1、.,1,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理,汪雙蓮,.,2,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理,血液灌流技術(shù)及護理 其他血液凈化技術(shù)及護理,.,3,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 血液灌流技術(shù)及護理,血液灌流( hemoperfusion，HP)的確切含義是血液吸附，在臨床上被廣泛的應(yīng)用于化學(xué)毒物的解毒、尿毒癥或肝性腦病的解毒等治療。近年來，由于其對體內(nèi)中、大分子物質(zhì)非特異性的清除能力，與普通血液透析的聯(lián)合治療也被逐漸應(yīng)用。,.,4,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 血液灌流技術(shù)及護理,血液灌流原理 血液灌流過程中，借助體外循環(huán)和血液灌流器（吸附裝置），將溶解在血中的物質(zhì)吸附到由活性炭或樹脂等物資制成的灌流器內(nèi)

2、，而達到清除血液中有毒物質(zhì)的效果。活性炭是非常疏松多孔的物質(zhì)，包括植物、果殼、木材、石油等，經(jīng)蒸餾、炭化、酸洗及高溫、高壓等處理后變得疏松多孔。其吸附力的大小取決于它自身的表面積以及孔徑的大小。,.,5,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 血液灌流技術(shù)及護理,適應(yīng)證 （一）急性藥物和毒物中毒 1血漿藥物濃度已達致死劑量。 2毒物大部分被吸收入血，用洗胃、輸液、利尿等方法往往難以奏效，尤其是沒有特異性解毒藥物的中毒。 3出現(xiàn)以下情況需緊急血液灌流，如低血壓、低體溫、心力衰竭、呼吸衰竭而內(nèi)科治療無效者。 4伴有嚴重肝腎受損者。 5部分毒物或藥物，血液灌流效果比血液透析的效果好。如巴比妥類；非巴比妥類催眠

3、鎮(zhèn)靜藥；抗精神失常藥；解熱鎮(zhèn)靜藥；心血管藥：地高辛、洋地黃制劑、地爾硫草等；除草劑、殺蟲劑；生物毒素中毒，如青魚膽中毒、毒蕈中毒。 （二）治療尿毒癥 HP可有效清除尿毒癥血液中的尿酸、酚、吲哚、肽類及多種中分子物質(zhì)，并對一些與中分子毒物有關(guān)癥狀，如尿毒癥周圍神經(jīng)炎、尿毒癥心包炎等起到治療作用，而HD可有效清除水分、尿素等物質(zhì)。臨床上將透析器與灌流器在血管通路上串聯(lián)，透析與灌流同時進行兩者有協(xié)同的療效。,.,6,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 血液灌流技術(shù)及護理,（三）肝性腦病 血液灌流后血漿芳香族氨基酸濃度明顯下降，使支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比例增加這些改變正是血液灌流治療肝性腦病的基礎(chǔ)。 （四

4、）敗血癥 G+菌所致的敗血癥至今仍是臨床上診斷和治療的難題，一般認為細菌源性產(chǎn)物（如：G+菌脂多糖或內(nèi)毒素）和宿主產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)是導(dǎo)致敗血癥和敗血癥休克的關(guān)鍵性物質(zhì)。目前采用血液灌流治療敗血癥已取得可喜的成績。主要采用活性炭、樹脂非選擇性吸附毒素及多黏菌素B固定于載體上吸附劑，能顯著地清除血漿中內(nèi)毒素，改善血液流變學(xué)，有效地減輕、預(yù)防或阻止多器官功能衰竭( MOF)的發(fā)展，可能成為敗血癥休克治療的有效手段。 （五）海洛因成癮 戒毒已成為當(dāng)今一個嚴峻的社會問題，至今國內(nèi)外尚缺乏一套行之有效的治療。有學(xué)者采用活性炭血液灌流與血液透析治療海洛因成癮，可使戒斷癥狀消失，患者脫癮，又能協(xié)助臟器功能恢復(fù)。

5、治療后可顯著降低體內(nèi)海洛因濃度，不產(chǎn)生嚴重的戒斷癥狀，不造成新的藥物依賴，具有痛苦小、后遺癥少的優(yōu)點，是一種簡便、安全、可靠的戒毒方法。 （六）其他疾病治療 甲狀腺危象、精神分裂癥、銀屑病、自身免疫性疾病等。,.,7,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 血液灌流技術(shù)及護理,臨床應(yīng)用 （一）血液灌流相關(guān)技術(shù) 1.血管通路 股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈置管，內(nèi)瘺，直接穿刺動靜脈。 2血液灌流吸附劑的選擇 血液灌流吸附劑必須滿足：與人體血液接觸后不發(fā)生中毒及過敏反應(yīng)；在HP治療中無任何化學(xué)及物理變化發(fā)生；不發(fā)生微粒脫落，無變形發(fā)生；具有良好的血液相容性。臨床常用的灌流吸附劑包括廣譜吸附劑活性炭，離子交換樹

6、脂和吸附樹脂。國內(nèi)外常用的血液灌流器見表1-2-1。表1-2.1 常用血液灌流器 3抗凝劑的應(yīng)用 因為吸附劑表面較粗糙、表面積大，活性炭又能吸附一部分肝素，而且患者的原發(fā)病不同，個體差異大。因此抗凝劑用量與普通血液透析有所差異。首劑肝素，按0.5 -1.Omg/kg體重計算，維持量10 - 15mg/h。伴出血或高危出血者，亦可采用低分子量肝素抗凝。,.,8,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 血液灌流技術(shù)及護理,4操作方法 操作前檢查：灌流器使用前應(yīng)檢查包裝是否有破損、在滅菌有效期內(nèi)。灌流器預(yù)沖：將灌流器的靜脈端朝上，垂直固定在支架上，連接血管通路管，先用5%的葡萄糖注射液500ml沖洗，然后用2

7、000ml肝素生理鹽水（每500ml鹽水加2500U肝素）沖洗，速度為100 - 150ml/min。沖洗時，需用手輕拍及轉(zhuǎn)動灌流器，清除脫落的微粒，同時排除氣泡。充分濕潤活性炭的炭粒，以保證灌流器充分肝素化備用。治療開始程序：將患者的動、靜脈分別與灌流器裝置的動、靜脈管路相連接，靜脈端朝上，動脈端朝下。初始時血流量為80ml/min，如血壓、脈搏和心率平穩(wěn)，可逐步增加至150 - 250ml/min。流速不宜過快，因為流速越快吸附率越低，但流速太慢又會導(dǎo)致凝血。治療結(jié)束程序：結(jié)束時將灌流器倒轉(zhuǎn)，動脈端朝上，靜脈端朝下，血液流速減慢至80ml/min用生理鹽水或空氣回血，當(dāng)管路血液到靜脈壺時關(guān)

8、閉血泵，利用大氣壓的作用使剩余的血液回到患者體內(nèi)。 5血液灌流聯(lián)合血液透析技術(shù)應(yīng)用 血液灌流聯(lián)合血液透析技術(shù)是將血液透析對小分子物質(zhì)清除效果優(yōu)勢與血液灌流吸附劑的多孔、吸附容量大、吸附速率快、對中、大分子物質(zhì)清除強的優(yōu)勢相結(jié)合，以顯著清除尿毒癥在體內(nèi)的大、中、小分子物質(zhì)，達到緩解尿毒癥一般癥狀、改善患者睡眠、皮膚瘙癢、提高食欲的目的。技術(shù)要點包括：血液灌流器應(yīng)置于透析器前。前者應(yīng)用吸附原理，將中、大分子物質(zhì)清除，隨后血液進入透析裝置，達到清除小分子物質(zhì)的目的。灌流器按常規(guī)進行預(yù)沖后，將灌流器的動脈端與血管通路的動脈端連接，灌流器的靜脈端與透析器的動脈端連接，形成一個有雙重作用的體外循環(huán)。應(yīng)用注

9、意事項：灌流器應(yīng)用2小時后拆除，繼續(xù)血液透析；抗凝劑的劑量較單純血液灌流或血液透析時要大；由于體外循環(huán)血量的增加，要注意防止低血壓的發(fā)生。,.,9,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 血液灌流技術(shù)及護理,（二）血液灌流的治療劑量 血液灌流器吸附毒性物質(zhì)后不能再吸附，一般認為灌流時間2小時即飽和，若需要繼續(xù)血液灌流治療，2小時后應(yīng)更換灌流器。但第一次灌流時間不能超過6小時。病情需要時，可在10余小時后或第2天重復(fù)血液灌流治療，一般經(jīng)過2-3次治療后藥物或毒物中毒可以獲得明顯療效。 （三）標(biāo)準護理操作,.,10,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 血液灌流技術(shù)及護理,護理要點 （一）病情的觀察及護理 1密切觀

10、察患者的生命體征、神志變化、瞳孔反應(yīng)、皮膚黏膜有無出血，保持呼吸道通暢。 2應(yīng)穩(wěn)妥固定，保持體外循環(huán)通暢 主要措施包括：血液灌流后，藥物被灌流器逐漸吸附，一般在治療開始后30分鐘患者逐漸出現(xiàn)躁動不安，需專人守護，用壓束帶進行約束，防墜床，防止咬傷舌頭及舌后墜；躁動者遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑；注意床旁監(jiān)護，防止穿刺針滑脫出血或空氣進入導(dǎo)管引起空氣栓塞。 3嚴密觀察治療情況主要觀察內(nèi)容：觀察灌流器內(nèi)血色有無變暗，動脈和靜脈壺內(nèi)有無血凝塊，調(diào)整肝素劑量，必要時更換灌流器及管路。無抗凝治療時定時進行灌流器的沖洗，如有異常即時調(diào)整。觀察治療后病情的改善狀況，必要時調(diào)整治療劑量與時間。 4對于自殺患者，神志轉(zhuǎn)清醒時

11、，進行心理疏導(dǎo)，使患者情緒穩(wěn)定，樹立良好的人生觀。,.,11,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 血液灌流技術(shù)及護理,（二）并發(fā)癥的觀察及處理 1活性炭也可吸附血小板、白細胞和纖維蛋白原，導(dǎo)致血壓下降、發(fā)熱、出血等。但只要嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，治療中嚴密觀察生命體征及病情變化并及時處理，上述副作用不至于影響治療的進行。 2對藥物的影響 能清除很多藥物，如抗生素、升壓藥等。因此，藥物治療時應(yīng)注意劑量的調(diào)整。 3出、凝血的觀察 血液灌流較普通血液透析的肝素用量大，血流速度慢，因此應(yīng)嚴密觀察，及時調(diào)整抗凝劑使用量，避免灌流器凝血而貽誤搶救時機、避免出血加重患者病情。 4觀察有無炭粒脫落、空氣栓塞，低體溫

12、（冬天無加溫）的發(fā)生，如出現(xiàn)應(yīng)作相應(yīng)的處理。 5患者在灌流時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等反應(yīng)，可能是灌流器生物相容性差所致，可靜脈注射地塞米松，給予吸氧，不要盲目終止灌流。,.,12,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 其他血液凈化技術(shù)及護理,其他血液凈化技術(shù)及護理 除上述血液凈化方法外，隨著醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，新的治療方法不斷涌現(xiàn)，能適用于臨床多種疾病的治療。,.,13,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 其他血液凈化技術(shù)及護理,單純超濾 單純超濾指在跨膜壓作用下進行超濾，排出患者體內(nèi)多余的水分，整個治療過程僅有超濾水分，不進行離子的交換。單純超濾脫水效果好，見效快。單純超濾時沒有彌散的作用，僅極少量

13、溶質(zhì)隨水分一起被清除，在治療過程中，對晶體滲透壓的影響小，而膠體滲透壓隨著水分的清除而升高，利于組織間液滲透到血液而被清除。 （一）適應(yīng)證 各種原因引起的嚴重水腫；難治性心力衰竭；急性左心衰竭；肺水腫；需要大量脫水但對血液透析耐受性差的透析患者。,.,14,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 其他血液凈化技術(shù)及護理,（二）臨床應(yīng)用 1技術(shù)特點 (1)設(shè)備虛用及操作：應(yīng)用容量超濾型透析機，按普通血液透析程序安裝管路。選擇單純超濾模式，設(shè)定所需超濾量，通過跨膜壓完成脫水?？缒鹤畲罂蛇_到66.5 SkPa( 500mmHg)。在行單純超濾時，可將治療時間縮短，使超濾量達1000 - 2000ml/h。

14、(2)簡易的單純超濾將透析器改為通透性較好的血液濾過器，將血液濾過器的動脈端用塞子堵住，超濾液從靜脈端流入有刻度的盛器，根據(jù)患者的病情，決定超濾量。 2護理要點 (1)防止低血壓的發(fā)生：單純超濾對水分清除較快，如果超濾速度過快，會出現(xiàn)低血壓。護士應(yīng)加強巡視，觀察血壓等生命體征，若血壓下降，應(yīng)減少超濾量或停止超濾。為了防止低血壓的發(fā)生，建議超濾量最好不超過30ml/( kgh)。 (2)注意觀察溶質(zhì)清除不足的負面影響：由于單純超濾不清除溶質(zhì)，沒有離子交換，可能導(dǎo)致血液濃縮或紅細胞破壞，可出現(xiàn)高鉀血癥或氮質(zhì)潴留，應(yīng)嚴密監(jiān)測。 (3)單純超濾時，由于沒有透析液的循環(huán)，可能導(dǎo)致體溫下降，應(yīng)注意保溫。

15、(4)治療過程中，注意血管通路有無異常，單純超濾時間不宜過長，一般2小時。 (5)簡易超濾法時，因無監(jiān)護裝置，治療過程應(yīng)嚴密觀察防止空氣栓塞、凝血等并發(fā)癥的發(fā)生。,.,15,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 其他血液凈化技術(shù)及護理,序貫透析技術(shù) 序貫透析技術(shù)是指在一次治療過程中將透析與超濾分開進行。 （一）適應(yīng)證 序貫透析主要適用于有嚴重水潴留，常規(guī)透析時易發(fā)生低血壓；心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定；急性腎衰竭并發(fā)循環(huán)衰竭；自主神經(jīng)功能失調(diào)伴低血壓的患者。 （二）臨床應(yīng)用 1技術(shù)特點序貫透析的治療模式在現(xiàn)有的血液透析機型中均能實現(xiàn)。建立體外循環(huán)后，可先行單純超濾再行透析，也可先透析后超濾，或?qū)渭兂瑸V放到透析中

16、間。超濾時沒有透析液通過透析器，即毒性物質(zhì)和電解質(zhì)未進行彌散，只能達到清除水分的目的。 2護理要點 (1)健康教育：要做好宣傳教育工作，透析間期控制水?dāng)z入，防止水分過多引起心力衰竭，特別是高齡患者。 (2)低血壓防治：治療過程中患者可能出現(xiàn)低血壓，護士應(yīng)加強巡視，治療初，每30分鐘測生命體征一次，低血壓時減少超濾或停止超濾。,.,16,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 其他血液凈化技術(shù)及護理,腹水回輸技術(shù) 腹水回輸技術(shù)( reinfusion of ascites)是利用超濾的原理將患者引出的腹水進行濃縮，分離出水分，而把有用的成分如白蛋白等濃縮后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)、達到增加機體有效循環(huán)血量、糾正體內(nèi)

17、電解質(zhì)失衡的目的。 （一）適應(yīng)證 各種原因引起的頑固性腹水，包括慢性腎衰竭，肝腎綜合征、肝性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等原因引起的頑固性腹水。 （二）禁忌證 感染性、血性或癌性腹水、嚴重的心肺功能不全、近期有食道靜脈曲張破裂出血等。,.,17,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 其他血液凈化技術(shù)及護理,（三）臨床應(yīng)用 1技術(shù)特點 (1)腹水濃縮經(jīng)自體靜脈回輸法：此方法適用于肝硬化腹水、特發(fā)性腹水、營養(yǎng)不良性腹水等。腹水采集（1000 - 2000毫升次）于無菌靜脈高營養(yǎng)袋，將采集腹水的高營養(yǎng)袋與動靜脈管路、透析器連接，進行連續(xù)循環(huán)、超濾，將腹水濃縮后置于另一高營養(yǎng)袋中，從靜脈回輸至體內(nèi)。 (2)腹水

18、經(jīng)血液透析回輸法：此方法是透析和腹水回輸同時進行。將引流的腹水于透析器前輸入血液，經(jīng)透析超濾濃縮后，與經(jīng)過透析器的血液一并回輸至患者體內(nèi)（類似血液濾過前稀釋法）。腹水流量為15 - 20ml/min，每小時輸入腹水量為900 - 1200ml，治療時間與每次透析相同（4小時）。 (3)經(jīng)腹膜腔回輸濃縮腹水法：此方法是將引流出的腹水經(jīng)過單泵泵入透析器后對腹水進行濃縮，濃縮后的腹水再經(jīng)另一個腹腔穿刺點進入患者腹膜腔。,.,18,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 其他血液凈化技術(shù)及護理,（三）臨床應(yīng)用 2護理要點 (1)治療前準備 健康教育：向患者說明該治療的目的、意義及治療過程，關(guān)心體貼患者，消除其緊

19、張的心理，以取得配合。 完成必要的實驗室檢查如血漿白蛋白、出凝血時間、電解質(zhì)。 監(jiān)測腹水蛋白量、腹水常規(guī)、生化指標(biāo)。 對腹水進行內(nèi)毒素監(jiān)測以及細菌培養(yǎng)。 檢查腹部皮膚有無破損及潰瘍，做好皮膚清潔，測定腹圍、體重、24小時尿量。 設(shè)備及物資準備：用物、藥品準備：腹腔穿刺包、無菌手套、靜脈高營養(yǎng)袋、腹帶、輸血濾網(wǎng)、急救藥品、麻藥、抗凝劑；透析專門設(shè)施：血管通路管、血濾器或透析器、血泵、普通血液透析機。 囑患者治療前排尿。,.,19,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 其他血液凈化技術(shù)及護理,（三）臨床應(yīng)用 2護理要點 (2)治療中的觀察與注意事項 采集腹水時應(yīng)嚴格遵循無菌操作原則，在經(jīng)靜脈回輸時必須用輸

20、血濾網(wǎng)。 放腹水過程中，嚴密監(jiān)測患者的生命體征，放腹水的同時纏緊腹帶。 腹水置人高營養(yǎng)袋時應(yīng)加入肝素，每1000ml加入肝素750 - 1000U。 動態(tài)評估患者的循環(huán)狀態(tài)，及時調(diào)整腹水回輸量和透析脫水量。 注意觀察治療過程中的可能的過敏癥狀，必要時可使用地塞米松5 - 10mg。 進行腹水經(jīng)血液透析回輸法時，使用的抗凝劑量應(yīng)比常規(guī)血液透析時大，以防止蛋白凝集阻塞濾器。,.,20,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 其他血液凈化技術(shù)及護理,（三）臨床應(yīng)用 2護理要點 (3)治療結(jié)束后的護理 洽療結(jié)束后消毒穿刺點，用無菌紗布壓迫穿刺點及用多頭腹帶加壓包扎，以防因放腹水過多過快而使腹內(nèi)壓急劇下降，引起內(nèi)

21、臟血管擴張導(dǎo)致休克。 治療后應(yīng)臥床休息24小時，并記錄24小時內(nèi)尿量及腹圍的變化。 連續(xù)監(jiān)測患者的體溫3 -5天，及時復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。 注意觀察患者有無心力衰竭、肺水腫、神志異常等情況。 觀察穿刺處有無腹水外漏、出血，必要時縫合穿刺口。 若再次腹水回輸時，需做腹水培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測。 飲食護理，應(yīng)進食低鈉易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。,.,21,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 其他血液凈化技術(shù)及護理,血脂凈化技帶及護理 血脂凈化技術(shù)是利用血液凈化技術(shù)清除體內(nèi)血脂的方法，主要是清除血漿中的膽固醇和甘油三酯。 （一）適應(yīng)證 目前臨床主要應(yīng)用于少部分患者如家族遺傳性脂質(zhì)代

22、謝紊亂患者以及部分急性缺血性血管疾病合并嚴重脂質(zhì)代謝紊亂和微循環(huán)障礙的患者。 （二）禁忌證 有活動性出血或不能耐受體外血液循環(huán)的患者禁止做血脂分離，如腦出血、消化道出血、低血壓、急性心肌梗死等。,.,22,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 其他血液凈化技術(shù)及護理,（三）臨床應(yīng)用 1方法 (1)血漿置換療法：指利用血漿置換技術(shù)達到治療目的，屬非選擇性的血脂凈化方法。因可能帶來過敏反應(yīng)及交叉感染等并發(fā)癥，現(xiàn)在很少使用。 (2)二重過濾血漿置換療法：屬半選擇性的血脂凈化方法，又稱為不同膜濾過或級聯(lián)濾過，利用不同孑L徑血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除范圍。 (3)高選擇性的血脂分離技術(shù)：包括免疫吸附法、

23、硫酸右旋糖酐纖維吸附、肝素介導(dǎo)體外低密度脂蛋白沉淀、全血灌注脂蛋白吸附法。 2血管通路 (1)動脈、靜脈直接穿刺法：選擇四肢表淺動脈、靜脈直接穿刺，此方法難度大、風(fēng)險高，臨床上現(xiàn)已很少使用。 (2)靜脈插管：此方法較常用，該方法能保證足夠的血流量。一般血流量要求在100ml/min左右。 3抗凝根據(jù)患者的病情選擇肝素或低分子量肝素。 （四）護理要點 參考血漿置換與血液灌流的護理要點。 （五）健康教育 1飲食宣傳教育嚴格飲食控制，以低脂肪、低膽固醇、富含維生素、高蛋白、低糖、易消化的飲食為主，不宜過飽。 2體能鍛煉運動可預(yù)防高血脂，但應(yīng)掌握要領(lǐng)，要堅持有序、適度的運動。,.,23,特殊血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護理 其他血液凈化技術(shù)及護理,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)技術(shù)及護理 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)( molecular adsorbent recirculating systemMARS)是一種新的人工肝支持系統(tǒng)。它不同于血液透析、血漿置換或其他的生物人工肝支持系統(tǒng)，它具有選擇性清除體內(nèi)代謝廢物，對急、慢性肝功能衰竭及其并發(fā)癥有明顯的療效。已逐漸在臨床上使用。 （一）治療原理 主要支持、替代肝臟部分解毒功能，選擇性清除體內(nèi)代謝毒素的過程。它是利用MARSFLUX透析膜（模擬肝細胞膜）選擇性結(jié)合并轉(zhuǎn)運與白蛋白結(jié)合的大分子毒