1、。1。李云暨南大學(xué)中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室常見心律失常的診治。2。常見心律失常、器質(zhì)性心臟病、缺血性心臟病、心力衰竭、心源性休克、非心源性疾病、急性壞死性胰腺炎和急性腦血管意外的病因是由心肌抑制劑、微生物和毒素、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂引起的，而低鉀、高鉀、低鎂和低鈣的醫(yī)學(xué)因素則是研究心律失?；蛐募p害的藥物，所有抗心律失常藥物都有心律失常作用。各種物理化學(xué)因素的穿刺和干預(yù)、有機(jī)磷中毒、工業(yè)中毒、中暑、電擊傷、某些生理因素、ICU特殊治療環(huán)境患者自主神經(jīng)功能障礙等。3、重癥監(jiān)護(hù)病房常見心律失常類型，快速心律失常根據(jù)心室節(jié)律分為緩慢心律失常、4、快速心律失常、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、窄QRS復(fù)合心動(dòng)過速、寬

2、QRS復(fù)合心動(dòng)過速、單形室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心動(dòng)過緩、竇房結(jié)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯。6、竇房結(jié)心室的分類，根據(jù)解剖位置，7、根據(jù)其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有顯著影響，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，8、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有顯著影響，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、持續(xù)性室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、高房室傳導(dǎo)阻滯、9、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的潛在影響，竇性心動(dòng)過速、持續(xù)性房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、多源/成對(duì)室性早搏、R對(duì)T型室性早搏，前三者主要取決于心室率，超過150次/分鐘，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響；后兩項(xiàng)有轉(zhuǎn)化為心室顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。10，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明

3、顯影響，竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，單源性房性早搏，單源性室性早搏，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速。11、診斷思維程序、病史和詢問要點(diǎn)。重癥監(jiān)護(hù)室患者的心律失?？赡苡邪Y狀或無癥狀，但心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)應(yīng)詢問既往心臟病史。評(píng)估心臟功能的當(dāng)前狀態(tài)和伴隨癥狀對(duì)整體狀況的影響，找出是否服用可誘發(fā)心律失常的藥物，找出是否有其他原因和誘因?qū)е滦穆墒С！?2，診斷思維程序，常見誘因原發(fā)性或新發(fā)心臟??；心肌缺血過度，各種原因引起的嚴(yán)重精神或情緒刺激，如供氧不足、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、休克和心力衰竭感染；急性中毒(食物、藥物、重金屬等)，13、診斷思維程序-心電圖的分析和診斷，是心律失常診斷和鑒別診斷的重要手段和依據(jù)，無論是體格

4、檢查還是監(jiān)測(cè)顯示心律失常，都應(yīng)進(jìn)行全面的心電圖檢查。如果心律失常波形較少或難以區(qū)分是否存在不一致，可以進(jìn)行較長(zhǎng)的心電圖記錄。心電圖分析。14，診斷思維程序心電圖分析與診斷，P波分析心電圖沒有P波，這往往表明心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)逆轉(zhuǎn)P波緊接在QRS波之前，或末梢部分往往表明房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或房室結(jié)節(jié)律逆轉(zhuǎn)P波位于QRS波之后較遠(yuǎn)，15，診斷思維程序心電分析與診斷，分析RR間期RR間期完全不規(guī)則伴有小F波，提示房顫伴有大F波，傳導(dǎo)比率不規(guī)則，提示房撲預(yù)激綜合征伴有房顫，這與室性心動(dòng)過速很難區(qū)分，且可見波的RR間期絕對(duì)不等，提示預(yù)激伴有房顫。16，診斷思維程序-心電圖的分析和診斷，寬QRS復(fù)合波的

5、分析和鑒定80%提示為室性心律失常，也可見于伴有束支傳導(dǎo)阻滯的室上性心動(dòng)過速、鑒別性傳導(dǎo)預(yù)激綜合征等。17、ICU心律失常的治療程序和原則，對(duì)心律失常患者進(jìn)行評(píng)估：患者的血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否有嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否是由心律失常引起的，18，血液動(dòng)力學(xué)分析，胸痛？(提示心肌缺血或急性冠脈綜合征？)有呼吸，呼吸困難(心力衰竭？)低血壓(頭暈、眩暈、外周循環(huán)障礙？休克)意識(shí)(大腦低灌注？如果心律不齊是上述癥狀和體征的原因，平均心率為150次/分鐘或35次/分鐘。治療策略，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不要過分強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，而是忽略患者的臨床變化，首先選擇電驚厥治療或起搏治療來尋找病因并盡

6、快采取針對(duì)性治療，20、治療策略，患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性應(yīng)根據(jù)病史、常規(guī)心電圖、食管心電圖、藥物治療或電驚厥治療進(jìn)行區(qū)分，21、ICU心律失常治療方案，22。心房撲動(dòng)，(1)P波消失，被連續(xù)的F波取代，間隔有規(guī)律，同一導(dǎo)聯(lián)形狀相同，最清晰的導(dǎo)聯(lián)是、avF或V1。(2)F波頻率為250，350次/分鐘。(3)F波與QRS波的比值可以是固定的，也可以不是固定的，在偶數(shù)中更常見。傳導(dǎo)比為4-6: 1，提示房室傳導(dǎo)阻滯。(4)間距可以是規(guī)則的，也可以是不規(guī)則的。23，心房顫動(dòng)，(1)P波消失，取而代之的是F波，其形狀、振幅和間隔完全不規(guī)則。(2)f波連續(xù)出現(xiàn)，頻率為350，600次/分鐘。(3)鉛、a

7、vF和V1在F波中最明顯。(4)V1境內(nèi)的F波1mv為粗震型；f波1mv是一種精細(xì)的原纖化類型。(5)QRS復(fù)合波大部分與竇房結(jié)相同，100次/分鐘的頻率稱為快速心房顫動(dòng)。慢心房顫動(dòng)的頻率為100次/分鐘。(6)左右間距絕對(duì)不規(guī)則。24，心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)，評(píng)估病灶臨床生命體征是否穩(wěn)定或是否合并心功能不全，是否存在預(yù)激綜合征，持續(xù)時(shí)間是否為48小時(shí)，25，心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)，解除治療病灶的誘因，控制心室率，以及常用胺碘酮。前者在急性心肌梗死后24小時(shí)內(nèi)禁用，可使用受體阻滯劑。索他洛爾和艾司洛爾常用于復(fù)律心律，抗凝起始時(shí)間已確定。26，窄QRS心動(dòng)過速，類型：異位性心動(dòng)過速，多源性心動(dòng)過速，室上

8、性心動(dòng)過速。27歲室上性心動(dòng)過速。28、狹窄型QRS心動(dòng)過速，明確診斷，確定刺激迷走神經(jīng)的手術(shù)治療方案，首選腺苷、腺苷、三磷酸腺苷、維拉帕米和普羅帕酮，通常根據(jù)室上性心律失常的治療原則進(jìn)行治療，29，窄QRS心動(dòng)過速(室上性心動(dòng)過速)。30，寬QRS心動(dòng)過速，預(yù)激伴室上性心動(dòng)過速，31，寬QRS心動(dòng)過速，32歲寬QRS心動(dòng)過速。也可見于室上性心動(dòng)過速伴束支傳導(dǎo)阻滯、差速傳導(dǎo)和預(yù)激綜合征，必須是室上性心動(dòng)過速和差速傳導(dǎo)，應(yīng)根據(jù)室上性心動(dòng)過速治療。33，寬QRS心動(dòng)過速，在診斷不明確時(shí)可考慮血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用普魯卡因胺、普羅帕酮和胺碘酮，洋地黃和如果心臟功能受損，除心電信號(hào)外，只能使

9、用胺碘，但不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮和氟卡胺(僅用于室上性心動(dòng)過速)。34，單形室性心動(dòng)過速，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：靜脈注射普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和-阻斷劑利多卡因可首次用于終止室性心動(dòng)過速。心功能不佳的患者應(yīng)首先考慮胺碘酮能否使用心電信號(hào)。室性心動(dòng)過速。36、多形性室性心動(dòng)過速，一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)化為心室顫動(dòng)，應(yīng)根據(jù)心室顫動(dòng)進(jìn)行治療，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別QT是否延長(zhǎng)，37、多形性室性心動(dòng)過速和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)確定QT是否延長(zhǎng)和扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速伴QT延長(zhǎng)。停止使用能延長(zhǎng)QT的藥物。例如，如果何心霜是由先天性病因引起的，受體阻滯劑是糾正電解質(zhì)紊亂的首選藥物，靜脈鎂(未定)、臨時(shí)

10、起搏(未定)、異丙腎上腺素(未定)、利多卡因(未定)。38，多形性室性心動(dòng)過速，無QT延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過速可用-受體阻滯劑治療。利多卡因的其他條件可以是胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索他洛爾、阻滯劑、苯妥英鈉、39，穩(wěn)定的單形或多形室性心動(dòng)過速治療程序，40，心室撲動(dòng)，(1)P波和QRS波完全消失。(2)連續(xù)出現(xiàn)大振幅、規(guī)則的波型。(3)頻率約為250次/分鐘。(4)短時(shí)間內(nèi)無法消除，易產(chǎn)生心室顫動(dòng)。41，心室顫動(dòng)，(1)QRS復(fù)合波消失。(2)存在振幅、形狀和間距極不均勻的波型。(3)頻率約為250，500次/分鐘。(4)如果不能及時(shí)消除，心電圖活動(dòng)將在短時(shí)間內(nèi)消失。42，心室顫動(dòng)/無脈

11、性室性心動(dòng)過速治療程序，43，關(guān)于治療目標(biāo)，兩個(gè)治療目標(biāo)：停止發(fā)作以防止發(fā)作以換取防止發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)而引起血流動(dòng)力學(xué)惡化，可以用藥物來停止發(fā)作，但更有效的方法是用電來切換回來，少數(shù)情況下可以用快速心室刺激，44，關(guān)于治療目標(biāo)，在急性期， 急診科使用的抗心律失常藥物可能會(huì)阻止發(fā)作，但在一定時(shí)間內(nèi)建立預(yù)防性藥物更有意義，尤其是胺碘酮，可能需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。 在此過程中，必須采取一切可能的方法來阻止發(fā)作，等待預(yù)防效果在此過程中出現(xiàn)，注意病因的治療，糾正誘發(fā)因素，盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境紊亂。45歲。關(guān)于停止發(fā)作，根據(jù)目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常患者，如果選擇電驚厥

12、治療，而電驚厥治療失敗，可以使用藥物來提高電療的效果?？梢允褂冒返馔⑵蒸斂ㄒ虬?、利多卡因和鎂。46。關(guān)于癲癇發(fā)作的終止，反復(fù)電轉(zhuǎn)運(yùn)是否會(huì)導(dǎo)致心肌損傷，雖然心肌酶高，肌鈣蛋白一般不升高。現(xiàn)在，人們認(rèn)為所謂的心肌酶升高實(shí)際上是對(duì)骨骼肌如胸大肌的損傷。必要時(shí)，不要過多考慮心肌損傷，以減少電遷移對(duì)皮膚的損傷。對(duì)于那些需要反復(fù)轉(zhuǎn)換的，可以使用粘貼電極。如果頻繁出現(xiàn)心室率低的單形室性心動(dòng)過速(特別是經(jīng)抗心律失常藥物治療的心室率低的室性心動(dòng)過速)，也可放置臨時(shí)心室起搏電極，并可使用頻率增加刺激來終止發(fā)作。47、至于終止發(fā)作，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮先服用藥物。文獻(xiàn)報(bào)道的各種藥物終止室性心動(dòng)過速的療效不同

13、，這與不同的觀察對(duì)象、用藥方法和劑量有很大關(guān)系。不可能保證哪種藥物肯定有效，也不可能把所有希望都寄托在阻止這種藥物的發(fā)作上。如果無效，盡快使用復(fù)律反復(fù)嘗試各種藥物有以下缺點(diǎn)：藥物的治療效果不一定是協(xié)同的，而副作用可能是協(xié)同的。尤其是心臟功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)的惡化。48、評(píng)價(jià)病灶是否為緩慢性心律失常，病灶是否為腦灌注不足、頭暈、暈厥，血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定及低血壓，49.2度房室傳導(dǎo)阻滯(類型)。50，2度房室傳導(dǎo)阻滯(型)，縱波有規(guī)律地出現(xiàn)，但不能周期性地傳播，QRS波衰減時(shí)的長(zhǎng)R-R間隔等于短R-R間隔的倍數(shù)。P波與QRS波的傳導(dǎo)比為5: 4、4: 3和3: 2。51，治療重點(diǎn)，體

14、外用阿托品和異丙腎上腺素進(jìn)行人工心臟臨時(shí)起搏，52，緊急藥物利多卡因的選擇。傳統(tǒng)上，利多卡因是首選：醫(yī)生非常熟悉這種簡(jiǎn)單的應(yīng)用方法。近年來，利多卡因的療效受到質(zhì)疑：認(rèn)為其止心動(dòng)過速的療效相對(duì)較差，短期大規(guī)模應(yīng)用很有可能產(chǎn)生副作用。關(guān)于急性心肌梗死發(fā)病率增加的報(bào)道越來越多。在目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是一種可選藥物，但其地位已經(jīng)下降。53歲，病例：男性，40歲，體重100公斤。突發(fā)胸痛導(dǎo)致急性廣泛前壁心肌梗死的診斷。溶栓治療不成功。癥狀出現(xiàn)三天后，突然出現(xiàn)心悸，隨后失去知覺。心電圖監(jiān)測(cè)顯示持續(xù)的單形室性心動(dòng)過速，頻率為220次/分鐘，并且立即電轉(zhuǎn)換成功。利多卡因立即被靜脈滴注，但仍有

15、反復(fù)發(fā)作，需要反復(fù)電遷移。3小時(shí)后，使用胺碘酮，靜脈注射3毫克/千克后，胺碘酮維持在1.5毫克/分鐘，但情況沒有改善。然而，嘗試減少靜脈維持量，但是由于反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過速，靜脈維持量恢復(fù)到1.5毫克/分鐘，并且以9毫克/千克重復(fù)注射胺碘酮。第一天有50次以上的電轉(zhuǎn)換，胺碘酮的劑量為2880mg。54，患者，從第二天開始口服胺碘酮0.2 tid。由于仍有發(fā)作，從第二天開始同時(shí)加入利多卡因1毫克/分鐘。第三天，口服美托洛爾12.5毫克。靜脈注射胺碘酮在第四天開始減少，但仍需要1毫克/分鐘。靜脈注射胺碘酮20天，其中10天用利多卡因?？诜返馔?.2 tid 10天，然后逐漸減少。美托洛爾逐漸被添

16、加到50毫克的投標(biāo)。此后，室性心動(dòng)過速發(fā)作減少，頻率逐漸減慢至140次/分鐘。病人只感到心悸，沒有失去知覺。室性心動(dòng)過速在發(fā)病后20天內(nèi)得到完全控制，在此期間進(jìn)行了700次復(fù)律?？诜返馔?.3毫克/天，美托洛爾50毫克/天。發(fā)病三個(gè)月后，患者接受冠狀動(dòng)脈造影，顯示前降支有單一病變，起始部分完全閉塞，并形成室壁瘤。室壁瘤切除術(shù)后服藥后未發(fā)生室性心動(dòng)過速。急診藥物胺碘酮的選擇能有效控制惡性心律失常的發(fā)作。胺碘酮可降低心律失常死亡和總死亡率，降低心力衰竭患者的死亡率。靜脈注射胺碘酮可用于治療緊急心律失常，尤其是心肌缺血和心功能不全的患者。56。胺碘酮是急診藥物的選擇，其適應(yīng)癥主要是復(fù)發(fā)性持續(xù)性室性

17、心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)。關(guān)于胺碘酮對(duì)停止持續(xù)性室性心動(dòng)過速的作用的文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果是不同的。一般來說，主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)復(fù)律的效果和使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果(300毫克，一次靜脈注射)，當(dāng)其口服有效但由于smal復(fù)發(fā)時(shí)急診藥物胺碘酮的選擇和靜脈胺碘酮的使用靜脈胺碘酮必須采取負(fù)荷和維持的方法。靜脈注射量為35毫克/千克，應(yīng)在稀釋后10分鐘內(nèi)靜脈注射。如有必要，1.53毫克/千克的靜脈維持劑量可在1530分鐘后或之后重復(fù)，初始劑量應(yīng)在加載后立即達(dá)到1.01.5毫克/分鐘。以后，根據(jù)病情減少用量。根據(jù)情況，最好保持靜脈不超過45天。然而，少數(shù)頑固性室性心動(dòng)過速可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間，并且在治療過程中控制性室性心動(dòng)過速?gòu)?fù)發(fā)，并且在給予另一劑量負(fù)荷后可增加維持量。59。急診藥物胺碘酮的選擇，靜脈注射胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)道了不同劑量的靜脈注射胺碘酮，一般認(rèn)為每日總量1200mg是更合適的劑量。臨床實(shí)踐突破了這一限