1、高血壓及用藥知識(shí),2,.,目錄,3,.,概 述,高血壓病是最常見的心血管疾病之一，也是導(dǎo)致人類死亡的常見疾病如腦卒中、冠心病、心力衰竭等重要危險(xiǎn)因素。,5月17日“世界高血壓日” 10月8日“中國(guó)高血壓日”,2007年兩個(gè)高血壓日的主題均為：健康膳食，健康血壓。,4,.,血壓產(chǎn)生的原理,血壓：血液在血管內(nèi)流動(dòng)， 對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力,影響血壓的因素： 心臟的收縮力 大動(dòng)脈彈性 外周血管阻力,5,.,什么是血壓？,血壓包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和脈壓。 收縮壓是心臟收縮期血液對(duì)動(dòng)脈壁造成的側(cè)壓力。 舒張壓是心臟舒張期血液對(duì)動(dòng)脈壁造成的側(cè)壓力。 脈壓是收縮壓和舒張壓的差值，脈壓的正常范

2、圍為3040mmHg。 脈壓增大提示動(dòng)脈彈性差，動(dòng)脈硬化。,6,.,血壓的測(cè)量,1733年 Stephen Hales牧師,1895年Scipione Riva-Rocci 發(fā)明血壓計(jì),7,.,高血壓的定義,高血壓定義為： 在未服用抗高血壓藥情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg； 收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg為單純收縮期高血壓； 患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于14090mmHg，也應(yīng)診為高血壓。 收縮壓： 心臟收縮時(shí)的壓力，此時(shí)血管內(nèi)的壓力與心臟收縮功能有關(guān)。 舒張壓：心臟舒張時(shí)的壓力，此時(shí)血管內(nèi)的壓力與動(dòng)脈彈性有關(guān),8,.,流

3、行病學(xué)特征,三高,9,.,流行病學(xué)特征,三低,10,.,流行病學(xué)研究,全國(guó)MONICA方案19881989年調(diào)查各地3564歲人群的患病率,高血壓的發(fā)病率有地域、年齡、種族的差別，各國(guó)情況也不盡相同，總體上發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家。 我國(guó)各地的患病率相差較大，東北、華北地區(qū)高于南部地區(qū)。,11,.,流行病學(xué)研究,血壓達(dá)標(biāo)可減少患者心、腦血管并發(fā)癥和致死率,腦卒中,心肌梗死,心力衰竭,3040,20,50,12,.,易患高血壓的人群,血壓130139 / 8589 mmHg 超重或肥胖（BMI24 kg/m2） 長(zhǎng)期高鹽飲食（ 鹽610 g/d ） 長(zhǎng)期過量飲酒（白酒2 兩/d） 高血壓家族史 男

4、55歲、更年期后女性,13,.,高血壓,高血壓導(dǎo)致靶器官損害,腦卒中 ,左室肥厚 冠心病 心肌梗死 ,動(dòng)脈硬化 內(nèi)皮功能受損 ,GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增加 ,14,.,高血壓與動(dòng)脈硬化,15,.,高血壓與心臟損害,16,.,高血壓與腦血管損害,17,.,高血壓與腎臟損害,發(fā)病機(jī)制： 高血壓致腎小動(dòng)脈壁增厚，管腔變窄，致腎臟缺血 病理表現(xiàn)： 腎臟小動(dòng)脈硬化 腎實(shí)質(zhì)損害 臨床表現(xiàn)： 夜尿增多、少尿、蛋白尿、水腫、腎小球?yàn)V過率(GFR)降低、血清肌酐(Ccr)和尿素氮(BUN)增高，嚴(yán)重可致腎功能衰竭、尿毒癥,18,.,降低心腦血管事件發(fā)病率與死亡率是降壓治療的根本目的,ESC2

5、007指南,降低心腦血管事件發(fā)病率和死亡率,2005中國(guó)高血壓防治指南,JNC-7,高血壓治療,JNC-7 中國(guó)高血壓指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,19,.,高血壓有多種發(fā)病機(jī)制,20,.,高血壓發(fā)病機(jī)制,平均動(dòng)脈血壓（MBP） =心輸出量（CO）總外周血管阻力（PR）,每搏輸出量 HR,平均動(dòng)脈壓 - 平均靜脈壓,心輸出量,小動(dòng)脈直徑 血粘度,21,.,Internal used only,21,21,21,21,21,血壓 = 心輸出量 x 周圍血管阻力,高血壓 = 心輸出量增加 和/或 周圍血管阻力增加, 前負(fù)荷, 體液容量,腎

6、：鈉潴留,外源性鈉攝入,遺傳因素, 心肌收縮力 心率,血管收縮,交感神經(jīng)系統(tǒng),腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng),Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994,高血壓發(fā)病機(jī)制,22,.,發(fā)病機(jī)制,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）平衡失調(diào),R A S之間的關(guān)系是什么呢？,23,.,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) (RASS),24,.,發(fā)病機(jī)制,在RASS中，血管緊張素是最重要的活性成分，其病理生理作用主要是通過和AT1受體結(jié)合產(chǎn)生的，經(jīng)此途徑它可促使血管收縮，醛固酮分泌增加，水鈉潴留，增加交感神經(jīng)活力，最終導(dǎo)致血壓上升。 血管緊張素強(qiáng)烈的縮血壓作用造成

7、的加壓效應(yīng)約為腎上腺素的1040倍。,25,.,高血壓發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 胰島素抵抗,發(fā)病機(jī)制,26,.,高血壓發(fā)病機(jī)制,27,.,臨床表現(xiàn),大多數(shù)高血壓患者無明顯癥狀 有些患者會(huì)出現(xiàn)下列癥狀： 頭痛、頭暈 失眠 耳鳴 手指麻木、頸背部肌肉酸痛等,28,.,診 斷,確診高血壓，即血壓是否確實(shí)高于正常。 判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓） 高血壓分期、分級(jí)。 重要臟器心、腦、腎功能評(píng)價(jià)。 有無嚴(yán)重并發(fā)癥，如冠心病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、慢性呼吸道疾病等。,29,.,血壓監(jiān)測(cè)方法包括三類,2,動(dòng)態(tài)血壓,家測(cè)血壓,診室血壓,.,30,診室血壓不代表24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓,Neute

8、l JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,一天中的時(shí)間點(diǎn),07:00,11:00,15:00,19:00,23:00,03:00,07:00,藥物 A,藥物 B,診室血壓 常規(guī)測(cè)量時(shí)間,動(dòng)態(tài)血壓,給藥,平均血壓變化(mmHg),31,.,清晨血壓升高顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),32,.,動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè),概念： 觀察被測(cè)試者一天24小時(shí)的血壓變化，一般白晝每1520分鐘，夜間每2030分鐘測(cè)定血壓一次。 意義： 鑒別是否“白大衣高血壓”； 了解血壓的晝夜變化情況； 觀察藥物的療效和安全性； 評(píng)價(jià)抗高血壓新藥，計(jì)算降壓的谷/峰比值和平滑指數(shù)，分析高血

9、壓藥物治療時(shí)出現(xiàn)藥物抵抗或低血壓的原因等； 預(yù)后的判斷。,33,.,動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè),根據(jù)高血壓的晝夜變化，可將高血壓分成杓型與非杓型高血壓兩類： 杓型者血壓具有晝高夜低的特點(diǎn)（約占80） 非杓型高血壓夜間血壓下降不明顯，一般認(rèn)為非杓型高血壓對(duì)靶器官的影響更大，更易發(fā)生心血管事件。,34,.,放松 前臂有支撐 衣服寬松,袖帶位于心臟水平 選擇合適的袖帶 袖帶下緣肘窩上2.5cm,快速充氣，橈A搏動(dòng) 消失后再升高30mmHg 以恒速(2-6mmHg/秒) 緩慢放氣 柯氏第音和第V音 （消失音）,正確的血壓測(cè)量,35,.,不同血壓測(cè)量方法的正常上限,中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版,36,.,血壓的

10、分類和定義,當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。,中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版,37,.,危險(xiǎn)分層的劃分,中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版,38,.,治療目的和原則,目的： 最大程度的降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn) 原則： 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。 定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。,39,.,目標(biāo)血壓,2010年中國(guó)高血壓防治指南： 一

11、般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下； 65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低； 伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下 腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為140/90mmHg。 舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。,中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂,40,.,治療策略,41,.,治 療,非藥物治療： 通過改變不良的生活方式達(dá)到降低血壓的目的，包括以下措施： 減輕體重； 限制飲酒量； 限制鈉鹽攝入； 增加體育活動(dòng)

12、； 戒煙； 健康的飲食習(xí)慣（包括多食水果、蔬菜、魚類，以及減少總脂肪和飽和脂肪酸的攝入）。,42,.,藥物治療,降壓藥物的種類 鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類：氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非洛地平，拉西地平及尼卡地平等；非二氫吡啶類：地爾硫卓和維拉帕米） ACEI（卡托普利、依那普利、貝那普利，賴諾普利和雷米普利等） ARB（氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦，替米沙坦和坎地沙坦等） 利尿劑（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺，呋塞米和螺內(nèi)酯等） 受體阻滯劑（比索洛爾，美托洛爾，阿替洛爾和卡維地洛等） 受體阻滯劑（多沙唑嗪，哌唑嗪和特拉唑嗪） 其它類降壓藥（ 中樞作用藥物，直接血管擴(kuò)張藥物，腎素抑制劑等）,43,.,降

13、壓藥物治療,常用的六大類降壓藥物：A,B,C,D A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) A：血管緊張素受體拮抗劑 (ARB) B：受體阻滯劑 (-B) C：鈣離子通道阻斷劑 (CCB) D：利尿劑 (D) 非常規(guī)用藥：受體阻滯劑 (-B),44,.,主要降壓藥物選用的臨床參考,中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版,2020/8/4,.,45,Approach to Combination TherapyThe ABCD Approach,A = ACEI or ARB B = -blocker C = CCB D = diuretic low-dose,If initial drug is

14、A or B adding drug C or D provides a synergistic effect. If initial drug is C or D adding drug A or B provides a synergistic effect; (C+diuretic, also option). Verapamil or diltiazem with a -blocker negative effects on heart (e.g. heart rate and cardiac output) CCBS and -blockers potential for exces

15、sive hypotension; increased risk of falls, etc.,46,.,藥物治療要點(diǎn),聯(lián)合治療方案推薦參考,47,.,聯(lián)合用藥問題,目前認(rèn)為下列藥物的組合是有效的，具有良好的耐受性： 利尿劑和受體阻滯劑； 利尿劑和ACEI/ARB； 鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和受體阻滯劑； 鈣拮抗劑和ACEI/ARB； 鈣拮抗劑和利尿劑； 受體阻滯劑和受體阻滯劑； 其他聯(lián)合方式：如與2腎上腺素能受體激動(dòng)劑和咪唑啉I2受體調(diào)節(jié)劑合用，或者聯(lián)合ACE抑制劑或ARB。 有些患者需要用到3種或4種藥物的聯(lián)合。,48,.,利 尿 劑,50年代臨床應(yīng)用 主要是噻嗪類 我國(guó)常用氫氯噻嗪 降壓機(jī)

16、制：血容量減少，心輸出量降低，細(xì)胞外液容量縮減，總外周阻力下降，血管對(duì)升壓物質(zhì)的敏感性降低。,49,.,利尿劑的作用機(jī)制,噻嗪類利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管內(nèi)，增加Na+ 、水分、 K+及Ca2+的排出,保鉀利尿劑作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住K+,袢利尿劑作用于loop of Henle(亨利氏環(huán))，增加Na+ 、水分及K+的排出,血液,50,.,利尿劑,適應(yīng)癥,心力衰竭、高血壓,51,.,利尿劑 優(yōu)點(diǎn),價(jià)格便宜。 基礎(chǔ)治療的降壓藥。 聯(lián)合用藥時(shí)往往少不了它。 對(duì)骨質(zhì)疏松癥有利。 ALLHAT：降低血壓和減少并發(fā)癥的效果與CCB、ACEI相比，有過之而無不及。,52,.,利尿劑的品

17、種,吲噠帕胺:對(duì)血脂沒有不良影響。升高尿酸，降低血鉀作用較氫氯噻嗪為輕。磺胺藥過敏者不用。 呋噻米：氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)應(yīng)用。 氨苯喋啶、氨氯吡咪：多與噻嗪類利尿劑合用。 安體舒通：合并有慢性心力衰竭的病人選用。,53,.,利尿劑,產(chǎn)品定位： 安利亞：保鉀利尿，安全降壓 納催離：倍受國(guó)際指南推崇的降壓藥 百普樂：強(qiáng)強(qiáng)協(xié)同，輕松降壓,54,.,-受體阻滯劑,60年代臨床應(yīng)用。 品種很多，降壓效果基本相仿。 選用心臟選擇性和長(zhǎng)效品種。 具有內(nèi)在交感活性的品種：對(duì)血脂、心率影響小。 支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯者禁用。 嗜鉻細(xì)胞瘤：不能單獨(dú)應(yīng)用。 常用品種：阿替洛爾，美多洛爾，比索洛爾等。,55

18、,.,受體阻滯劑,56,.,2010中國(guó)高血壓防治指南：受體阻滯劑降壓的強(qiáng)適應(yīng)癥（優(yōu)選人群）,57,.,-受體阻滯劑,產(chǎn)品定位： 倍他樂克：降壓護(hù)心，更具優(yōu)勢(shì) 康忻：卓越的1受體阻滯劑，更全面保護(hù)心臟 / 卓越降壓，保護(hù)心臟,58,.,鈣離子通道阻斷劑,70年代臨床應(yīng)用。 沒有代謝和電解質(zhì)方面的不良反應(yīng)。 降壓機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。,59,.,鈣離子通道阻斷劑,代表性藥物分3大類： 1、苯烷基胺類 2、苯噻氮卓類 3、二氫吡啶類,60,.,CCB,ER = 緩釋; GITS = 胃腸道治療系統(tǒng); SR = 持續(xù)釋放,Toyo-Oka,e

19、t al. BLOOD PRESSURE 1996; 5: 206-208,61,.,二氫吡啶類,名稱結(jié)尾都有“地平”。 硝苯地平：降壓療效肯定。有人認(rèn)為會(huì)引起心肌梗死增加，未公認(rèn)。 新品種很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。 用長(zhǎng)效品種。 尼卡地平有注射劑，用于急癥。,62,.,苯噻氮卓類,地爾硫卓 抑制心肌收縮及傳導(dǎo)較維拉帕米為輕。 冠心病，心絞痛療效好。,63,.,苯烷基胺類,維拉帕米 抑制心肌收縮及傳導(dǎo) 降壓效應(yīng)不如二氫吡啶類 對(duì)室上性心律失常有效,64,.,二氫吡啶類,65,.,二氫吡啶類,66,.,產(chǎn)品定位,絡(luò)活喜：平穩(wěn)持久的愛心 波依定：強(qiáng)效降壓高達(dá)標(biāo)高血壓

20、治療的基礎(chǔ)用藥 拜新同：降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命 安內(nèi)真：平穩(wěn)控制血壓，輕松享受生活 施慧達(dá)：開創(chuàng)抗高血壓藥物的左旋時(shí)代,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) (RASS),68,.,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,80年代臨床應(yīng)用。 咳嗽是主要的不良反應(yīng)，是不能應(yīng)用這類藥的原因。 合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病者首選。 品種多，降壓作用、不良反應(yīng)相仿。各藥有各自的藥理學(xué)、藥代學(xué)特點(diǎn)。 腎動(dòng)脈狹窄（雙側(cè)狹窄或孤立腎狹窄）、高血鉀、準(zhǔn)備妊娠婦女禁用。 多數(shù)是前體藥，肝中轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物才有降壓作用。,69,.,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,品種很多，名稱結(jié)尾是“普利”。 卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、培哚普利、西拉普利

21、、福辛普利等。 依那普利拉是依那普利的活性產(chǎn)物。是注射劑，用于急癥。,70,.,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,71,.,產(chǎn)品定位,洛汀新：保護(hù)心腦腎，高血壓核心用藥 蒙諾：趨于完美的ACEI 真正一天一次的ACEI 真正心臟保護(hù)證據(jù)全面的ACEI 真正安全的ACEI 雅施達(dá)：阻斷心血管疾病事件鏈（治療高血壓、冠心病、心力衰竭）,72,.,血管緊張素受體拮抗劑(ARB),73,.,ARB阻斷Ang與AT1結(jié)合,血管緊張素 (Ang ),血管緊張素AT1受體,血管緊張素AT2受體,肝臟,血管緊張素原(Ang),血管緊張素(Ang ),血管收縮,ARB,ARB通過阻斷Ang與血管緊張素 受體AT1結(jié)合 發(fā)揮降壓作用,74,.,血管緊張素II受體拮抗劑,最新一類降壓藥。 第一個(gè)是氯沙坦。1995年美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。 應(yīng)用指征和禁忌征與ACEI相同。 它的優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽的不良反應(yīng)。 新品種不斷出現(xiàn)。,75,.,血管緊張素II受體拮抗劑,76,.,