥狀與疾病關(guān)系 1.胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱：常見 于氣管、支氣管和肺部疾??；同時(shí)伴呼吸困 難提示病變范圍大或胸膜病變； 2.胸痛伴咯血：見于肺栓塞、支氣管肺癌； 3.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：多 見于心肌梗死、主動(dòng)脈瘤破裂或大塊肺栓塞 4.胸痛伴吞咽困難：提

11、示食管疾病。,第二節(jié)：胸 痛,Page 26,一、概述 腹痛是臨床極其常見的癥狀，也是促使 病人就 診的重要原因。 腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外及 全身性疾病也可引起。 病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可為功能性的。 腹痛的程度受病變情況和刺激程度的影響，同 時(shí)也受神經(jīng)和心理因素的影響。由于發(fā)病原因復(fù)雜、 引起腹痛機(jī)制各異，對(duì)腹痛病人必須認(rèn)真了解病史、 進(jìn)行全面體格檢查和必要的輔助檢查，才能綜合分 析，作出正確診斷。,第三節(jié)：腹 痛,Page 27,第三節(jié)：腹 痛,圖21腹部四區(qū)分法,Page 28,第三節(jié)：腹 痛,腹部各區(qū)臟器分布表,Page 29,臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病 程長(zhǎng)短

12、分為急性和慢性腹痛： 急性腹痛：具有起病急、病情重、變 化快的臨床特點(diǎn)。 慢性腹痛：具有起病緩慢、病程長(zhǎng)的 特點(diǎn)?；?yàn)榧毙云鸩『筮w延不愈的一類 疾病。,第三節(jié)：腹 痛,Page 30,二、病因 （一）急性腹痛 1.腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性 胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。 2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié) 石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗塞等。 3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸細(xì)膜或大網(wǎng)膜扭 轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂 等。 4.腹膜炎癥：胃腸穿孔或自發(fā)性腹膜炎。,第三節(jié)：腹 痛,Page 31,5.腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤 和門

13、靜脈血栓形成。 6.腹壁疾病：腹壁挫傷、膿腫、腹壁皮膚帶狀皰 疹。 7.胸腔疾病致腹部牽涉性痛：肺炎、肺梗死、心絞 痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎等。 8.全身性疾?。焊剐瓦^敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒等。,第三節(jié)：腹 痛,Page 32,（二）慢性腹痛 1.腹腔臟器慢性炎癥：返流性食管炎、慢性胃炎、 慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜 炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crons病等。 2.空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣或胃腸運(yùn)動(dòng)障礙。 3.胃、十二指腸潰瘍、臟器粘連性改變。 4.臟器包膜的牽張：肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌。 5.中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。 6.腫瘤壓迫及浸潤(rùn)。

14、7.胃腸神經(jīng)功能紊亂。,第三節(jié)：腹 痛,Page 33,三、發(fā)病機(jī)制 腹痛發(fā)生可分為三種機(jī)制： 內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 牽 涉 痛,第三節(jié)：腹 痛,Page 34,（一）內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺 信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓。 其疼痛特點(diǎn)為： 1.疼痛部位不確切，接近腹中線； 2.疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛； 3.常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng) 興奮癥狀。,第三節(jié)：腹 痛,Page 35,（二）軀體性腹痛：來自腹膜壁層及腹壁的 痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到 相應(yīng)的脊髓節(jié)段所支配的皮膚。 其特點(diǎn)是： 1.定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)； 2.程度劇烈而持續(xù)； 3.可有局部腹

15、肌強(qiáng)直； 4.腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。,第三節(jié)：腹 痛,Page 36,（三）牽涉痛：即內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至相應(yīng)脊 髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。 特點(diǎn)是：定位明確，疼痛劇烈，有壓 痛、肌緊張及感覺過敏等。 臨床上不少疾病的疼痛涉及多種發(fā)生機(jī)制。 闌尾炎：早期疼痛在臍周或上腹部，常伴有惡心、嘔吐 （內(nèi)臟性疼痛） 持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段 的軀體傳入纖維（出現(xiàn)牽涉痛） 疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)?（McBurney）點(diǎn); 炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層,（出 現(xiàn)軀體性疼痛），程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。,第三節(jié)：腹 痛,Page 37,四、臨床表現(xiàn) （一）疼痛部位多為病變所在

16、部位。 中上腹部：胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎； 右上腹部：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等； 右下腹部：急性闌尾炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、卵巢囊 腫等； 臍部或臍周：小腸疾病； 下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位異位妊娠破裂等； 左下腹部：結(jié)腸、直腸疾病、右側(cè)輸尿管結(jié)石等； 彌漫性或部位不定：急性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻 等。,第三節(jié)：腹 痛,Page 38,（二）腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛 胃、十二指腸穿孔； 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇 急性胃炎、急性胰腺炎； 陣發(fā)性絞痛，劇烈難忍，輾轉(zhuǎn)不安 膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石； 劍突下陣發(fā)性鉆頂樣疼痛 膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)；,第三節(jié)：腹 痛,Page

17、 39,持續(xù)性、廣泛性腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直 急性彌漫性腹膜炎； 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛 胃腸張力變化或臟器輕度炎癥； 持續(xù)性脹痛 可能為實(shí)質(zhì)性臟器腫大，包膜牽張所致。,第三節(jié)：腹 痛,Page 40,（三）誘發(fā)因素 進(jìn)油膩食物膽囊炎或膽石癥； 酗酒、暴飲暴食急性胰腺炎； 腹部受暴力并有休克肝、脾破裂； 腹部有手術(shù)史可能機(jī)械性腸梗阻； 饑餓痛呈周期性、節(jié)律性胃竇、十二 指腸潰瘍。,第三節(jié)：腹 痛,Page 41,（四）伴隨癥狀與疾病關(guān)系 腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：急性膽道感染、膽囊炎、肝膿 腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病； 腹痛伴黃疸：與肝膽疾病有關(guān)，也可見于急性溶血。 腹痛伴休克：有貧血者，

18、腹腔臟器破裂； 無貧血者，胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻 、腸扭轉(zhuǎn)、重癥胰腺炎，腹腔外疾病心梗; 腹痛伴嘔吐、返酸、腹瀉：消化道炎癥、潰瘍、腫 瘤； 腹痛伴血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石。,第三節(jié)：腹 痛,Page 42,第四節(jié)：黃 疸,概 念 黃疸：是由于血清膽紅素濃度增高，超過34.2mol/L時(shí)致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。 隱性黃疸：正常血清膽紅素最高為17.1mol/L，膽紅素在17.134.2mol/L時(shí)，雖然高于正常，但是臨床上不易察覺。,Page 43,一、膽紅素的正常代謝 體內(nèi)的膽紅素主要來源于血紅蛋白。血 循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 的破壞和分解，成為膽紅素、鐵和珠蛋白。 正常人每日由紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素 占總膽紅素8085，其余1520膽 紅素來源于骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝 內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)。,第四節(jié)：黃 疸,Page 44,圖1 膽紅素正常代謝示意圖,第四節(jié)：黃 疸,Page 45,第四節(jié)：黃 疸,二、黃疸的分類 黃疸根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制可分為三類： 溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸,Page 46,溶血性黃疸：凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生黃疸。,第四節(jié)：黃 疸,圖2