1、1,.,術前呼吸功能評估,南華大學附屬第二醫(yī)院 麻醉科,.,2,充分的術前呼吸功能評估對于患者術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPC）的防治、手術成敗以及術后康復是否順利至關重要,.,3,常見的PPCs,感染：肺炎、支氣管炎 肺不張 支氣管痙攣 心源性或非心源性肺水腫 肺栓塞 長時間留置氣管導管 呼吸衰竭,.,4,術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素,患者相關因素 年齡 第一秒肺活量（FEV1）及血氧分壓（PO2）降低，功能殘氣量（FRC）增加，對缺氧和CO2蓄積的反射性反應減弱，術后肺功能恢復較慢。上呼吸道保護性咳嗽反射較遲鈍，術后對呼吸道分泌物的清除能力減弱。,.,5,慢性肺疾病 尤其是COPD，COPD患者

2、由于氣流受限以及并發(fā)癥（肺動脈高壓、營養(yǎng)不良）術后PPC的發(fā)生率較正常人高1-2倍。,.,6,老年病人非心臟手術術后呼吸衰竭的發(fā)生率為8.8%，住院病死率5.8%，ASA分級、COPD病史、白蛋白水平與老年人術后呼吸衰竭的發(fā)生有關。,.,7,吸煙 戒煙后12-24h 血中CO及尼古丁水平下降 48h后碳氧血紅蛋白水平恢復正常 48-72h后支氣管粘膜纖毛功能提高 1-2w后痰液分泌減少 4-6w后肺功能 有所改善 6-8w后免疫功能恢復正常 8-12w后吸煙對PPC的影響完全消失,.,8,支氣管哮喘 臨床上達到完全控制的支氣管哮喘并非PPC的危險因素。,.,9,OSAHS OSAHS 患者合并

3、困難氣道的概率為正常人群的8倍，對阿片類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用更敏感，術后呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率為正常人群的8倍，心血管不良事件的發(fā)生率為正常人群的4倍。,.,10,在多項研究中均提示低蛋白血癥以及營養(yǎng)不良是老年人PPC的高危因素。,.,11,手術相關因素,手術部位和方式 胸部及上腹部手術引起患者呼吸生理紊亂、術中及術后肺容量的減少、膈肌的運動障礙、手術創(chuàng)傷及疼痛等因素，導致肺功能的損害，并誘發(fā)PPC。,.,12,手術時間超過3h意味著PPC的風險增加。,.,13,麻醉因素,1.椎管內麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經 阻滯安全。 2.全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小 氣道陷閉，引起V/Q

4、失調，抑制粘膜上皮細 胞纖毛功能。 3.合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼 吸中樞或神經肌肉功能。,.,14,術前呼吸功能評估,病史與體格檢查 影像學檢查,.,15,呼吸困難評級,.,16,肺功能檢查,肺功能檢查并不比病史和體格檢查提供更多的PPC危險因素參考資料，但大多數(shù)學者認為術前肺功能檢查具有一定意義,.,17,術前肺功能檢查的適應癥,年齡大于65歲 肥胖患者 胸部手術 上腹部手術 吸煙史 心肺疾病史,有疑問,.,18,1. 通氣功能評估 2. 肺實質功能的評估，包括血氣分析，CO彌散率（DLCO）測定和同位素肺通氣-灌流掃描檢查 3. 心肺聯(lián)合功能（儲備功能）的評估：運動試驗,.,

5、19,通氣功能常用指標,用力肺活量（FVC） 第一秒用力呼氣量（FEV1） 一秒率（FEV1/FVC%） 最大呼氣中期流速（MMEF） 分鐘最大通氣量（MVV） 上述參數(shù)通常以占預計值的百分數(shù)表示 預計值則以年齡、性別、身高、體重校正后得出,.,20,用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼氣量（FEV1）,對開胸手術及肺葉切除術的預測價值最大 比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1， 能有效地反映肺功能可逆程度,.,21,分鐘最大通氣量（MVV）,是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營養(yǎng)狀況等因素的綜合反映,.,22,第一秒用力呼氣量（FEV1）,術前FEV1 2L 安全 1-2L 有一定風險

6、 0.8L 風險極大,.,23,VC 50%預計值 FEV1 50%預計值 RV/TLC 50%預計值 DLco 50%預計值 缺點：沒有考慮手術部位、手術范圍,安全手術的術前肺功能要求,.,24,目前為大家所接受的保證肺葉切除術后長期存活的最低標準為,FEV1% 50% PaCO2 40%,.,25,肺實質功能的評估,主要判斷患者的氧合功能。PPO-DLCO%(術后預計一氧化碳彌散量)40%預計值通常預示較高的術后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。,.,26,血氣分析結果 PaO2 45 mmHg,高度提示術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥。如果患者有顯著地低氧血癥，應該考慮做肺通氣-灌流掃描檢查，明確是否有明顯的分流

7、存在。,.,27,心肺聯(lián)合功能評估,常規(guī)肺功能檢查提示患者存在中重度呼吸功能不全，而外科手術指征強烈，需行心肺運動試驗,.,28,心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證,1 近期內靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件 2 近期內并發(fā)急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛 3 尚未控制的室性心律失常 4 房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常 5 度房室傳導阻滯，未安裝起搏器,.,29,心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證,6 急性充血性心衰 7 嚴重主動脈瓣狹窄 8 可疑或已有主動脈夾層分離 9 活動性或可疑的心肌炎和心包炎 10 血栓性靜脈炎或心內血栓形成 11 近期內體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞 12 急性感染 13 明顯的精神萎靡，抑制,.,30,最大氧耗量（VO2 max）,患者運動-攝氧曲線進入平臺期（即氧耗量不隨運動率的增加而上升）時的耗氧量。 20ml/kg/min 并發(fā)癥 0-10% 10ml/kg/min 并發(fā)癥 4