1、股骨頸骨折診斷和治療，張海輝，1，背景，股骨頸骨折林爽中比較常見。未經(jīng)治療的股骨頸骨折通常容易造成比較嚴(yán)重的身體障礙，嚴(yán)重的人會導(dǎo)致患者死亡。目前，股骨頸骨折Garden分類和Pauwels分割仍然是臨床上對決策治療了解的主要分割方案。股骨頸骨折手術(shù)治療方法包括原位固定、切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定、半髖關(guān)節(jié)置換、全髖置換。2，介紹髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者多見女性，約占75%。年輕的股骨頸骨折患者很少見。發(fā)生在因高能暴力受傷的患者中。老年人股骨干骨折患者最多見，通常起源于低能量損傷。股骨頸骨折危險因素包括女性、白人、年齡增長、健康狀況下降、吸煙、飲酒、科舉骨折病歷、跌倒病歷和低雌激素水平。3，定義：股骨頭到

2、股骨頸基底間的骨折；特征：1，一般，約3.58% 2，老年女性多見(骨質(zhì)疏松)3，骨折不愈合率10 20%(剪切力大)，壞死率20 40%(血液供應(yīng)不良)老人：間接，4，損傷機制，高齡股骨骨折患者通常來自低能量損傷，可能是直接或間接的暴力。直接損傷暴力包括摔倒時直接撞擊或摔倒大轉(zhuǎn)子時下肢外旋轉(zhuǎn)，股骨撞擊髖臼后方。間接損傷暴力通常比附著點肌肉的收縮力大。年輕患者股骨頸骨折經(jīng)常出現(xiàn)高能創(chuàng)傷，如機動車禍，或從高處墜落。重復(fù)性過載應(yīng)力性骨折運動員，軍隊及芭蕾舞者中常見。骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)疏松癥減少的患者也容易出現(xiàn)骨折功能衰竭。這種患者在X線看不到骨折，需要通過高分辨率CT或MRI診斷。這種患者在臨床上容

3、易錯過診斷結(jié)果，所以要警惕。5，可以看到軀體，股骨頸骨折移動患者，通常腹股溝區(qū)，大腿疼痛，下肢不能移動，下肢有外輪，畸形縮短。注意外部旋轉(zhuǎn)角度(與粗糙隆起骨折的識別)。應(yīng)注意，植入型或應(yīng)力性股骨干骨折患者在檢查身體時可能沒有明顯的畸形，并能有限地承擔(dān)沉重的負擔(dān)。老年低能量損傷的股骨患者的詳細病史對診斷很重要。受傷方法，受傷前意識喪失與否，胸痛與否，損傷前腹股溝區(qū)疼痛(病理骨折)等。6，身體重點，局部皮膚情況：痣，腫脹等?；危嚎赡苡兄w外旋轉(zhuǎn)、移動縮短、膝蓋彎曲臀部表現(xiàn)。疼痛：局部壓痛，四肢垂直打擊樂器疼痛，局部活動受限。試驗：骨盆分離擠壓試驗，下肢滾動試驗；血管：皮膚溫暖，彈性好，毛細管再充

4、電時間，足背動脈，動脈，脛后動脈搏動神經(jīng)：皮膚感覺；相反肢體狀態(tài)：沒有明顯異常嗎？7，影像學(xué)表現(xiàn)，頸干角：股骨的長軸和股骨的縱軸之間形成的角度稱為頸干角，平均為127(110-140)。Pauwels角度：遠骨折線和兩個髂骨嵴線形成的角度。外轉(zhuǎn)型(型):Pauwels角度30度，股骨向外翻，外側(cè)鼓皮嵌入穩(wěn)定型。中間(類型):30度Pauwels角度50度，不穩(wěn)定；內(nèi)部類型(類型):Pauwels角度50度，類型非常不穩(wěn)定；8，影像學(xué)觀察點，對股骨頸骨折可疑患者，在進行X-膜檢查時，應(yīng)包括股骨的正側(cè)和骨盆的前后膜。青蛙位置X-片不是拍攝的一般選擇，因為它可以進一步移動股骨的骨折端。做前后X-膜檢

5、查時，患適當(dāng)肢體的內(nèi)旋轉(zhuǎn)可以得到更明確的股骨X-片，有助于后期股骨骨折診斷分類和地圖治療。CT重建可以對沒有移位或股骨壓縮骨折患者做出更好的判斷。MRI檢查僅適用于無法確認股骨存在的骨折患者。，9，骨折線部位分類，股骨骨折分類，頭下型股骨折：骨折線在股下，股骨在小凹動脈有少量血液供應(yīng)，導(dǎo)致股骨嚴(yán)重缺血，出現(xiàn)股骨缺血的可能性很大。經(jīng)股骨骨折：骨折線位于股骨中部，股骨也明顯供血不足，容易導(dǎo)致股骨缺血壞死或骨折不愈合。股骨紀(jì)寧骨折：骨折線位于股骨和大轉(zhuǎn)子之間的連接處。周內(nèi)、外側(cè)動脈分支相連接的動脈環(huán)提供血液循環(huán)，因此對骨折部位血液供應(yīng)的干擾小，骨折容易愈合。10，X線表現(xiàn)型，股骨頸骨折分割，外展型：

6、Pauwels角30度，股骨向外翻，外側(cè)鼓皮嵌入穩(wěn)定型。收納型：鮑威爾角50度，非常不穩(wěn)定；11，Garden分類，牙齒分類僅診斷股骨頸骨折下型。牙齒分類簡單地不區(qū)分是否完全骨折，是否完全移動。股壓小梁及非骨小梁的相對位置也是重要的參考。牙齒打字基于x射線定位器。12，AO分類，股骨頸骨折分類，13，治療，大部分股骨骨折治療的目標(biāo)是獲得治療后早期運動功能，降低器官病床并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的功能預(yù)后。股骨頸骨折患者的保守治療方案只適用于有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險高的患者。手術(shù)治療仍是大部分股骨頸骨折治療的黃金標(biāo)準(zhǔn)。決策股骨干骨折手術(shù)方案取決于骨折類型、骨折穩(wěn)定性、患者骨質(zhì)量、術(shù)前髖部功能、術(shù)后

7、功能恢復(fù)的要求等。對于股骨頸骨折患者，手術(shù)應(yīng)盡快完成，減少術(shù)前并發(fā)癥，改善患者的舒適度，減少住院時間。14，鄭智薰變位/嵌入式股骨頸骨折，未移位的股骨頸骨折一般原位固定，內(nèi)固定裝置選擇拉伸螺釘或動態(tài)髖螺釘。與動力髖螺釘相比，多個拉力螺釘?shù)耐鈧?，手術(shù)時間更短。拉動螺釘?shù)氖褂梅椒ㄊ侨齻€空螺釘(直徑6.5mm、7.0mm或7.3mm)平行于倒三角形(下、后、上、前)。這里，下面的螺絲在股骨力矩上，后面的螺絲在后面的皮層上。研究三個發(fā)現(xiàn)倒三角形平行螺絲，可以提供最佳的固定強度。15，48歲女性股骨頸外翻可壓縮骨折，中空張力螺釘固定，16，83歲高齡女性，股骨頸移位骨折，可移動髖螺釘固定，胃內(nèi)防旋轉(zhuǎn)

8、釘，17，TFN，目前在股骨頸骨折治療中有新的內(nèi)部固定，TFN是中空螺釘和動力髖螺釘?shù)慕M合體，提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，防止股骨頭塌陷。研究表明，TFN預(yù)防股骨縮短的便利效果優(yōu)于動態(tài)髖螺釘，在預(yù)防股骨骨折骨不連和降低保守率方面優(yōu)于空心螺釘，后期還需要更多的研究來證明對TFN牙齒股骨頸骨折治療的影響。18，Targon Femoralneck (TFN)、19、置換性股骨頸骨折、置換性股骨頸骨折(不穩(wěn)定的骨折、加登III、IV型)手術(shù)治療方法包括閉合復(fù)位內(nèi)固定、切開復(fù)位等，選擇適當(dāng)治療方法包括患者(活動度、期待值、內(nèi)科并發(fā)癥)和骨折相關(guān)因素(位置、骨折方向、破碎程度等)，嚴(yán)重衰弱或運動量小，不適于大手術(shù)的

9、患者也可以考慮進行閉合復(fù)位內(nèi)固定。對于選擇開放或閉合復(fù)位內(nèi)固定的患者，接受股骨頸骨折解剖復(fù)位很重要。骨折復(fù)位不良會增加術(shù)后并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能下降，再手術(shù)率提高。復(fù)位股骨頸骨折允許的標(biāo)準(zhǔn)頸部干燥角度為130-150，向前0-15，外面小于15。相應(yīng)的是將內(nèi)部翻譯成角度，偏心距離低，后傾等都是不可接受的復(fù)位，需要糾正。21，頭部壞死及骨不愈合，骨折復(fù)位好的患者，股骨頭壞死的概率為24%，骨折不愈合的概率為4%，而骨折復(fù)位不好的患者，股骨頭壞死的發(fā)生概率為80%，骨折不愈合；22，(全髖或半髖)是治療老年患者移位性股骨頸骨折的首選方案。半髖置換術(shù)后，患者可以很好地接受疼痛緩解、早期活動及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

10、。對于壽命長、活動度高的患者，全髖關(guān)節(jié)置換已經(jīng)開始強調(diào)優(yōu)勢。特別是受傷前患者有骨關(guān)節(jié)炎的情況。關(guān)節(jié)置換，23，摘要，切口復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定的合適人選如下。1.股骨頸骨折無移位患者；2.有位移，但有年輕的病人。一些活動較多的老年患者；4.不能忍受更大手術(shù)的虛弱患者。半髖關(guān)節(jié)置換適用于活動需求低的老年患者，雙極/單極、骨水泥/腓骨水泥、固定木/夾板、某種手術(shù)方法等取決于患者的骨質(zhì)、經(jīng)濟承受能力、手術(shù)醫(yī)生林爽經(jīng)驗等。髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)應(yīng)用及：1 .年齡大、活動度大的老人；2.股骨頸骨折前有髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病。24，案例介紹，1，病人老年婦女，63歲；2，2016年三月04日摔倒，右臀部疼痛，活動受限，