1、第一章基本要求，第一病歷是指醫(yī)療從業(yè)者在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、圖像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。 第二條病歷書寫是指醫(yī)療從業(yè)者通過問診、檢查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得相關資料，對醫(yī)療活動記錄進行匯總、分析、整理的行為。 第三條病歷編制應當客觀、真實、準確、適時、完整、規(guī)范。 第四條病歷書寫必須使用藍黑墨水、碳墨水，復印的病歷資料可以使用藍色或者黑油水的圓珠筆。 電腦打印的病歷應該滿足保存病歷的要求。 (新規(guī)定給予印刷病歷合法身份，提交印刷病歷必須由醫(yī)療從業(yè)者手寫簽名，這是進步)第五條病歷的填寫必須使用中文，通用的外語縮略語和沒有正式中文譯名的癥狀

2、、體征、疾病名等可以使用外語。 第六條病歷書寫應規(guī)范醫(yī)學術語的使用，文字清晰，筆跡清晰，表達準確，文章通俗，標點正確。 第七條病歷制作過程中發(fā)生錯字，應當用雙線劃錯，留下原記錄清楚、可識別，注明修改時間，修改人的簽名。 不要用傷痕、粘著、涂抹等方法隱藏或去除原來的筆跡。 (這意味著，只有在發(fā)生錯字的情況下，才需要注明修改日期和修改者簽名。 修改沒有錯字的病歷內(nèi)容，免除記載修改時間和修改者簽字的法律要求。 醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)院在再次修改病歷時不違反規(guī)定。 上級醫(yī)療從業(yè)者有責任審查、修改下級醫(yī)療從業(yè)者寫的病歷。 第八條病歷應當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，應當由相應的醫(yī)療從業(yè)者簽字。 “實習生”能夠記錄日常疾

3、病的經(jīng)過，治療醫(yī)師在簽署緊急手術時，必須由醫(yī)療費患者簽署知情同意書，并實習由醫(yī)療從業(yè)者、試用期醫(yī)療從業(yè)者寫的病歷，由本醫(yī)療機構登記的醫(yī)療從業(yè)者進行審查、修正、簽名。 研修醫(yī)療從業(yè)者由醫(yī)療機構根據(jù)其能力認定本專業(yè)的工作實際情況并編寫病歷。 第九條病歷的制作一律用阿拉伯數(shù)字寫日期和時間，以24小時制記錄。 第十條未經(jīng)患者書面同意不能進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完整的民事行為能力，其法定代理人必須簽字的患者因病不能簽字，其授權人不能及時簽字以挽救其必須簽字的患者，醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人可以簽字。 實施保護醫(yī)療措施不應向患者說明情況的，應當將相關情況通知患者近親，

4、由患者近親在知情同意書上簽字并及時記錄。 患者無近親或者患者近親不能簽署同意書的，由患者的法定代理人或者有關人員簽署同意書。 第二章門(急)診病歷的制作內(nèi)容和要求，第十一條門(急)診病歷的內(nèi)容包括門(急)診病歷的主頁(門(急)診病手冊的封面)、病歷記錄、檢查單(檢查報告)、醫(yī)學圖像檢查資料等。 第十二條就診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、崗位、住所、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應包括患者姓名、性別、年齡、工作場所和住所、藥物過敏史等項目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄的制作內(nèi)容應包括就診時間、科室、主訴、現(xiàn)

5、病史、病史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷和治療意見及醫(yī)師簽字等。 復診病歷記錄的編制內(nèi)容應包括就診時間、科室、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 制作急救病歷的就診時間必須具體到分鐘為止。第十四條門急診病歷記錄應當由就診醫(yī)生在患者就診時及時完成。 第十五條急診停留觀察記錄是急診患者因病情需要住院觀察期的記錄，重點記錄觀察期病情變化和診療措施，記錄簡潔簡潔，并注明患者的去向。 急救重癥患者時，要寫急救記錄。 門(急)診急救記錄的制作內(nèi)容和要求按住院病歷急救記錄的制作內(nèi)容和要求執(zhí)行。 第三章住院病歷的制作內(nèi)容和要求，第十六條住院病歷的內(nèi)容包括

6、住院病案主頁、住院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、危重通知書、醫(yī)囑書、輔助檢查報告，第十七條住院記錄是指患者可分為住院記錄、再次或多次住院記錄、24小時以內(nèi)入院出院記錄、24小時以內(nèi)住院死亡記錄。 住院記錄、再次或多次住院記錄應在患者住院后24小時內(nèi)完成；入院記錄應在患者出院后24小時內(nèi)完成；住院死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成。第18條住院記錄的要求和內(nèi)容。 (一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、住院時間、記錄時間、病史記述者； (二)主訴是指促進患者就診的主要癥狀(或體征)和持續(xù)時間。 (三)現(xiàn)病史

7、是指患者本次疾病的發(fā)生、進展、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特征及其發(fā)展變化情況、癥狀、發(fā)病后的診治過程和結果、睡眠和飲食等一般情況的變化、有關鑒別診斷的陽性和陰性資料等。 怎么寫主訴？ 主訴：患者就診的主要癥狀或體征和持續(xù)時間。 內(nèi)容： 1、感覺異常：頭疼、頭暈、發(fā)熱等。 2、功能異常：吞咽障礙、偏癱等。 3 .身體部位形態(tài)異常：浮腫、頸部增大4，其他：消瘦、食欲不振。 要求，簡潔，簡潔，要有明確的方向，不超過20個字，要從癥狀的生命體征決定系統(tǒng)，不能使用診斷用語言，不能用病名癥狀，能反映發(fā)病的緩慢和急促，既沒有癥狀也沒有生命體征，就能寫成“發(fā)現(xiàn)”。 掌

8、握不許可癥：頭暈暈厥，現(xiàn)病史要求更詳細，1 .發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、發(fā)病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。 2、主要癥狀特征及其發(fā)展變化情況：按照發(fā)生的先后次序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或激化因素及發(fā)展情況。 3 .伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，記述伴隨癥狀與主要癥狀的相互關系。 4、發(fā)病以來的診療經(jīng)過和結果：從記錄患者的發(fā)病到入院前，在院內(nèi)、外接受了詳細的檢查和治療經(jīng)過和效果。 將患者提供的藥名、診斷和手術名稱用引號(“”)進行區(qū)分。 5 .發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與這次的疾病沒有密切的關系，但需要治療的其他疾

9、病情況，可以在現(xiàn)病史之后另外記錄下來。 必須與注意事項、主訴一致，過去患病的疾病與此次有直接關系，必須填寫現(xiàn)病史，如果沒有關系則記錄既往史，時間采用反推法或順序法，數(shù)字前后一致，層次必須清楚，與必須洗練的班級相同的癥狀必須反復記述(四)既往病史是指患者過去的健康和疾病狀況。 內(nèi)容包括既往健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(五)個人歷史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史。 更具體地說，1 .個人史：記錄出生地及長期居留地、生活習慣及無煙、酒、藥物等嗜好、職業(yè)和工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、有無旅游史。 2 .婚姻經(jīng)歷、月經(jīng)經(jīng)歷：婚姻狀況、結婚

10、年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 女性患者記錄初潮年齡、月經(jīng)天數(shù)、間隔天數(shù)、最終月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)、月經(jīng)量、月經(jīng)痛及生長等情況。 3 .家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者相似的疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 (6)體格檢查必須按照系統(tǒng)順序書寫。 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況、皮膚粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)、腹部(肝、脾等)、直腸肛門(7)專業(yè)情況應根據(jù)專業(yè)需要記錄專業(yè)特殊情況。 (8)輔助檢查是指住院前進行的此次疾病的主要檢查及其結果。 按檢查時間順序記錄應分類的檢查結果，用其他醫(yī)療機構檢查的，應當寫明該機關名及檢查編號。

11、 (9)初步診斷是指接受治療的醫(yī)生根據(jù)患者住院時的情況進行綜合分析的診斷。 當初步診斷為多項時，主要要搞清楚。 對于檢查例子應該舉出可能性高的診斷。 (10 )寫入住院記錄的醫(yī)生的簽名。 第十九條再次或多次住院記錄是指患者因同一疾病再次或多次居住在同一醫(yī)療機構時所寫的記錄。 要求和內(nèi)容基本與住院記錄相同。 主訴是患者記錄此次住院的主要癥狀(或體征)和持續(xù)時間。 現(xiàn)病史要求在匯總這次住院前的過去的住院診療經(jīng)過之后，寫下這次住院的現(xiàn)病史。 第二十條患者住院未滿24小時出院的，可在24小時內(nèi)寫出院記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院時間、出院時間、主訴、住院狀況、住院診斷、診療經(jīng)過、出院

12、狀況、出院診斷、出院醫(yī)師指示、醫(yī)師簽名等。 第二十一條患者住院不足24小時死亡的，可以寫24小時以內(nèi)住院死亡記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院時間、死亡時間、主訴、住院狀況、住院診斷、診療經(jīng)過(急救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。 第二十二條病程記錄是指繼住院記錄之后，對患者病情和診療過程所做的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者病情的變化情況、重要輔助檢查結果和臨床意義、高級醫(yī)生的診斷意見、會診意見、醫(yī)生的分析討論意見、采取的診療措施和效果、醫(yī)生指示的變更和理由、通知患者及其近親的重要事項等。 病程記錄的要求和內(nèi)容： (1)初次病程記錄是指患者住院后，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師所寫的初次

13、病程記錄，必須在患者住院后8小時內(nèi)完成。 初次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、預定診斷討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療企畫等。 變化1病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納整理后，應寫出本病例的特點，包括對陽性發(fā)現(xiàn)和鑒別診斷有意義的陰性癥狀和體征等。 2、診斷預定討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷) :根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)。 分析診斷不明的寫入認證診斷，分析以下診療措施。 3、診療修訂計劃：提出具體檢查和治療措施的安排。 (二)日常病程記錄是指患者住院期間對診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 經(jīng)治醫(yī)生寫，也可以寫實習醫(yī)療從業(yè)者和試用期醫(yī)療從業(yè)者，但是需要經(jīng)治醫(yī)生簽字。 寫日常經(jīng)過

14、記錄時，首先要明確記錄時間，在別的行記錄具體的內(nèi)容。危重患者應根據(jù)病情變化隨時記錄病情，每天至少記錄一次，記錄時間具體到分鐘。 對重癥患者，至少每兩天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少每三天記錄一次病程記錄。 刪除病情穩(wěn)定的患者，至少每五天記錄一次病程記錄。 (3)上級醫(yī)師診室記錄是指上級醫(yī)師診室時患者的病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施的療效分析以及下一次診療意見等記錄。 主治醫(yī)生的初次檢查記錄應在患者入院后48小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括實驗室醫(yī)生姓名、專業(yè)技術職位、補充病史和體征、診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析及診療企畫等。 主治醫(yī)生的日常檢查記錄間隔時間根據(jù)病情和診療情況確定，內(nèi)容包括檢查

15、醫(yī)生姓名、專業(yè)技術職務、病情分析和診療意見等。 科主任或副主任醫(yī)師以上具有專業(yè)技術職務的任職資格醫(yī)師檢查室的記錄。 內(nèi)容包括檢查室醫(yī)生姓名、專業(yè)技術職務、病情分析和診療意見等。 (四)疑難病例討論記錄是指由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術人員主辦，召集醫(yī)務人員進行確診困難或療效不確定病例討論的記錄。 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加者姓名和專業(yè)技術職務、具體討論意見和主持人的總結意見等。 (5)班級記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，班級醫(yī)師和后繼醫(yī)師分別簡要總結患者病情和診療狀況的記錄。 交班記錄交班前交班醫(yī)生要寫完成接班記錄接班醫(yī)生要在接班后24小時內(nèi)完成。 分級記錄的內(nèi)容包括住院日、分級或繼任日

16、、患者姓名、性別、年齡、主訴、住院狀況、住院診斷、診療過程、現(xiàn)狀、目前的診斷、分級注意事項或繼任診企畫、醫(yī)師簽字等。 (6)所謂轉科記錄，是指患者住院期間需要轉科時，轉科醫(yī)師接受診察同意后，轉科醫(yī)師和轉科醫(yī)師分別寫的記錄。 包括轉出記錄和轉入記錄。 轉診記錄是轉診科醫(yī)師在患者轉診科之前寫的(緊急事態(tài)除外)轉診記錄是轉診科醫(yī)師在患者轉診后24小時內(nèi)完成的。 轉科記錄內(nèi)容包括住院日期、轉科或轉科日期、轉科、轉科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、住院狀況、住院診斷、診療過程、目前狀況、目前診斷、轉科以及注意事項或轉科修訂畫、醫(yī)師簽名等。 (7)階段總結是指患者住院時間長、經(jīng)治醫(yī)生每月所進行的病情和診療

17、情況的總結。 階段性總結的內(nèi)容包括住院日、總結日、患者姓名、性別、年齡、主訴、住院狀況、住院診斷、診療過程、現(xiàn)狀、當前診斷、診療規(guī)劃、醫(yī)師簽名等。 交班記錄、轉科記錄可以代替階段總結。 (8)急救記錄是指患者病情危重，采取急救措施時制作的記錄。 對緊急患者進行搶救，不能及時填寫病歷，有關醫(yī)療從業(yè)者應在搶救結束后6小時內(nèi)作實際記錄并寫明。 內(nèi)容包括病情變化情況、急救時間和措施、參與急救的醫(yī)療從業(yè)者姓名和專業(yè)技術作用等。 記錄急救時間必須具體到分鐘為止。 (9)所謂有創(chuàng)診療操作記錄，是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 必須在操作完成后馬上寫。 內(nèi)容

18、包括操作名稱、操作時間、操作程序、結果及患者的一般情況、記錄過程是否順利、有無副作用、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)生的簽名。 (10 )會診記錄(包括會診意見)是指患者住院期間其他科室或其他醫(yī)療機構需要協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師所寫的記錄。 會議記錄請另外寫一頁。 內(nèi)容包括會議申請記錄和會議意見記錄。申請會議記錄要簡單明了患者的病情和診療情況、申請會議的理由和目的、申請會議醫(yī)生簽字等。 通常的會診意見記錄，會診醫(yī)生在提交會診申請后48小時內(nèi)必須完成的會診記錄的內(nèi)容，包括會診意見、會診醫(yī)生所在的科室或醫(yī)療機構名稱、會診時間、會診醫(yī)生簽字等申請會議的醫(yī)生必須在病歷上記錄會議意見的執(zhí)行情況。 手術的“各個環(huán)節(jié)”需要詳細記錄患者體內(nèi)留紗布針，(十一)術前總結是指患者術前接受治療的醫(yī)生對患者病情的總結。 內(nèi)容包括簡單的病情、術前診斷、手術指征、手