1、心外科ICU的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜,安貞醫(yī)院 心外科心臟危重癥中心 劉楠,1,2020/8/1,基本概念 臨床管理目標(biāo) 心外科ICU的適應(yīng)癥和不同方案 對機體各系統(tǒng)的影響及處理,2,3,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床意義,預(yù)防和治療ICU病人的躁動及其不良后果 提供身體和精神上的舒適性（減少焦慮，促進(jìn)睡眠，消除不良記憶） 安全有效性（接受機械通氣和其他高級生命支持） 器官保護(hù)（降低傷害刺激的傳入，降低交感張力等） 減少譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生,2020/8/1,4,5,充分有效的止痛 良好有效的控制焦慮和譫妄 保障充分的睡眠 最大可能的減少病人對ICU的痛苦記憶 能很好耐受ICU各種侵入式檢查和治

2、療 抑制神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥癥狀 保留胃腸功能、自主呼吸和嗆咳能力 盡量減少對其他系統(tǒng)功能的不良影響,心外科ICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理目標(biāo),6,心外科ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥,恢復(fù)病人拔除氣管插管前的平穩(wěn)過渡 麻醉藥物 應(yīng)激反應(yīng) 呼吸循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定 寒戰(zhàn) 各種原因?qū)е掳喂苎舆t或鎮(zhèn)靜需求 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：昏迷、意識障礙、偏癱、躁動、詹妄 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：呼吸動力缺陷、低氧血癥、呼吸困難 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：低心排、心律失常、心包填塞、圍術(shù)期心梗、休克等 外科問題或其他：延遲關(guān)胸、二次手術(shù)、活動性出血 拔管后病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 傷口、引流管疼痛 詹妄、精神癥狀、焦慮、失眠 各種并發(fā)癥導(dǎo)致不適、不耐受，甚至影響臟器功能,

3、7,心外科ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥,非器質(zhì)性精神心理功能異常 失眠、焦慮、抑郁、詹妄和各種精神癥狀 器質(zhì)性神經(jīng)精神異常 詹妄、躁動伴意識不清、癲癇樣發(fā)作,Ramsay鎮(zhèn)靜分級,1級： 病人焦慮、躁動不安 2級： 病人合作，清醒安靜 3級： 病人僅對指令有反應(yīng) 4級： 病人入睡，輕扣其眉尖反應(yīng)敏捷 5級： 病人入睡，輕扣其眉尖反應(yīng)遲鈍 6級： 呈深睡或麻醉狀態(tài) 心臟外科術(shù)后：帶氣管插管： 35級 不帶氣管插管：2級,8,Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分 (RASS),9,術(shù)后恢復(fù)期帶管病人,短期拔管（23小時）：異丙酚持續(xù)IV，拔管前20分停藥。 長時間帶管： 異丙酚咪唑安定，拔管前2小時停咪唑安定

4、，20分停異丙酚。 咪唑安定，拔管前2小時停藥。 異丙酚+右美托咪定，拔管前停藥 對呼吸循環(huán)影響很小。 無需應(yīng)用肌松劑，咳嗽反射不受影響 病人無記憶 達(dá)到35級鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管拔出不受影響,10,淺鎮(zhèn)靜的定義,淺鎮(zhèn)靜水平為患者可喚醒并遵囑簡單動作，即以下5個動作的其中3個，即睜眼、眼神交流、伸舌、握拳、扭動腳趾。 淺鎮(zhèn)靜的評分為：RASS評分-2到0，但也有研究認(rèn)為-2到+1 淺鎮(zhèn)靜：無需每日喚醒（鎮(zhèn)靜中斷）；有助于改善臨床結(jié)局，如縮短機械通氣時間、ICU停留時間等 2013年美國發(fā)布的ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄治療臨床實踐指南（簡稱PAD指南）中對于淺鎮(zhèn)靜給予了強力推薦，即推薦滴定調(diào)整

5、鎮(zhèn)靜藥物劑量，以維持淺鎮(zhèn)靜而非深鎮(zhèn)靜，除非有臨床禁忌(+1B),11,對于機械通氣的ICU病人 建議使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥 (丙泊酚或右美托咪定) 改善病人預(yù)后方面可能優(yōu)于苯二氮卓類(+2B),ICU淺鎮(zhèn)靜-選擇藥物？,12,理想鎮(zhèn)靜藥的特點,可溶性好 起效迅速：異丙酚 咪唑安定 右美托咪定 清除快 ：異丙酚0.51h 咪唑安定1.52.5h 右美托咪定1.83.1h 長期應(yīng)用無蓄積：如異丙酚、咪唑安定、右美托咪定均無；安定及阿片有蓄積 血藥濃度恒定：異丙酚，咪唑安定，右美托咪定 量效關(guān)系明確，藥物耐受慢，個體差異??；容易醫(yī)生掌握,13,藥代動力學(xué)比較,咪唑,異丙酚,右美,不能用于急性躁動的控

6、制,45-60min達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度,14,巴比妥類、安定和氯胺酮、七氟醚極少用于成人鎮(zhèn)靜,ICU淺鎮(zhèn)靜-非苯二氮卓類藥物,15,右美 vs 異丙酚,異丙酚 擬GABA藥物 下丘腦 非自然睡眠,Anesthesiology. 2000;93:1345.,16,臨床效果比較,異丙酚和右美：鎮(zhèn)靜深度和時間上無差別 異丙酚、右美和咪唑安定：機械通氣時間和ICU停留時間、死亡率無差別 右美與異丙酚比較： 交流能力更好，可喚醒性更好，與護(hù)士合作更好 神經(jīng)認(rèn)知障礙明顯減少（p=0.008） 右美與異丙酚：對循環(huán)影響無差別,17,機械通氣病人淺鎮(zhèn)靜-聯(lián)合用藥,異丙酚或右美,阿片類藥物,異丙酚,右美托咪定,

7、阿片類藥物,18,19,術(shù)后恢復(fù)的拔管病人,疼痛、焦慮、詹妄 明顯焦慮的給予“ 羅拉”；夜間給予舒樂安定 焦慮、譫妄給予右美托咪定靜脈泵入，沒有呼吸抑制 也可以靜脈間斷給予咪唑安定2mg ，使其處于2級鎮(zhèn)靜狀態(tài)?；虺掷m(xù)12mg/hour泵人，10mg/h以上會有呼吸抑制。 異丙酚小劑量泵入，有加重詹妄的可能 保障充分有效的止痛，盡可能消除各種不適。 醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)真工作態(tài)度是病人“ 最好的鎮(zhèn)靜劑”,20,21,單純或伴有精神心理異常 勞拉西泮抗焦慮 百憂解抗抑郁 奮乃靜、再氮平、思瑞康 、喹硫平，抗精神病類藥物 氟哌利多，氟哌啶醇抗精神病類藥,術(shù)后恢復(fù)的拔管病人,心外科ICU不同治療方案的選擇,

8、ECMO，圍術(shù)期心梗，嚴(yán)重心衰，預(yù)計心功能恢復(fù)周期長，帶管鎮(zhèn)靜時間長，心臟的后負(fù)荷或耗氧增加的代償能力差者 采用中、重度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案：鎮(zhèn)靜劑（咪唑安定）與鎮(zhèn)痛劑（芬太尼）的聯(lián)合應(yīng)用。判斷循環(huán)穩(wěn)定，心功能恢復(fù)后，及時改為淺鎮(zhèn)靜 定時評估鎮(zhèn)靜深度，給予目標(biāo)式鎮(zhèn)靜，預(yù)防藥物蓄積 可不做每日喚醒,22,呼吸功能不全導(dǎo)致延遲拔管的患者 采用淺鎮(zhèn)靜方案；估計帶管時間24h，采用淺鎮(zhèn)靜與中度鎮(zhèn)靜交替的方案 保持嗆咳能力和自主呼吸能力 呼吸困難導(dǎo)致呼吸機對抗，耗氧量增加，跨肺壓過大，為預(yù)防肺損傷和心功能受損 采用中、重度鎮(zhèn)靜方案；待呼吸功能改善后盡快改為淺鎮(zhèn)靜 可根據(jù)呼吸功能的情況，做每日喚醒,心外科ICU不

9、同治療方案的選擇,23,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：意識不清、躁動、嚴(yán)重詹妄或精神癥狀者導(dǎo)致延遲拔管患者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建議鎮(zhèn)靜 根據(jù)病情和鎮(zhèn)靜效果，選擇淺、中、深度鎮(zhèn)靜方案：聯(lián)合鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛 力月西+丙泊酚；丙泊酚+愛貝寧，同時根據(jù)情況加用鎮(zhèn)痛芬太尼或瑞芬太尼 估測鎮(zhèn)靜時間超過24小時者建議長效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，咪唑安定+芬太尼 有癲癇發(fā)作者魯米那肌注 必須每日喚醒，觀察病情變化，為避免長效藥物代謝過程中的躁動可短效過渡,心外科ICU不同治療方案的選擇,24,25,特殊情況： 延遲關(guān)胸，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜72h，芬太尼+力月西 準(zhǔn)備二次手術(shù),躁動,躁動 multifactorial-鎮(zhèn)靜 multimodel,

10、病因的處理是第一位,疼痛 譫妄,26,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對機體的影響及預(yù)防處理,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是基于ICU病人的基礎(chǔ)疾病和治療的原因而應(yīng)用。是ICU病人治療方案的一部分 一方面考慮病人情況對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要求不同且效果的影響 另一方面考慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對危重病人的影響及預(yù)防處理,27,28,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對危重病的病理生理意義,降低應(yīng)激反應(yīng)程度 降低氧耗，平衡氧的供需 糾正神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的矯枉過正 降低胸腹腔壓力，避免靜脈回流受阻導(dǎo)致低心排 降低顱內(nèi)壓 降低跨肺壓,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛認(rèn)識上的誤區(qū),鎮(zhèn)靜導(dǎo)致血壓降低，心功能或循環(huán)惡化,29,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對循環(huán)的影響和處理,危重癥病人：低心排導(dǎo)致的代償性交感張力增高 抑制了神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)功能；降低

11、其代償效果，導(dǎo)致外周血管阻力下降。心率減慢及心肌收縮力下降，導(dǎo)致心排量進(jìn)一步降低。腎臟的保鈉保水作用減弱，導(dǎo)致更嚴(yán)重的容量不足。最終表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓。 持續(xù)嚴(yán)重的低血壓導(dǎo)致心臟血供不足，引起心功能不全加重，循環(huán)狀態(tài)進(jìn)入惡性循環(huán)。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時針對循環(huán)不穩(wěn)定的始動因素，配合其他措施： 盡量避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的推注 選用無明顯擴(kuò)血管作用的鎮(zhèn)靜藥物 補充容量 給予正性肌力藥物和縮血管藥物,30,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛認(rèn)識上的誤區(qū),鎮(zhèn)靜導(dǎo)致低氧血癥加重，呼吸功能惡化,31,削弱了呼吸系統(tǒng)的代償機制：呼吸頻率降低，潮氣量和分鐘通氣量減少 去除或減弱自主呼吸，導(dǎo)致通氣血流比失調(diào) 功能殘氣量減小，小氣道閉合，死腔量增加 降低排痰能力，導(dǎo)致大氣道梗阻，肺不張 減少氧耗和呼吸肌做功 降低跨肺壓，減少肺內(nèi)滲出 降低左心后負(fù)荷，減少心臟做功，增加每搏量 措施 選擇合適的鎮(zhèn)靜方案，保留自主呼吸和嗆咳能力，盡量不給肌松劑 調(diào)整呼吸機模式 PEEP 肺復(fù)張治療 翻身，俯臥位 加強體療,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對呼吸的影響和處理,32,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛認(rèn)識上的誤區(qū),鎮(zhèn)靜導(dǎo)致昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)受損,33,緩解躁動，降低腦組織氧耗，縮小梗塞面積 降低血壓，改善靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，緩解高顱壓導(dǎo)致的損害 加強治療的耐受力，減少不良事件的發(fā)生 冬眠治療降低體溫，減少腦氧