1、.,1,肺空洞性病變CT診斷,.,2,空洞是肺部疾病常見的影像學(xué)表現(xiàn)。很多種疾病在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點(diǎn)。充分認(rèn)識(shí)空洞的影像特點(diǎn)對(duì)于疾病的鑒別診斷十分重要。本章重點(diǎn)介紹常見空洞樣病變（肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫）的CT影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷。,概 述,.,3,一、概念及病理: （一）空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死。影像上，肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1 mm以上，直徑5mm。,.,4,（二）易混淆概念,1、空腔:指局部泡性肺氣腫,或局限性氣胸、肺囊腫等引起的，并非由組織的壞死及液化而成。

2、其壁菲薄，CT上呈圓形或橢圓形含氣空腔樣病變 2、空泡征：為小泡狀空氣樣低密度影，大小不一，但不超過5mm，邊緣光滑，多見于細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌，偶可見于結(jié)核與細(xì)支氣管囊腫。,.,5,.,6,.,7,二、 空洞分類,（一）根據(jù)病因分為 腫瘤性空洞對(duì)于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。 炎性空洞對(duì)于炎性疾病，空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成?？斩吹谋诒Ａ糁胁∽兊牟±硖卣?。,.,8,（二）根據(jù)其數(shù)目分為 單發(fā)空洞 多發(fā)空洞 （三）根據(jù)其洞壁厚度分為 厚壁空洞 薄壁空洞,.,9,三、 影像學(xué)診斷 （一）檢查手段 1 X線平片 2 CT檢查 比

3、X線平片更為清楚地確定空 洞的存在及作出定性診斷。高分辨率CT (HRCT)能夠進(jìn)一步顯示空洞的細(xì)微表現(xiàn)，并提供更多的影像學(xué)信息，有助于鑒別診斷。 3 CT引導(dǎo)下針吸活檢術(shù),.,10,（二）CT觀察分析要點(diǎn),1、部位 數(shù)目 2、大小 3cm 3、形態(tài) 偏心/中心 均勻 4、壁厚度 4-15mm; 內(nèi)壁 外壁 5、內(nèi)容物(液平 膿腫-結(jié)核-肺癌; 新月征;),.,11,6、支氣管血管 7、周圍肺野 8、強(qiáng)化特點(diǎn) 9、治療隨訪 10、其他,.,12,（三） 胸部常見空洞樣疾病 影像學(xué)表現(xiàn),.,13,1周圍型支氣管肺癌： （1）概述 周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2-16，其中：鱗狀細(xì)胞癌占80，腺癌和大

4、細(xì)胞癌占20，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細(xì)胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。,.,14,偶爾，癌性空洞也表現(xiàn)為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結(jié)節(jié)，則高度提示為惡性病變。病人多無癥狀，支氣管鏡也不易到達(dá)病變處，診斷靠痰細(xì)胞學(xué)檢查和針吸活檢。 在放射治療后的肺癌中可出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。,.,15,（2）CT表現(xiàn),厚壁或壁厚薄不均,內(nèi)壁凹凸不平,或呈結(jié)節(jié)狀;外壁呈分葉狀或波浪狀;多數(shù)為中心性,少數(shù)為偏心發(fā)生;大小不一. 少見薄壁,.,16,周圍型支氣管肺癌(鱗癌空洞),.,17,.,18,周圍型支氣管肺癌(腺癌癌空洞),.,19,.,20,肺泡癌空洞,.,21,.,22,2肺 結(jié) 核（t

5、uberculosis）,.,23,（1）概述 空洞是肺結(jié)核的一種有特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成空洞。 在成人肺結(jié)核中空洞約占40。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞。,.,24,（2）分類及病理 肺結(jié)核的空洞分為： (1)浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質(zhì)。 (2)纖維干酪空洞及干酪空洞：為結(jié)核球或干酪病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。,.,25,(3)纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層

6、結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。壁厚35mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實(shí)變、纖維化和鈣化區(qū)。,.,26,（3）CT表現(xiàn) 多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段，僅10位于其他部位。 空洞可能為厚壁或薄壁?？斩磧?nèi)壁大多光滑，可有鈣化斑,內(nèi)無液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染，但也有起伏不平者。當(dāng)上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的致密影時(shí)，強(qiáng)烈提示為結(jié)核性空洞。,.,27,在空洞與肺門之間有時(shí)可見管壁增厚的引流支氣管，此點(diǎn)對(duì)于肺結(jié)核的診斷有一定特征性。 周圍肺實(shí)質(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)或分支狀影(“樹芽征”)，

7、同時(shí)還可見支氣管血管束增粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質(zhì)異常的表現(xiàn);,.,28,衛(wèi)星灶。 CT在發(fā)現(xiàn)實(shí)變病灶內(nèi)的小空洞和支氣管播散病灶上較胸片更有效，后者在HRCT上的典型表現(xiàn)為在下肺和對(duì)側(cè)肺野內(nèi)見到“樹芽征”。,.,29,肺結(jié)核空洞,.,30,肺結(jié)核空洞,.,31,.,32,3肺膿腫（lung abscess）,由肺化膿性細(xì)菌引起的肺局限性化膿性病變：炎癥液化壞死和壞死物排出后形成或不形成空洞為其特點(diǎn),.,33,（1）分類,肺膿腫按病因可分為 吸入性肺膿腫 血源性肺膿腫 繼發(fā)性肺膿腫 肺膿腫根據(jù)病程又分為 急性肺膿腫 慢性肺膿腫,.,34,（2）病理變化：,早期炎性滲出呈大片炎癥表現(xiàn)；氣液平面形

8、成；空洞壁出現(xiàn)，可侵及胸膜引起胸膜炎，甚至膿胸；形成慢性肺膿腫（3-6月）。,.,35,吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸人性，由一種或多種厭氧菌所致，有的病人也可為喜氧菌所致。病變多位于肺的下垂部，下葉的基底段是最好發(fā)的部位。仰臥的病人可發(fā)生于下葉背段，側(cè)臥者則可發(fā)生于上葉“腋段”。當(dāng)膿腫尚未和支氣管相通而被引流時(shí)，在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為不增強(qiáng)的液化區(qū)，周圍實(shí)變區(qū)則有增強(qiáng)。當(dāng)膿腫和支氣管相通而被引流后，實(shí)變內(nèi)出現(xiàn)含氣的空洞。,（3）CT表現(xiàn)：,.,36,膿腫多單發(fā), 空洞大小不一,內(nèi)壁多不規(guī)則且模糊,空洞外可見范圍不同斑片狀浸潤陰影.支氣管引流不暢時(shí),空洞內(nèi)可見液平面,.,37,血源性多發(fā)性肺膿腫,

9、由金黃色葡萄球菌敗血癥所致 多為雙側(cè)或一側(cè)多發(fā)性病灶,以兩下葉外圍胸膜下 多見 早期表現(xiàn)為兩肺多發(fā)散在斑片狀病灶,邊緣模糊,有些結(jié)節(jié)影可見供血血管直達(dá)病灶 一般經(jīng)過1周或不到1周可發(fā)展成多發(fā)薄壁空洞,內(nèi)可有液平面,但較少見; 破入胸腔則形成膿胸 經(jīng)2-4周可完全吸收,.,38,.,39,繼發(fā)性肺膿腫 肺炎后肺膿腫： 肺膿腫可發(fā)生于任何細(xì)菌性肺炎后，但以鏈球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌為常見。多發(fā)生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，有關(guān)。任何對(duì)抗生素治療無效、特別是突然發(fā)生大量膿臭痰時(shí)，要想到本病。本病的空洞多為單發(fā)，在嚴(yán)重的鏈球菌支氣管肺炎中也可為多發(fā)性。,.,40,阻塞性肺膿腫： 吸入異物后可導(dǎo)致阻

10、塞性肺過度膨脹、肺不張或支氣管擴(kuò)張，但較少發(fā)生肺膿腫。除肺癌外，支氣管腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤、支氣管結(jié)石、良性支氣管腔內(nèi)腫瘤、支氣管狹窄和來自淋巴結(jié)腫大的支氣管腔外壓迫都偶可引起阻塞遠(yuǎn)處的肺膿腫。診斷多要靠支氣管鏡檢。,.,41,阿米巴性肺膿腫： 阿米巴性肺膿腫來自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，故常位于右下葉，同時(shí)有胸腔積液或膿胸。病變進(jìn)入肺內(nèi)后，在右下葉形成大片實(shí)變，不易發(fā)現(xiàn)膿腫，當(dāng)出現(xiàn)氣液平面后才能確定。咯巧克力痰對(duì)診斷有很大價(jià)值。,.,42,肺膿腫空洞,.,43,.,44,4肺霉菌病,.,45,（1）概述 典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，周圍無或僅有少許病變，

11、在少數(shù)病人中可為厚壁空洞，內(nèi)有液平，周圍有廣泛的實(shí)質(zhì)性病變?？斩炊辔挥谏先~，而且與結(jié)核不一樣，多位于前段?？斩雌屏押罂蓪?dǎo)致氣胸或膿胸。常無癥狀，偶有咳嗽和咯血。痰培養(yǎng)可見到該菌。,.,46,侵人性肺曲菌病發(fā)生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實(shí)變中見到，內(nèi)部可有霉菌球，此時(shí)多有較大范圍的肺實(shí)變； 血清學(xué)試驗(yàn)常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植。,.,47,（2）CT表現(xiàn)缺乏特異性 實(shí)變陰影 空洞影 結(jié)節(jié)灶 肺門縱隔淋巴結(jié)腫大 胸膜改變等,.,48,特征性的為曲霉菌感染 限局性 常繼發(fā)于支氣管囊腫、支擴(kuò)或結(jié)核靜

12、化空洞中，CT空洞內(nèi)霉菌球隨體位改變而活動(dòng)，球形內(nèi)容物邊緣較光滑，密度均勻，可有鈣化。,.,49,侵入性 重癥病人晚期和免疫抑制患者 早期表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)邊緣模糊的炎性 結(jié)節(jié)或腫塊，典型者呈“CT暈征”，其病理基礎(chǔ)為出血性肺梗死 中晚期 空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊，當(dāng)霉菌球占有大部分空洞時(shí)，出現(xiàn)空氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見于包蟲囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時(shí)。,.,50,曲霉菌病空洞,.,51,結(jié)核空洞繼發(fā)曲霉菌球,.,52,間斷咳嗽、血痰1月，惡心嘔吐20天； 支氣管鏡見大量真菌,.,53,.,54,肺放線菌病(actinomycosis) 常同時(shí)有廣泛的肺實(shí)變，下葉受累者較結(jié)核為多見，并多累及

13、胸膜，胸壁竇道也不少見。診斷取決于在痰或竇道引流物中分離出致病菌。,.,55,放線菌病,.,56,肺隱球菌?。?CT表現(xiàn)： 1 肺炎性改變：肺實(shí)變，較大病變常伴有纖維條索影 2 肺結(jié)節(jié)：免疫功能正?；颊咦畛Ｒ姳憩F(xiàn)，胸膜下，空洞和鈣化少見。 3 播散性病變：表現(xiàn)為粟粒結(jié)節(jié)影、彌漫性網(wǎng)狀影,.,57,免疫功能抑制患者，肺泡實(shí)變可更為廣泛，肺結(jié)節(jié)或腫塊及實(shí)變區(qū)內(nèi)易出現(xiàn)空洞，播散性病變、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液的發(fā)生率更高。,.,58,隱球菌病,.,59,肺真霉菌病空洞與癌性空洞的鑒別點(diǎn) 空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不整；肺真菌病空洞內(nèi)球形結(jié)節(jié)影可隨體位變動(dòng)而移

14、動(dòng)其位置，而癌性空洞內(nèi)容物呈分葉狀，不能隨體位而移動(dòng)； 肺癌性空洞?？梢娔[瘤的輪廓，且多呈分葉狀。,.,60,5塵肺空洞,.,61,空洞發(fā)生在進(jìn)行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并肺結(jié)核。 空洞病灶較大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。 期塵肺的大陰影(團(tuán)塊)可因缺血性壞死和感染結(jié)核而出現(xiàn)空洞，它們一般都發(fā)生在密集度較高的小陰影的基礎(chǔ)上，而且洞壁較厚，當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)也可出現(xiàn)液平。,.,62,.,63,6肺轉(zhuǎn)移瘤,.,64,（1）概述 一般認(rèn)為空洞性肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4，原發(fā)部位男性多為頭頸部惡性腫瘤，女性多為泌尿生殖道腫瘤。 常見的組織學(xué)來源有鱗狀細(xì)胞癌(70%-80%)、黑色素瘤、肉瘤、胚細(xì)

15、胞瘤和移行細(xì)胞癌等，而腺癌發(fā)生肺內(nèi)空洞性肺轉(zhuǎn)移僅有個(gè)案報(bào)道，多為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，如膽囊、胰腺和結(jié)腸等。肺癌發(fā)生空洞性肺轉(zhuǎn)移者少見。,.,65,（2）轉(zhuǎn)移性空洞病因機(jī)制： Dodd等認(rèn)為可能與原發(fā)腫瘤本身的組織學(xué)類型有關(guān) Fumitaka認(rèn)為薄壁空洞是由于腫瘤細(xì)胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結(jié)構(gòu)生長而形成的 李鐵一等則認(rèn)為薄壁空洞系空洞內(nèi)大部分壞死物排出后形成，或腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞，以后由腫瘤向心蔓延，在小支氣管內(nèi)起活瓣作用，使空洞壁逐漸擴(kuò)大變薄而形成 而Uemure認(rèn)為不規(guī)則或充氣的空洞是阻塞性肺氣腫所致。,.,66,（3）CT表現(xiàn)： 空洞性肺轉(zhuǎn)移以多發(fā)常見，多為圓形，壁薄、光滑均勻，直徑在0508cm左右。也可以表現(xiàn)為壁厚薄不一，肺門側(cè)的壁較厚，外側(cè)的壁較??；也可出現(xiàn)20cm左右的厚壁空洞?？斩葱圆∽儍A向于分布在胸膜下或葉裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直徑較大的空洞多分布于肺的中帶。,.,67,腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移具有多發(fā)、薄壁、邊緣光滑、大小多在2cm以下、與血管束關(guān)系密切的特點(diǎn)。此外，絕大多數(shù)空洞性肺轉(zhuǎn)移與肺內(nèi)的血行和混合型肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或肺間質(zhì)的癌