1、蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的概念 定性標準 常規(guī)尿蛋白定性實驗呈陽性反應(yīng)者 定量標準 24小時尿蛋白定量超過150毫克 12歲以下 24小時尿蛋白定量超過75毫克 尿蛋白/尿肌酐超過100毫克/1克,蛋白尿的臨床診斷思路,尿蛋白的發(fā)生機制 正常尿蛋白的成分 白蛋白 1/3 肌紅蛋白 微球蛋白 溶菌酶 泌尿系統(tǒng)分泌的組織蛋白 1/3 TH蛋白 正常情況下發(fā)生尿蛋白的機制 腎小球濾過膜 微小孔隙 和負電荷 腎小管的重吸收,蛋白尿的臨床診斷思路,異常尿蛋白的成分 血漿中正常蛋白 微球蛋白 溶菌酶 白蛋白 大分子蛋白 血漿中異常蛋白 免疫球蛋白的輕鏈 血紅蛋白 組織性蛋白 腎小

2、管代謝 腎組織破壞 泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的發(fā)生機制 腎小球電荷屏障和機械屏障受到破壞 腎小管的重吸收受到損害和代謝生成蛋白質(zhì)過多 腎組織破壞分解的蛋白質(zhì)過多 泌尿系統(tǒng)分泌蛋白過多 血中異常蛋白大量增多,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的分類 按尿蛋白的來源和蛋白尿形成機理 腎小球蛋白尿 白蛋白增高為主或者大分子蛋白明顯增加 腎小管蛋白尿 微球蛋白 溶菌酶等小分子為主 多在一克以下,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的分類 混合性蛋白尿 腎小球和腎小管都受到損害 各種分子量的蛋白都有,以中小分子量為明顯 溢出性蛋白尿 腎小球和腎小管功能正常 血中異常蛋白質(zhì)的大量增加,小分子為主

3、 蛋白質(zhì)的量一般不多,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的分類 組織性蛋白尿 腎小管代謝 腎組織破壞 泌尿系統(tǒng)的分泌 多在一克以下 淋巴性蛋白尿 腎盂和輸尿管部位的淋巴管破裂,淋巴液入尿 假性蛋白尿 腎臟組織以下泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生的大量膿血粘液等含蛋白質(zhì)成分的物質(zhì),蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的分類 按蛋白尿的臨床意義分類 功能性蛋白尿 一過性的暫時的蛋白尿. 常為輕度蛋白尿: 24小時尿蛋白的含量一般在0.5克以下,很少超過1克 原因去除后尿蛋白能迅速消失 原因 發(fā)熱 寒冷 高溫 運動 淤血等,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的分類 體位性蛋白尿 直立位或者脊柱前凸位時出現(xiàn)的蛋白尿. 脊柱前凸壓迫腎靜脈,腎

4、靜脈循環(huán)障礙 24小時尿蛋白定量1克以下,成日臥床不超過150毫克,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的分類 病理性蛋白尿 排除功能性和體位性蛋白尿,持續(xù)存在, 一般由腎臟病變引起 可分為: 無癥狀性蛋白尿: 2g/24h 無明顯臨床癥狀 一般不合并低白蛋白血癥 見于腎小球和腎小管間質(zhì)病變,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的分類 大量蛋白尿 .g/24h ，腎病綜合征臨床表現(xiàn) 腎小球疾病，預(yù)后與病理有關(guān),蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 . 首先鑒別是真性蛋白尿還是假性蛋白尿 . 其次是區(qū)分是功能性蛋白尿體位性蛋白尿病理性蛋白尿,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 . 再次對病理性蛋白

5、尿進行定位分析，是腎小球性的蛋白尿還是腎小管性的蛋白尿 . 最后通過蛋白尿的分子量的分析結(jié)合臨床表現(xiàn)及腎穿刺活檢對病理性蛋白尿進行的病理病因確定,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 .是真性蛋白尿還是假性蛋白尿 根據(jù)尿腎功能小時尿蛋白定量病史及臨床可以排除假性蛋白尿,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 .如何區(qū)分是功能性蛋白尿體位性蛋白尿病理性蛋白尿 功能性蛋白尿 誘因明顯誘因可去除 蛋白尿可消除mg/24h,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 體位性蛋白尿 與體位有關(guān)立位出現(xiàn)臥位消失 g/24h多見于青年 部分病人可出現(xiàn)輕度系膜增生性腎小球腎炎 很少高血壓和腎功能不全

6、 宜隨訪無須治療預(yù)后好,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 病理性蛋白尿 排除前兩者可以確定 持續(xù)存在腎臟病變引起難以明確者宜早腎臟活檢穿刺病理檢查,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 .病理性蛋白尿的定位分析 尿圓盤電泳或者尿腎功能的方法進行定位分析 小分子量蛋白質(zhì) 道爾頓 溢出性蛋白如血紅蛋白肌紅蛋白,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 .病理性蛋白尿的定位分析 腎小管不能充分吸收腎小球的小分子蛋白質(zhì)如微球蛋白溶菌酶 腎小管性蛋白尿 g/24h,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 .病理性蛋白尿的定位分析 中分子量蛋白質(zhì) 道爾頓 白蛋白 大分子量蛋白質(zhì) 道爾

7、頓 IgG IgA TH蛋白,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 .病理性蛋白尿的定位分析 腎小球性蛋白尿 表現(xiàn)為中大分子量的蛋白質(zhì) 以白蛋白增高為主,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 .病理性蛋白尿的定位分析 混合性蛋白尿 小中大分子量的蛋白質(zhì)皆有 球管損傷明顯,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 .蛋白尿的定量及病因的確定 通過對尿蛋白的分子量進行分析對腎臟病變進行初步定位 通過對尿蛋白的定量對腎臟病變的范圍進行初步估計,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 .蛋白尿的定量及病因的確定 腎小管性的蛋白尿定量 通常g/24h 腎小球性的蛋白尿定量 通常g/24

8、h 腎病綜合征 .5g/24h 并伴有低白蛋白血癥,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 .蛋白尿的定量及病因的確定 病理性蛋白尿的病因分析 繼發(fā)性疾病 結(jié)締組織疾病如 代謝性疾病如痛風(fēng)糖尿病 血液系統(tǒng)疾病如白血病淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 .蛋白尿的定量及病因的確定 病理性蛋白尿的病因分析 腫瘤相關(guān)性腎病多發(fā)性骨髓瘤實體瘤 遺傳性腎病如眼耳腎綜合征 感染相關(guān)性腎病如乙肝相關(guān)性腎病,蛋白尿的臨床診斷思路,蛋白尿的臨床診斷程序 .蛋白尿的定量及病因的確定 病理性蛋白尿的病因分析 原發(fā)性腎小球疾病排除繼發(fā)結(jié)合腎穿刺活檢病理檢查,蛋白尿的臨床診斷思路,臨床對蛋白尿的分析的注意問題 .蛋白尿的多少與腎臟病變程度沒有確切的對應(yīng)關(guān)系 .長期大量