1、腎綜合征出血熱概述，在20世紀20年代和30年代，世界上發(fā)現(xiàn)了一類稱為“出血熱”的自然流行病。因為它們的病原體都是病毒，所以它們統(tǒng)稱為病毒性出血熱。有一種腎損害引起的“出血熱”綜合征，稱為腎綜合征出血熱(HFRS)，包括流行性出血熱(EHF)和阿根廷出血熱、玻利維亞出血熱和拉沙熱(由沙雷病毒引起)。1982年，世界衛(wèi)生組織建議將該病命名為腎綜合征出血熱，并根據(jù)原型毒株的分離部位將引起HFRS的病毒命名為漢坦病毒。在中國，這種疾病自1983年以來被稱為流行性出血熱。1994年，衛(wèi)生部決定將流行性出血熱改名為HFRS。HFRS的疫區(qū)分布在亞洲、歐洲、非洲和美洲的32個國家，疫源地分布在五大洲的70

2、多個國家，已成為一個世界性的公共衛(wèi)生問題。中國是一個嚴重的疫區(qū)，占世界報告病例總數(shù)的90%，疫區(qū)的發(fā)病率約為3.5/10萬。除青海省外，其他省市也有病例報告。第一部分是病原學，屬于布尼亞病毒科和漢坦病毒。病毒顆粒為圓形或橢圓形，直徑約為122納米，有雙層脂質(zhì)包膜，包膜表面有由病毒糖蛋白組成的突起。漢坦病毒感染的細胞中有許多不同形狀的包涵體。1.病毒形態(tài)；2.病毒基因結(jié)構(gòu)和功能。漢坦病毒是一種分段的負鏈核糖核酸病毒，由三個片段組成：大片段、中片段和小片段。s基因編碼核蛋白，核蛋白是主要結(jié)構(gòu)蛋白，抗體在感染后早期出現(xiàn)，可用于M基因編碼膜蛋白的早期診斷，包括中和抗原和血凝抗原，中和抗體L基因編碼RN

3、A聚合酶誘導(dǎo)保護。第三，病毒分類，根據(jù)血清學檢查，漢灘病毒至少可分為16種類型，人類HFRS病是由漢灘病毒、漢城病毒、普馬拉病毒、多布拉病毒、申諾姆布雷病毒和安第斯病毒引起的，而漢灘病毒是由漢灘病毒引起的。我國主要流行的是漢灘病毒：型，漢城病毒型感染者的病情比病毒感染者更嚴重；腎綜合征出血熱病毒對外界環(huán)境的抵抗力較弱，420相對穩(wěn)定，耐熱耐酸，可在5630分鐘內(nèi)和50以下滅活，對紫外線、乙醚、75%酒精和05%碘酊敏感。(1)宿主、傳染源和實驗室檢驗(1)宿主和傳染源世界上自然感染漢坦病毒的動物有173種。HFRS的主要宿主動物和傳染源是黑線姬鼠、黃胸姬鼠、褐家鼠和歐洲褐背鼠。我國自然感染高壓

4、的脊椎動物有67種，主要是野生黑線姬鼠和家棲褐家鼠。其他動物，如貓、狗和兔子，在感染后可以對尿液和唾液解毒，但其在流行病中的意義需要研究。人不是感染的主要來源。黑線姬鼠和褐家鼠作為HFRS的主要宿主動物和傳染源，應(yīng)具備以下條件：一是種群大，密度和帶菌率相對穩(wěn)定；第二，人口數(shù)量和病毒攜帶率的季節(jié)和年度波動與人類疫情的流行強度基本一致。(2)實驗室診斷技術(shù)：1 .采用間接免疫熒光試驗、反向被動血凝抑制試驗或酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測大鼠肺HFRS特異性抗原和血清抗體，監(jiān)測小動物病毒攜帶率；檢測人血清中的HFRS抗體，用于患者診斷和人群監(jiān)測；通過菌斑減少中和試驗進行病原學和血清分型。2.直接免疫熒光法檢測

5、大鼠肺抗原：3.間接免疫熒光法檢測小鼠血液抗體：3.HFRS病患者的實驗室診斷標準；1.血液檢查顯示白細胞明顯增多，桿狀核細胞增多，出現(xiàn)更多不典型淋巴細胞，血小板明顯減少。2.尿蛋白陽性，鏡下血尿和官方尿液。3.血清特異性IgM抗體呈陽性。4.恢復(fù)期血清特異性IgG抗體比急性期高4倍以上。5.從患者的血液白細胞或尿沉渣細胞中檢測出HFRS病毒抗原或HFRS病毒核糖核酸。2.傳播途徑，HFRS有三種傳播途徑：動物源性傳播(鼠傳)、媒介傳播(螨傳)、垂直傳播(1)動物源性傳播。1.通過呼吸道感染吸入被宿主動物的病毒排泄物污染的氣溶膠。2.通過皮膚(粘膜)傷口感染與宿主動物及其排泄物和分泌物接觸，通

6、過被污染的皮膚或粘膜傷口感染病毒。3.主要證據(jù)如下：(1)革螨的季節(jié)消長與HFRS姬鼠一致；漢坦病毒分離自鼠巢螨。感染漢坦病毒的螨蟲可以通過叮咬感染動物；病毒可以通過卵傳播，但是這種途徑在人類漢坦病毒感染中的作用還有待研究。(3)垂直傳輸。在患有出血熱的孕婦和患有人工感染和自然感染的懷孕小鼠中發(fā)現(xiàn)了病毒的垂直傳播。垂直傳播最有可能通過胎盤傳播。第三，人們?nèi)菀资艿接绊?。不同性別、年齡和職業(yè)的人一般都容易感染這種疾病，但只有少數(shù)人在感染病毒后患病，大多數(shù)人處于隱性感染狀態(tài)。該病的隱性感染率為2.5%-4.3%。國內(nèi)監(jiān)測結(jié)果顯示，家鼠疫區(qū)人群自然隱性感染率最高(5-16%)，其次是混合疫區(qū)，姬鼠疫區(qū)

7、最低(1-4%)。年輕時以男性為主，占總發(fā)病率的2/3，病后能獲得持久的免疫力。第三節(jié)流行特征，1 .區(qū)域分布(1)自然疫源地的分布HFRS疫源地的存在取決于攜帶病原HV的主要或原始宿主小鼠的分布。HV廣泛分布于亞洲、歐洲、非洲、南北美洲和大洋洲的78個國家，其主要病灶分布于亞洲和歐洲的20多個國家，其中中國、韓國和前蘇聯(lián)病例最多。中國HFRS自然疫源地分布具有明顯的地理景觀特征，主要分布在海拔500米以下的平原和丘陵地區(qū)。HFRS主要疫源地的類型和分布，以及(2)疫區(qū)的分布。HFRS疫情已在全球32個國家爆發(fā)。根據(jù)1995年以來29個國家的病例報告，亞洲占92.68%，歐洲占7.32%，非洲

8、和美洲不到0.001%。HFRS主要有兩種類型：一是分布在中國、朝鮮、前蘇聯(lián)遠東地區(qū)和日本；一種流行性出血熱腎炎，分布于芬蘭、瑞典和挪威的斯堪的納維亞、前蘇聯(lián)的歐洲部分、東歐等歐洲國家，也是一種哲學類型。中國的出血熱病例占世界病例的90%以上；目前，漢坦病毒在中國除青海省外的其他地區(qū)均有流行。無論是家鼠HFRS還是HFRS姬鼠，其發(fā)病率主要在農(nóng)村地區(qū)，城市地區(qū)的發(fā)病率低于農(nóng)村地區(qū)；該病的區(qū)域分布特點主要表現(xiàn)為嚴格的區(qū)域性、邊緣化、局限性和高度的散發(fā)性；家庭型區(qū)域很廣，并且在分布上有暴發(fā)。(1)季節(jié)性疾病的發(fā)生具有明顯的季節(jié)性特征，即在每年的某個月周期性流行并有高峰，但同時又是散發(fā)性的。家鼠型和

9、姬鼠型在HFRS發(fā)病季節(jié)有明顯差異。家鼠型HFRS的高峰期在春季和夏季之間(3-6月)。姬鼠的高峰期在秋季和冬季之間(第二年的10月-1月)。兩地混合疫區(qū)的流行季節(jié)具有HFRS兩種類型的特點，HFRS的優(yōu)勢類型具有明顯的季節(jié)性。HFRS的明顯季節(jié)性是由其兩種主要宿主鼠繁殖和活動的明顯季節(jié)性及其生活習性的明顯差異決定的；自然和社會因素對宿主動物數(shù)量、活動和經(jīng)濟的影響周期性與主要宿主動物的周期性密度變化、種群數(shù)量、病毒感染水平、種群免疫水平以及人們的生產(chǎn)和生活方式有關(guān)。隨著疫苗的使用、生產(chǎn)和生活方式的改變、生態(tài)環(huán)境的變化等因素的影響，HFRS疫情的周期性會發(fā)生很大變化。3.人口分布。不同性別、年齡

10、和職業(yè)的人通常容易感染HFRS病毒。從發(fā)病年齡開始，發(fā)病率通常在20-50歲的年輕人中最高。男性和女性都可能患病，在大多數(shù)地區(qū)，男性的發(fā)病率高于女性，約占病例的2/3。(1)不同職業(yè)人群均可感染，農(nóng)民發(fā)病率高，占總發(fā)病率的80%；其次是從事野外作業(yè)的工人和技術(shù)人員、滅鼠人員、疫區(qū)醫(yī)務(wù)人員和HFRS實驗室人員等。(2)在姬鼠和混合疫區(qū)，按性別分布的人群隱性感染率男性高于女性，在家鼠疫區(qū)，女性高于男性。(3)年齡分布在姬鼠型和以姬鼠型為主的混合疫區(qū)，16-45歲人群隱性感染率最高。家鼠疫區(qū)的隱性感染率高于36歲。根據(jù)暴發(fā)地點和宿主動物的不同，HFRS可分為野鼠型(黑線姬鼠傳播)、家鼠型(褐家鼠傳播

11、)、實驗動物型(大鼠傳播)和病毒型、1。野鼠型是我國HFRS的主要流行類型，以黑線姬鼠為主要宿主，野生鼠為主要感染部位，疾病多，發(fā)病高峰在秋冬季。2.褐家鼠的主要宿主是褐家鼠，感染部位在室內(nèi)或居民區(qū)周圍。發(fā)病率主要在年輕人中，但兒童也占一定比例。發(fā)病高峰在春季和夏季。實驗動物型宿主包括在動物室飼養(yǎng)用于實驗的大鼠和從野外帶回實驗室用于實驗的野生大鼠。實驗動物HFRS主要是指由漢城病毒感染實驗大鼠引起的實驗室人員HFRS暴發(fā)。老鼠糞便形成的氣溶膠通過呼吸道傳播。HFRS家鼠型與野鼠型流行病學特征的比較。五、流行因素、自然因素和社會因素主要影響宿主動物的數(shù)量。社會因素主要包括人們生產(chǎn)和生活方式的變化

12、，以及臨床表現(xiàn)。潛伏期為4-42天，通常為7-14天，比兩周更常見。多數(shù)患者起病迅速，無前驅(qū)癥狀，少數(shù)患者起病輕微，有消化道或上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱期的發(fā)熱為3-7天的漏燒或不規(guī)律的熱行，10天以上者有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸中毒癥狀，少數(shù)有腹瀉。其中約50%有腹痛和全身中毒癥狀，如疼痛、頭痛、腰痛和眼窩痛。頭痛和腰痛占80%以上，眼窩疼痛約占一半。毛細血管損傷癥狀：充血、出血和滲出性水腫；面部、頸部和上胸部皮膚充血、發(fā)紅(三紅);眼瞼水腫和面部水腫；皮膚出血在腋窩、胸部和背部更常見，通常表現(xiàn)為條痕狀或劃痕狀的淤血。眼結(jié)膜是片狀出血。低血壓休克發(fā)生在46天內(nèi)，持續(xù)13天，如面色蒼白、嘴

13、唇發(fā)紺、四肢無力、脈搏微弱或不能觸摸尿量、易怒減少、甚至恍惚、不安和精神障礙。少尿發(fā)生在5-8天，通常持續(xù)2-5天，伴有少尿或無尿，尿蛋白、細胞和小管增加，以及尿中膜性尿毒癥酸中毒：呼吸頻率增加。根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥可分為三個過渡期：尿量增加至2000毫升，但尿素氮和肌酐升高，癥狀加重。多尿早期：尿量超過2000毫升，氮質(zhì)血癥沒有改善，但癥狀仍然很重。晚期：尿量超過3000毫升，氮質(zhì)血癥逐漸改善，癥狀改善。恢復(fù)期：患病后3-4周，尿量逐漸減少，趨于正常。尿比例、尿素氮(BUN)等正常少數(shù)民族可遺留高血壓、腎功能不全、心肌勞損等。第四部分是疾病預(yù)防與控制。首先，控制傳染源、防鼠滅鼠是預(yù)防和控制HF

14、RS流行的重要措施之一。堅持滅鼠與防鼠相結(jié)合，在做好環(huán)境整治和防鼠工作的基礎(chǔ)上，開展以藥物滅鼠為主的滅鼠措施。每年春秋兩季，高發(fā)病地區(qū)應(yīng)至少進行一次突擊滅鼠。一、家鼠疫區(qū)和野生鼠疫區(qū)應(yīng)在疫情高峰到來前一個月滅鼠；家鼠型疫區(qū)可以重點捕殺家鼠；野鼠疫區(qū)必須同時消滅野鼠和家鼠；混合疫區(qū)集中在春季捕殺家鼠，秋冬季捕殺野鼠；殺螨劑與滅鼠相結(jié)合。二是對高危人群的重點保護措施，1?，F(xiàn)場作業(yè)現(xiàn)場進入現(xiàn)場前的預(yù)防措施，開展流行病學調(diào)查和疫點監(jiān)測，做好滅鼠和預(yù)防工作。2.HFRS滅活疫苗對高發(fā)地區(qū)的青少年和高危人群的預(yù)防接種應(yīng)在流行高峰季節(jié)前一個月內(nèi)完成。3.加強個人防護，盡量避免接觸老鼠及其排泄物或分泌物。在野外或疫區(qū)工作，以減少接觸和防止接觸感染。3.加強疫苗的開發(fā)。一