1、第十章感染性疾病，第二節(jié)流行性腦脊髓膜炎，首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院鄧?yán)颍?，概括地說，流腦是腦膜炎奈瑟菌所致的化膿性腦膜炎。 臨床表現(xiàn)為突起高燒、頭疼、嘔吐、皮膚黏膜瘀斑及腦膜刺激征象，腦脊液呈化膿性變化。 感染源為感染者和患者，主要通過飛沫傳播呼吸道，寢食、哺乳和接吻等密切接觸方式對(duì)2歲以下嬰幼兒的傳播有重要意義。 冬天的春天多發(fā)，生病后可以得到持續(xù)的免疫力。 2、臨床表現(xiàn)為： (1)輕度病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭疼及咽頭疼等上呼吸道癥狀，皮膚有少數(shù)細(xì)小的出血點(diǎn)和腦膜炎刺激。 腦脊髓液無明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可攜帶病原菌。 (二)普通型最常見，占全部病例的90%以上。 分4期，其特點(diǎn)分

2、別為1 .前驅(qū)期(上呼吸道感染期)約12d，有低熱、吞咽頭疼、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。 很多患者沒有這個(gè)時(shí)期的表現(xiàn)。3、臨床表現(xiàn)、2 .敗血癥期出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高燒、頭疼、肌肉酸痛、食欲減退及精神萎縮等毒血癥癥狀。 幼兒會(huì)哭鬧、因皮膚感覺過敏而拒絕抱或抽搐。 少數(shù)患者伴有關(guān)節(jié)痛、脾腫大。 本期特征表現(xiàn)為皮疹，通常為瘀點(diǎn)或瘀斑，70%患者有皮膚、黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑，直徑1mm2cm，初為鮮紅色，后為紫紅色，肩、肘、臀部等易受壓處多。 重癥病例瘀斑迅速擴(kuò)大，其中央血栓形成出現(xiàn)紫黑色壞死或大皰。 大多數(shù)患者在1224小時(shí)發(fā)展腦膜炎期。 4、臨床表現(xiàn)3 .腦膜炎癥狀多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)。 前期癥狀基礎(chǔ)出現(xiàn)劇

3、烈頭疼、頻繁嘔吐、煩躁及腦膜刺激癥狀，血壓升高脈搏減慢，加重者譫妄、神志障礙及痙攣。 通常25d后進(jìn)入恢復(fù)期。 4 .恢復(fù)期治療后體溫逐漸下降，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑消失，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。 約10%的患者出現(xiàn)口唇皰疹。 病人通常在13周內(nèi)痊愈。 5、臨床表現(xiàn)；(3)暴發(fā)型少數(shù)患者發(fā)病劇烈、病情兇險(xiǎn)，若未得到及時(shí)治療可在24h內(nèi)死亡，以兒童居多。 1 .敗血癥休克型除普遍型敗血癥期外，短期內(nèi)可出現(xiàn)廣泛的皮膚黏膜淤點(diǎn)、瘀斑，并迅速擴(kuò)大融合，伴中央壞死，顏色蒼白，四肢末端暈厥發(fā)紺，皮膚呈花斑狀，脈搏細(xì)，血壓下降，甚至不能測(cè)定，容易并發(fā)DIC。 但腦膜刺激癥狀基本匱乏，腦脊液基本澄清，細(xì)胞數(shù)正

4、常或輕度上升。 6、臨床表現(xiàn)；(3)暴發(fā)型少數(shù)患者發(fā)病劇烈、病情兇險(xiǎn)，若得不到及時(shí)治療則在24h內(nèi)死亡，以兒童居多。 2 .腦膜腦炎型主要以腦實(shí)質(zhì)性嚴(yán)重?fù)p害為特征。 除高燒、頭疼、嘔吐外，患者意識(shí)障礙加重，昏迷、痙攣頻繁、錐體束征陽性、血壓上升、心率減慢，重癥病例發(fā)生腦疝，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大或固定，肌張力增高，迅速出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。 3、混合型兼有上述2型臨床表現(xiàn)，同時(shí)或前后出現(xiàn)，病情極為嚴(yán)重，死亡率高。 7、臨床表現(xiàn)、(4)慢性敗血癥型少見，以癥狀反復(fù)發(fā)作、病程延誤數(shù)月為特征。 成年人常見，發(fā)作常表現(xiàn)為發(fā)熱、寒冷、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、多發(fā)性大關(guān)節(jié)痛，每次發(fā)作持續(xù)12 h6d，可自行緩解，數(shù)天復(fù)發(fā)，間歇

5、期情況良好。 診斷主要通過血液培養(yǎng)。 8、并發(fā)癥包括繼發(fā)感染、敗血癥期播種于其他臟器的化膿性病變、腦膜炎本身對(duì)腦及其周圍組織造成的損害。 (1)二次感染以肺炎最為常見，尤其多見于老年和嬰幼兒。 其他還有褥瘡、角膜潰瘍、尿道感染。 (二)化膿性移動(dòng)性病變包括全眼炎、中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎(常為單關(guān)節(jié)炎)、肺炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、睪丸炎、睪丸炎。9、并發(fā)癥包括繼發(fā)感染、敗血癥期播種于其他臟器的化膿性病變、腦膜炎本身對(duì)腦及其周圍組織造成的損害。 (三)腦及周圍組織炎癥或黏連損害動(dòng)眼肌麻痹、視神經(jīng)炎、聽神經(jīng)及面神經(jīng)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙失語、腦功能不全、癲癇腦膿腫等。 慢性患者，特別是嬰幼兒，由于腦室

6、間孔或蛛網(wǎng)膜下腔粘連以及腦膜間橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎，可分別發(fā)生腦積水或硬膜下積液。 實(shí)驗(yàn)室檢查： (1)血象白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，一般為1530 x109/L，中性粒細(xì)胞占80%。 (二)腦脊液檢查腦脊液壓力200mmH2O，外觀渾濁或膿樣，白細(xì)胞1000 x106/L，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)顯著增高，糖和氯化物明顯降低。 流腦經(jīng)抗菌藥物治療后，腦脊液變化不典型。 11、實(shí)驗(yàn)室檢查、(3)細(xì)菌學(xué)檢查1、涂膜檢查皮膚瘀點(diǎn)涂膜染色后鏡檢，革蘭氏陰性雙球菌檢出率在80%以上，腦脊液沉淀涂膜檢出率為60p%。 2 .細(xì)菌培養(yǎng)血、腦脊液、鼻咽拭子可以培養(yǎng)腦膜炎雙球菌。 (四)免疫學(xué)試驗(yàn)采用對(duì)流免疫電泳

7、、乳膠凝集、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等檢測(cè)血、腦脊液中的特異性抗原，有利于早期診斷，其敏感性高，特異性強(qiáng)。 用間接凝血試驗(yàn)、間接免疫熒光法等測(cè)定特異性抗體，如果恢復(fù)期血清效價(jià)為急性期的4倍以上，則有診斷價(jià)值。 12、診斷可根據(jù)流行病學(xué)資料、典型臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果診斷。13，鑒別診斷，(1)其他化膿性腦膜炎大多為肺炎、中耳炎繼發(fā)，多發(fā)生于葡萄球菌敗血癥過程中，革蘭氏陰性桿菌腦膜炎易在腦手術(shù)后發(fā)生，流感菌腦膜炎則繼發(fā)于嬰幼兒， 綠膿桿菌腦膜炎多發(fā)于腰穿(二)流行性乙型腦炎發(fā)病季節(jié)多于79月，腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，昏迷、痙攣多見，皮膚一般無憂郁點(diǎn)，腦脊液較明顯，細(xì)胞數(shù)500個(gè)/mm3以下，糖及蛋白量正常或略

8、高，氯化物正常補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)等一般有用，如14，鑒別診斷，(3)假性腦膜炎敗血癥、傷寒、大葉性肺炎等急性感染患者有嚴(yán)重毒血癥時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腦膜刺激癥，但腦脊液除壓力稍升高外，佝都正常。 (四)中毒型細(xì)菌性痢疾主要見于兒童，發(fā)病季節(jié)為夏秋，短期有高燒、痙攣、昏迷、休克、呼吸衰竭等癥狀，但無憂郁點(diǎn)，腦脊液檢查正常，確診依靠糞便細(xì)菌培養(yǎng)。 (五)蛛網(wǎng)膜下腔出血多見成人，以發(fā)病突然、劇烈頭疼為主，重癥病例持續(xù)昏迷，體溫不升，腦膜刺激癥狀明顯，但無皮膚黏膜斑點(diǎn)、瘀斑，無明顯中毒癥狀，腦脊液為血性，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、血管畸形等改變。 (1)一般治療呼吸道隔離，保持室內(nèi)空氣流通，保證入量與水電解質(zhì)平衡，防止昏迷

9、患者呼吸道感染、褥瘡、角膜潰瘍等。 (二)抗菌治療1 .青霉素對(duì)腦膜炎雙球菌有殺菌作用。 腦膜發(fā)炎時(shí)，通過血腦屏障發(fā)揮殺菌作用。 青霉素g用量：兒童1025萬u/(kgd )，分46次靜點(diǎn)，療程57天。16、治療原則、(二)抗菌治療2 .氨芐青霉素國外是治療細(xì)菌性腦膜炎的優(yōu)先藥物，目前在國內(nèi)較為普遍。 劑量： 150200mg/(kgd )，分次靜滴。 3 .磺胺鉀類藥劑一般重量輕，僅限老年兒童病例。 4 .頭孢菌素類頭孢曲松、頭孢噻肟等第三代頭孢菌素可透過血腦屏障，在腦脊液中達(dá)到有效濃度。 給藥量：頭孢噻肟100200mg/(kgd )，分24次給藥靜點(diǎn)頭孢曲松100mg/(kgd )，每天1次，療程為57天。17、治療原則、(3)對(duì)癥治療1突發(fā)型流腦休克型抗休克治療、血容量擴(kuò)張、微循環(huán)改善、酸中毒糾正、抗凝及抗纖溶(抗DIC )治療等。 2腦型脫