1、.,2,教學(xué)查房 地點：泌尿科示教室內(nèi)容：經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石的護(hù)理參加人員：全科護(hù)理人員,.,3,護(hù)士長:大家好，今天我們進(jìn)行一次教學(xué)查房，查房內(nèi)容是一位上尿路結(jié)石經(jīng)皮腎鏡術(shù)的病人，請大家多提寶貴意見，下面請責(zé)任護(hù)士匯報病情。,.,4,病情介紹,43床，楊華，男，52歲，住院號：61132，因“左腰部疼痛”于2013年8月11日入院。入院時T36.7 P72 R19 BP120/80.協(xié)助完善相關(guān)檢查。術(shù)前檢查完善，無手術(shù)禁忌癥。于8月16日在全麻下行經(jīng)皮腎鏡左腎結(jié)石碎石取石術(shù)。手術(shù)及麻醉順利，術(shù)后遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗炎、止血治療，左腎造瘺管及保留導(dǎo)尿管通暢，引流尿液為淡紅色，8月25日拔出左

2、腎引流管，8月29日拔出導(dǎo)尿管，身體恢復(fù)良好，于8月31日出院。,.,5,陳娟護(hù)師：,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 1 (PCNL)是一種泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，它與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療上尿路結(jié)石的方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。 2 通過經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)及體外等方法，可以使絕大多數(shù)的腎結(jié)石免除開放性手術(shù),其優(yōu)點是直視下碎石取石，可一次將結(jié)石擊碎全部取出，也可以隨時停止分期進(jìn)行。比開放性手術(shù)和反復(fù)性ESWL損傷小，出血少，并發(fā)癥少。,.,6,解剖位置,結(jié)石(calculus of kidney)指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的腎結(jié)石。多數(shù)位于腎盂

3、腎盞內(nèi)，腎實質(zhì)結(jié)石少見。腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結(jié)石幾乎均來自腎臟，而且腎結(jié)石比其他任何部位結(jié)石更易直接損傷腎臟 。,.,7,.,8,陳娟（護(hù)師）：,上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)有哪些呢？,.,9,王婷婷：,多見于男性青壯年，好發(fā)于21-50歲。以單側(cè)多見，雙側(cè)占10。其程度與結(jié)石的部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關(guān) 1.疼痛：結(jié)石大、移動小的腎盂、腎盞結(jié)石可 引起上腹和腰部疼痛。典型的絞痛位于腰部或上腹部，疼痛性質(zhì)為刀割樣陣發(fā)性絞痛，程度劇烈，病人面色蒼白、冷汗，甚至休克：伴隨癥狀為惡心、嘔吐。疼痛持續(xù)幾分鐘甚至數(shù)小時，結(jié)石位于輸尿管膀胱

4、壁段和輸尿管口處或結(jié)石伴感染可有尿頻、尿急、尿痛癥狀。,.,10,2.血尿：病人活動或絞痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，以后者常見。 3.其他癥狀：引起嚴(yán)重腎積水時，可觸到增大的腎臟；繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、膿尿、腎區(qū)壓痛。雙側(cè)上尿路梗阻時可致無尿。,.,11,陳娟（護(hù)師）：,那么經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些呢？,.,12,張娟：,適應(yīng)癥： 復(fù)雜腎結(jié)石：多發(fā)、巨大、鹿角狀結(jié)石 殘留腎結(jié)石：開放手術(shù)后、ESWL后 特殊腎結(jié)石：孤立腎、移植腎、馬蹄腎 有癥狀腎盞結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石 UPJ梗阻合并腎結(jié)石(尤其成形術(shù)后) 輸尿管上段結(jié)石：結(jié)石大、嵌頓包裹、輸尿管鏡手術(shù)失敗,.,13,

5、禁忌癥,禁忌癥： 1 全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。 2 身體嚴(yán)重畸形，不能保持PCNL體位者。 3 過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴(kuò)張器的長度者。 4 腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核者。 5 脾臟或肝臟過度腫大，穿刺建立通道過,.,14,禁忌癥,程中有可能引起損傷的患者。 6 糖尿病或高血壓未糾正者。,.,15,陳娟（護(hù)師）：,經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的一般檢查和輔助檢查是什么呢？,.,16,金瑩：,一般檢查： 1病史：由于尿石癥是多因素的疾病，故應(yīng)詳細(xì)詢問病史。 飲食和液體攝入 ；藥物， 感染，尿路感染 ；活動情況等；全身疾病 ，遺

6、傳，解剖， 2體征：一般情況下，腎結(jié)石患者沒有明確的陽性體征。或僅有輕度的腎區(qū)叩擊痛,.,17,一般檢查,。腎絞痛發(fā)作時，患者軀體屈曲，腹肌緊張，脊肋角有壓痛或叩痛。腎絞痛緩解后，也可有患側(cè)脊肋角叩擊痛。腎積水明顯者在腹肌放松時可觸及增大的腎臟。,.,18,輔助檢查,實驗室檢查: 1.尿化驗可分為一般檢查和特殊檢查。 (1)一般檢查主要為尿常規(guī) (2)特殊檢查包括：尿結(jié)晶檢查 尿細(xì)菌培養(yǎng) 24h尿的化驗： 2.血生化檢查,.,19,輔助檢查,3、x線檢查：(1)胸部正側(cè)照位，了解心肺情況。(2)腹部x線平片(KuB)，x線平片可明確結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)目、位置及和第12肋間的關(guān)系，有助于術(shù)前結(jié)

7、石定位。,.,20,輔助檢查,4、輸尿管逆行插管及造影：為手術(shù)前準(zhǔn)備或手術(shù)時先開始的一個環(huán)節(jié)。術(shù)中逆行注液擴(kuò)張收集系統(tǒng)，減少經(jīng)皮腎臟取石腎盂穿孔機(jī)會，還可沖洗腎盂腔，改善視野清晰度。輸尿管置管后阻塞腎盂輸尿管連接處，防止小結(jié)石掉入輸尿管內(nèi)。,.,21,.,22,陳娟（護(hù)師）：,護(hù)理診斷又有哪些方面呢？,.,23,鮑士玉：,術(shù)前 1、焦慮與恐懼 對手術(shù)方法和手術(shù) 風(fēng)險的擔(dān)心。 術(shù)后 1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 量 與禁食水，手術(shù)中失血失液有關(guān),.,24,術(shù)后,2、有感染的危險 與手術(shù)傷口容易受細(xì)菌感染有關(guān)。 3、有體溫過高的危險 與術(shù)后感染有關(guān) 。 4、便秘 與長時間臥床，胃腸蠕動恢復(fù)慢有關(guān)。

8、5、體液不足 與禁食水，手術(shù)中失血失液有關(guān)。,.,25,術(shù)后,6、有窒息的危險 與術(shù)中全麻容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反 流誤吸有關(guān)。 7、焦慮與恐懼 對術(shù)后疼痛、身上各種管道的擔(dān)心。 8、疼痛 與手術(shù)傷口有關(guān)。,.,26,陳娟（護(hù)師）:,怎么進(jìn)行術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理呢？,.,27,段雅坤：,術(shù)前護(hù)理： 1 心理護(hù)理 許多患者對經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)手術(shù)比較陌生不了解，擔(dān)心手術(shù)的效果以及能否徹底清除殘石。應(yīng)針對患者的心理特點，向患者詳細(xì)介紹此項技術(shù)的手術(shù)方法、效果及優(yōu)越性，強(qiáng)調(diào)此項手術(shù)較傳統(tǒng)的開放手術(shù)恢復(fù)快、痛苦少，并說明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)該注意的問題，并請已接受此種手術(shù)的患者講解自身體會，以增強(qiáng)患者信心，

9、使其積極配合治療，以最佳的心態(tài)接受手術(shù) .2 術(shù)前準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者經(jīng)常進(jìn)行俯臥位的練習(xí)，以,.,28,術(shù)前護(hù)理,適應(yīng)術(shù)中體位的需要。囑患者術(shù)前一日洗澡，清潔會陰，備皮，術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前禁食12 h，禁飲4h，術(shù)晨常規(guī)肌注阿托品、魯米那。加強(qiáng)營養(yǎng)，保證充足的休息和睡眠，增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)的耐受性。 3 術(shù)前檢查,.,29,術(shù)前護(hù)理,為了確定結(jié)石的部位、大小 和確診有無腎積水，術(shù)前為患 者進(jìn)行必要的檢查，如靜脈腎盂造影、逆行尿路造影、CT等。根據(jù)檢查目的及注意事項向患者解釋，按醫(yī)囑指導(dǎo)患者禁食、禁飲、服瀉藥等。做肝腎功能、血常規(guī)、凝血四項等檢查，了解患者的凝血功能如何，以利于手術(shù)的順利進(jìn)行。留尿液做

10、細(xì)菌培養(yǎng)，以了解泌尿系有否感染，以便及時控制。,.,30,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后護(hù)理： 1 一般護(hù)理 密切觀察生命體征的變化，術(shù)后每30 min測血壓、脈搏、呼吸1 次，4 次正常后則每小時1次，連續(xù)觀察24 h。飲食和體位：腸功能恢復(fù)后，進(jìn)食纖維素豐富的、易消化的食物，保持大便通暢，臥床休息24 h后可以下床活動，如造瘺管引流出液體由淡紅轉(zhuǎn)鮮紅則繼續(xù)臥床休息 2 導(dǎo)尿管的護(hù)理 選用雙腔氣囊導(dǎo)尿管，可防止導(dǎo)尿,.,31,術(shù)后護(hù)理,管脫出，引流管每日更換，觀察引流袋內(nèi)尿液的顏色和量，放出引流袋內(nèi)尿液時用過濾網(wǎng)，以觀察碎石排出情況。保持尿道口清潔，每日用0.1%的新潔爾滅或絡(luò)合碘抹洗尿道口，尿道口周圍不應(yīng)

11、有血跡和分泌物。 妥善固定導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管通常固定在床旁，下床活動時固定在褲子上，導(dǎo)尿管的高度不超過尿道口水平，防止引流液反流，導(dǎo)致逆行感染。 鼓勵患者多飲水， 保證每日飲水量2000 ml以上，以增加尿量，減少尿路感染，還有利于殘余結(jié),.,32,術(shù)后護(hù)理,石的排出和預(yù)防結(jié)石的形成。 3.3 腎造瘺管的護(hù)理 妥善固定腎造瘺管，防止造瘺管脫落，避免牽拉、受壓、扭曲、保持引流通暢。引流液位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺口平面。 觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并記錄，引流液一般在24 h內(nèi)由鮮紅逐漸轉(zhuǎn)清。,.,33,術(shù)后護(hù)理,腎造瘺管不應(yīng)常規(guī)清洗，以免腎臟感染，如發(fā)生造瘺管引流不暢，而且由上而下擠壓

12、無效時，可在無菌操作下用生理鹽水5 ml以2 kPa的壓力沖洗，以免造成腎臟損傷。 腎造瘺管一般留置35 天，拔管前需夾管2448 h，觀察腎盂至膀胱引流是否通暢，通暢則可拔除造瘺管. 拔管后局部傷口以無菌凡士林沙塊堵塞,.,34,術(shù)后護(hù)理,再用無菌敷料覆蓋，并囑患者取健側(cè)臥位，以防止手術(shù)側(cè)造瘺口漏尿。 4 雙J管的護(hù)理 由于雙J管需留置1 個月左右，上下端盤曲刺激膀胱黏膜，易引起血尿。因此，要注意尿液的顏色和量的變化，若患者突然出現(xiàn)腎區(qū)脹痛不適和鮮紅色尿，應(yīng)及時通知醫(yī)生是否由于雙J管脫落或上下移動，或尿中的血塊、沉淀物、黏液阻塞所致。,.,35,術(shù)后護(hù)理,雙J管放置后引起尿液反流，如反流尿液

13、達(dá)腎盂時則影響腎功能和造瘺口愈合。術(shù)后要指導(dǎo)患者避免引起負(fù)壓增高的任何因素，預(yù)防大便干燥，拔除導(dǎo)尿管后不要憋尿，定時排空膀胱。5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 出血：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)先夾閉造瘺管2 h后再開放，以提高腎內(nèi)壓，減少出血，開放腎造瘺管后需密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質(zhì)、量。如短時間內(nèi)引流出大量的血性液體，應(yīng)及時通,.,36,術(shù)后護(hù)理,知醫(yī)生，并再夾閉造瘺管。 尿路刺激癥狀：是放置雙J管常見的并發(fā)癥之一?；颊咦杂X有尿頻、尿急等膀胱刺激征，對輕度尿路刺激癥狀者，囑其不要緊張，多飲水，并可通過自行調(diào)節(jié)體位，觀察癥狀是否減輕或消失.,.,37,術(shù)后護(hù)理,疼痛：在排出殘余結(jié)石時，有時會出現(xiàn)絞痛，可給予止痛劑。 術(shù)后腸梗阻，麻痹性腸梗阻、血、尿阻塞。 電解質(zhì)紊亂；與高壓灌注有關(guān). 腹膜后血腫；術(shù)前術(shù)后做好護(hù)理體檢，及時發(fā)現(xiàn)情況。 （6）感染；與逆行插管、病人術(shù)前存在的尿路感染有關(guān)。,.,38,陳娟（護(hù)師）：,經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后，如何進(jìn)行健康教育呢？,.,39,孔穎穎：,1.大量飲水 2.解除局部因素 3.飲食指導(dǎo)：含鈣結(jié)石者食用含纖維素豐富的食物，避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪。尿酸結(jié)石不宜服用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟。 4.藥物預(yù)防：可使用枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉；口服別嘌醇、氯化銨 5.心理護(hù)理 6.預(yù)防骨脫鈣 7.復(fù)診,.,40,護(hù)