1、.,1,前阿根廷小姐做臀部整形引發(fā)肺栓塞死亡,.,2,肺栓塞死亡的產(chǎn)婦,.,3,概述,肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE) 是歐美發(fā)達(dá)國家最常見致死性急癥,也是各個年齡組主要的致死原因。在美國的肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)，每年至少65萬病人死于肺栓塞。 英國的年發(fā)病率60-70/100萬，年死亡率100/1000萬。 PE是19941996年導(dǎo)致英國孕產(chǎn)婦直接死亡的首位原因（De Swier,2000 ）. 肺栓塞在我國一直被認(rèn)為是少見病,近10年來有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢,應(yīng)引起臨床醫(yī)生警惕。,.,4,概述,妊娠期靜脈栓塞發(fā)病率約

2、0.1%，肺栓塞的發(fā)病率約0.01%0.04%，若發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，約20%30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%復(fù)發(fā)，而積極治療的急癥病死率可降至1%。孕產(chǎn)婦因肺栓塞死亡，34%發(fā)生在1 h內(nèi)，39%在24 h 內(nèi)，27%在25 d內(nèi)。 妊娠期的PE多來自于下肢深靜脈或盆腔靜脈的血栓，是可預(yù)防的。,.,5,.,6,.,7,PE的發(fā)生與病理生理變化,靜脈內(nèi)血栓形成有3個因素（Virchow的經(jīng)典三聯(lián)好發(fā)因素）： （1）血管損傷； （2）血流瘀滯； （3）高凝狀態(tài)。,.,8,1.妊娠期生理改變： 妊娠期高凝狀態(tài)：血液凝集因子增加，纖維溶解活性降低，孕婦處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。 妊娠期

3、靜脈回流障礙：增大的子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使靜脈回流發(fā)生障礙血流淤積引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管壁發(fā)生改變，易形成血栓。 孕酮的作用：可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下腔靜脈發(fā)生淤血增加了深靜脈血栓形成的可能性。,.,9,2.遺傳缺陷 具有血栓性疾病方面的遺傳缺陷，使血栓形成傾向的增加。如：抗凝血酶 缺陷、C蛋白和S蛋白缺陷、前凝血酶基因變異、狼瘡抗凝物或心磷脂抗體的存在等。 個人史和家族史也提示血栓癥的可能。,.,10,3.其他高危因素的存在： 年齡35歲、手術(shù)如：剖宮產(chǎn)（5倍增加）、長時間臥床、體重80kg、吸煙、多產(chǎn)、感染/敗血癥、先兆子癇和嚴(yán)重內(nèi)科疾患（機(jī)械瓣膜-抗凝治療、炎性腸病、腎

4、病綜合征等）、大量輸血，特別是輸庫存血等。,.,11,剖宮產(chǎn)后易形成靜脈血栓的主要原因： （1）術(shù)后長期臥床引起肢體靜脈回流瘀滯; （2）手術(shù)創(chuàng)傷造成血流的高凝狀態(tài); （3）麻醉下靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮組織受牽張而膠原纖維暴露。,.,12,4、呼吸系統(tǒng)的病理改變： （1）呼吸系統(tǒng)變化： 肺泡無效腔增加：通氣-血流比例失調(diào)。 通氣受限：5-羥色胺、組胺、緩激肽等炎性介質(zhì)，均可引起支氣管痙攣. 肺泡表面活性物質(zhì)喪失：肺泡可變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，臨床表現(xiàn)有咯血； 低氧血癥： 低碳酸血癥：產(chǎn)生過度通氣，使動脈血PaCO2下降。,.,13,血流動力學(xué)改變： 肺血管床的減少肺毛細(xì)血管阻力增加 肺動

5、脈壓增高急性右心室衰竭。,.,14,血流動力學(xué)改變程度主要由以下條件決定： 血管阻塞程度：只有50%以上的血管床被阻塞時，才出現(xiàn)肺動脈高壓。當(dāng)阻塞達(dá)85%時，可因左心血量急驟下降而引起暈厥休克致猝死。 神經(jīng)、體液因素：除引起肺動脈收縮外，也引起冠狀動脈體循環(huán)血管收縮而危及生命，至呼吸心跳驟停。 栓塞前心肺疾病狀態(tài)：基礎(chǔ)疾病。,.,15,(3)神經(jīng)體液介質(zhì)的變化： 血小板脫顆粒釋放各種血管活性物質(zhì)，如腺嘌呤、腎上腺素、核苷酸組胺、5-羥色胺、兒茶酚胺、血栓素A2(TXA2)、緩激肽、前列腺素及纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)等。刺激肺的各種神經(jīng)，包括肺泡壁上的J受體和氣道的刺激受體，從而引起呼吸困難

6、、心率加快、咳嗽支氣管和血管痙攣、血管通透性增加。同時也損傷肺的非呼吸代謝功能 。,.,16,癥狀體征,PTE常見為多發(fā)及雙側(cè)性，下肺多于上肺，特別好發(fā)于右下葉肺，約達(dá)85%。較少發(fā)生肺梗死（5%10%） 三方面氧供：肺動脈、支氣管動脈及局部肺野的氣道內(nèi)氧氣彌散。 栓塞部位:右肺多于左肺，下葉多于上葉,.,17,癥狀體征,70%PE來自下肢深靜脈血栓（DVT），Moser及同事(1994) 報道近40%的深靜脈血栓形成的無癥狀患者伴有肺栓塞。尤其深盆腔靜脈的婦女常無癥狀，直至肺栓塞的發(fā)生。 妊娠期DVT主要見于用受體興奮劑保胎或長期臥床治療孕吐等或盆腔手術(shù)后的患者。 產(chǎn)前產(chǎn)后各1/2,發(fā)生產(chǎn)后

7、的死亡率更高。,.,18,癥狀體征,DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。,.,19,.,20,.,21,癥狀體征,典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血（肺梗死三聯(lián)征） 呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60% , 為勞力性呼吸困難，應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別。 胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。,.,22,癥狀體征,咯血發(fā)生率3%,血量不多, 提示有肺梗死。

8、其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。 當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)癥狀。心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發(fā)紺提示病情嚴(yán)重。 臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。,.,23,癥狀體征,體查可發(fā)現(xiàn) 96%患者有呼吸加快 58%患者可聞干啰音、濕啰音 53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音 44%患者有心動過速（100/min） 43%的患者有發(fā)熱（37.8 C） 36%患者有出汗 32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征 24%患者有下肢水腫 23%患者有心臟雜音,.,24,肺栓塞的診斷方法,

9、 心電圖 超聲心動圖(UCG)和靜脈加壓超聲（CUS） X線胸片 CT肺動脈造影(CTPA) 通氣-血流灌注比值顯像(V/Q scan),.,25,一、血漿D-二聚體,什么是D-Dimer？ D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。,.,26,一、血漿D-二聚體,凝血系統(tǒng)的激活,.,27,一、血漿D-二聚體,何種情況下會升高？ 只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，就會升高。 敏感性95，特異性40 腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高

10、，因此陽性預(yù)測值不高,.,28,一、血漿D-二聚體,對于臨床低中可能性的PE患者，D二聚體陰性（500ng/L）可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查 對于臨床高可能性的PE患者， D二聚體正常也不能排除診斷,.,29,二、心電圖,70% 以上的PE 患者表現(xiàn)為心電圖異常, 但無特異性, 多在發(fā)病后即刻出現(xiàn), 并呈動態(tài)變化。 約50%的患者表現(xiàn)為V1V4的ST-T 改變, 其他有右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等, 經(jīng)典的SIQ III TIII 僅在10% 的急性PE 中出現(xiàn)。,.,30,二、心電圖,典型的肺栓塞心電圖為右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)： SI加深，Q出現(xiàn)及T倒置，即SI Q T

11、 胸前導(dǎo)聯(lián) V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。,.,31,肺栓塞發(fā)生，右心室壓逐漸升高，右冠狀動脈灌注壓下降，導(dǎo)致心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌缺血，因此心電圖出現(xiàn)心肌供血不足的表現(xiàn)。 Gold FL等研究發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞時右心室局部心肌血流供應(yīng)發(fā)生改變。即肺動脈壓力上升，一定程度上增加了右冠狀動脈血流以適應(yīng)右心室作功的增加。,.,32,.,33,三、UCG和CUS,肺動脈栓塞的診斷 : 直接征象:彩超發(fā)現(xiàn)例在主肺動脈及 左右肺動脈起始段探及血栓回聲 ,即可診斷。 間接征象: 右心擴(kuò)大:右房室內(nèi)徑及肺動脈增寬 右心室壁運(yùn)動明顯減低 肺動脈高壓、三尖瓣反流 下腔靜脈是否有血栓及下腔靜脈是

12、否擴(kuò)張 下肢靜脈:髂靜脈或股靜脈或小腿靜脈血栓,.,34,三、UCG和CUS,UCG 能發(fā)現(xiàn)PE 引起的右心改變, 在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要價值。 經(jīng)胸廓常規(guī)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動幅度降低, 右心室和(或)右心房擴(kuò)大, 室間隔左移和運(yùn)動異常, 近端肺動脈擴(kuò)張,三尖瓣返流速度增快等。這些征象僅說明右心室負(fù)荷過重, 不能作為PE 的確定診斷指標(biāo), 只有在肺動脈近端發(fā)現(xiàn)栓子才能確診PE。,.,35,三、UCG和CUS,近年來研究證明經(jīng)食管超聲(TEE) 檢查對PE 的診斷具有重要價值, 認(rèn)為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰, 在約80%PE 患者中可見到心內(nèi)或中心肺動脈的栓子以及右室負(fù)

13、荷過重的征象。 靜脈加壓超聲（CUS）檢查 對診斷DVT的敏感性達(dá)90，特異性達(dá)95% 單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷.,.,36,X線胸片,PE 多在發(fā)病后12 36小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X 線改變。 PE診斷的前瞻性研究(PIOPED)資料顯示,80%PE 患者胸片 有異常, 其中65%表現(xiàn)為肺實變或肺不張,48%表現(xiàn)為胸膜 滲出。也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血減少、中心肺動脈突出、右下 肺動脈干增寬伴截斷征、肺動脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、 患側(cè)橫膈抬高等。最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密 影(Hampton 征) , 但較少見。,.,37,CT,

14、可作出段以上肺栓塞診斷 單層螺旋CT(SDCT） 特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷 多層螺旋CT（MDCT） 特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段,.,38,CT肺動脈造影(CTPA),對急性或慢性肺血栓作初步鑒定 在英國基本上應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。CTPA不僅能證實肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系 ,以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓 ,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外也有可能識別肺血管堵塞還是血管

15、梗塞引起的充盈缺失。,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q),發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實質(zhì)灌注缺損,但特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨(dú)到價值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變,應(yīng)注意鑒別。 ECT灌注-通氣顯像，比較螺旋CT不須注射造影劑，基本沒有過敏問題；ECT觀察的是肺栓塞影響區(qū)域，CT觀察的是栓塞血管。ECT應(yīng)該還是有應(yīng)用必要的。這應(yīng)該和冠狀動脈造影，不能取代心肌血流灌注顯像相似吧。,.,44,雙下肢核

16、素 靜脈造影： 左下肢回流 受阻，但沒 有側(cè)枝形成,.,45,李勤 男 38歲 2001年4月16日 治療前,左下肺葉,右中葉灌注缺損,通氣灌注不匹配,.,46,通氣灌注不匹配，左下肺葉、右中葉灌注缺損,.,47,肺動脈造影(pulmonary angiography),是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)” 敏感性98%,特異性95%98% 它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。 CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好,診斷肺栓塞的敏感性和特異性達(dá)95%。,.,48,小結(jié),以上特殊檢查均對胎兒有一定影響，放射性元素能通過胎盤，故孕早期不宜采用。孕早期放射線易致胎兒畸形，在孕中、晚期容易發(fā)生胎兒

17、發(fā)育遲緩及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。但對孕婦實施搶救時所必要的檢查，則不必過多考慮對胎兒的影響。進(jìn)行靜脈造影時若有腹部遮蓋物，胎兒暴露放射劑量0.05Gy，遠(yuǎn)少于無腹部遮蓋物者。因此，孕婦在進(jìn)行X線檢查時盡量遮蓋腹部以保護(hù)胎兒。同時，適當(dāng)減少放射劑量及縮短照射時間。當(dāng)同位素可經(jīng)尿排出時，應(yīng)頻繁排尿和利尿，以減少對胎兒的影響，必要時留置尿管?！井a(chǎn)科危急重癥會議】,.,49,小結(jié),患者單次診斷的X線暴露不會導(dǎo)致胎兒不利的影響，當(dāng)診斷的劑量小于5rad的時候，胎兒異常以及流產(chǎn)的發(fā)生率不會增加； 不應(yīng)該因為對高劑量電離輻射暴露有顧慮而不進(jìn)行有醫(yī)學(xué)指征的影像學(xué)檢查。如有可能可以考慮應(yīng)用那些無電離輻射的影像學(xué)方法

18、，如超聲和核磁共振。 超聲和核磁共振不會產(chǎn)生不利的胎兒影響。 威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)手冊第22版.人衛(wèi)版 所有用于檢測PE的檢查方法包括CT，對胎兒的影響較小，均可用于妊娠患者。2008肺栓塞診療指南,.,50,治療,識別有血栓栓塞疾病風(fēng)險的孕婦； 對已發(fā)生明顯臨床癥狀、高度懷疑PE者，需立即開始積極抗凝治療； 妊娠期間推薦使用低分子肝素抗凝，而不建議用VKA抗凝，但妊娠結(jié)束后可使用VKA。,.,51,1.常用的抗凝藥物 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素 口服抗凝藥：華法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,.,52,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案,藥物劑量間隔時間 E

19、noxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （依諾肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (體重50 kg) 每天一次 （磺達(dá)肝素） 7.5 mg (體重50100 kg) 10 mg (體重100 kg),.,53,懷孕期間，肝素為最安全的抗凝血劑，因為它沒有穿過胎盤不進(jìn)入乳汁，對胎兒及哺乳期嬰兒安全，不增加流產(chǎn)、早產(chǎn)及圍生兒期死亡率。 低分子肝素(LMWH)副作用小,療效好,適應(yīng)證廣。每天一次，不需監(jiān)測APTT。 妊娠期間禁用華法林衍生物進(jìn)行抗凝，這些藥物易通過胎盤，孕611

20、周可引起“華法林特異性胚胎病變”，包括胎兒鼻骨和骨詬發(fā)育不良，孕期任何時期用藥均可引起胎兒出血造成死亡。但哺乳期間使用是安全的（中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.曹澤毅主編）。,.,54,2.預(yù)防性抗凝 低危（僅有一次血栓栓塞史）：阿司匹林75mg/d或肝素5 00010 000U iH q12h.確診妊娠開始直到分娩停用。分娩后連續(xù)使用肝素6周或27天后換成華法林，連續(xù)5周以上。 高危（有一次以上血栓栓塞史，或有血栓栓塞家族史或血栓栓塞癥化驗陽性）： 肝素7 50010 000U，皮下，q12h，或低分子肝素依諾40mg/d。確診妊娠開始或在前次妊娠發(fā)生血栓栓塞的孕期的46周開始抗凝，產(chǎn)后繼續(xù)使用612周或27天后改用華法林。,.,55,3.治療性抗凝 美國婦產(chǎn)科學(xué)會（2000）推薦：靜脈輸入負(fù)荷量80U/kg（最低為5 000U），接以1525U/（kg.h），4h后測APTT。若為皮下給藥，在末次給藥后6h測APTT，應(yīng)為對照的1.5倍。 低分子肝素依諾：體重80kg 多于40mg/d 靜脈使用后繼續(xù)使用固定劑量：10