1、胸部損傷病人的護理 care of chest trauma,瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心胸外科 劉惠,胸部損傷病人的護理,目的與要求 掌握胸膜腔的概念及生理意義；胸部損傷的臨床表現；診斷要點；急救處理原則；各種胸部損傷的特點、急救措施；胸部外傷的護理措施；胸腔閉式引流的護理。熟悉胸部損傷的分類、病因病理 了解胸部的解剖特點。,胸部損傷病人的護理,第一節(jié)概述 一 胸部解剖生理概要 胸部的組成:胸壁、胸膜、及胸腔內臟器。 縱隔的位置及所包含的器官：縱隔位于胸腔 中央，其間有食管、氣管、大血管、心臟和心包。 胸膜腔的概念及生理意義：臟壁兩層胸膜相互移行所形成的密閉的間隙，腔內呈負壓（-0.78-0.98K

2、pa)胸腔負壓對維持正常的呼吸循環(huán)至關重要,胸部損傷病人的護理,二 胸部損傷的分類及病因、病理生理 1 閉合性損傷:指受傷時未造成胸膜破裂,胸膜腔與外界不溝通,多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊胸部所至。輕者軟組織損傷、單純肋骨骨折；重者氣胸、血胸、心臟損傷、創(chuàng)傷性窒息(traumatic asphyxia)、肺爆震傷（blast injury of lung)。 2 開放性損傷：指受傷時造成胸膜破裂，胸膜腔與外界相通，多因利器火器傷所至。嚴重者傷及胸內臟器或血管引起血胸、氣胸、呼吸循環(huán)功能障礙、衰竭。 3 胸腹聯合傷：指同時累及胸部腹部的多發(fā)性損傷稱為胸腹聯合傷（thoraco-abdomina

3、l injury).,胸部損傷 chest injury,第一節(jié) 概 論 一、胸部的解剖與生理 1、胸廓的組成：12對肋骨、12個胸椎體、胸骨 (1)、胸廓上口：第一肋環(huán)、 第一胸椎、胸骨上緣 (2)、肋骨的解剖特點：17肋為真肋；810假肋；1112浮肋 ，真肋易骨折 (3)、肋間溝內有肋間N及血管：損傷易導至胸痛及出血。,2、常用體表標記：胸骨角，前、后正中線，腋前線，鎖骨中線,3、胸膜腔的組成及特點,(1)、組成：壁層胸膜和臟層胸膜之間的潛在腔 隙、正常有少量漿液潤滑胸膜 ， 肋膈角 (竇) ，心膈角 (2)、特點：A、密封(閉)、兩側互不相通 B、呈負壓、兩側壓力相等 平靜吸氣時-8

4、-10 cmH2O (-0.780.98Kpa) 平靜呼氣時-3 -5 cmH2O (-0.290.49Kpa) 胸膜腔的負壓不僅能保持肺的膨脹和通氣功能，而且能促使靜脈血的向心回流。,4.胸部損傷的特點：任何損傷如果破壞了胸廓或胸膜的完整，就會使負壓改變或消失，導致呼吸和循環(huán)功能的紊亂。(如圖所示）反常呼吸運動：即吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內陷，而不隨同其余胸廓向外擴展；呼氣時則相反，軟化區(qū)向外鼓出（圖 261）。這類胸廓又稱連枷胸(flail chest)。,二、分類和病理生理,胸部損傷（chest trauma）有兩種分類法： A.根據損傷暴力性質的不同，可分為鈍性傷和穿透傷 B.根據損傷是否

5、穿破全層胸壁(包括胸膜)，造成胸膜腔與外界溝通，而分為閉合性胸部損傷和開放性胸部損傷兩大類 。,1.閉合性損傷： （1）、病因：暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊 （2）伴發(fā)癥： 輕者：胸壁軟組織挫傷、單純肋骨骨折， 重者：胸腔器官或血管損傷，氣胸、血胸， 心肺挫傷、裂傷、心包積血，急性心 包壓塞；肺水腫， ARDS等。 注意： 早期易誤診應警惕！大多不需開胸手術。,創(chuàng)傷性窒息（ traumatic asphyxia） 十分猛烈的暴力擠壓胸部，傳導至靜脈系統(tǒng)，迫使靜 脈壓驟然升高，以致頭、頸、肩、胸部毛細血管破裂 引起。 如圖：,2.開放性損傷：（1）、病因：銳器傷、火器彈片傷（2）、伴發(fā)癥：致傷物入胸

6、膜腔，可導致 開 放性氣胸或（和）血胸，影響呼 和循環(huán)功能。 傷情嚴重、進展快是死亡的主要原因，損傷范圍直接與傷道有關。 臨床易確診，大多需開胸手術治療。,胸腹聯合傷(thoracoabdominal injury) ：穿透傷同時傷及胸腹腔內臟和膈肌，致傷物入口位于胸部，稱為胸腹聯合傷。傷口位于腹部則為腹胸聯合傷(abdominothoracicInjury)。,三、臨床表現 1、胸痛：咳嗽、深呼吸時加重。 2、呼吸困難：呼吸循環(huán)功能障礙。 原因： (1)、胸痛致限制性呼吸困難。 (2)、大量氣胸、血胸壓迫肺葉致肺萎縮。 (3)、肺挫傷、創(chuàng)傷性濕肺o2交換差。 (4)、血液、分泌物淤積或誤吸阻

7、塞呼吸道。 (5)、胸壁軟化致反常呼吸運動。 (6)、急性失血HB。 (7)、縱隔氣腫 。,3、咯血：肺及支氣管損傷可引起痰中帶血或 咯血 4、皮下氣腫：張力性氣胸 5、縱隔氣腫：氣管、食管損傷破裂、張力性 氣胸 6、休克：大出血、心包填塞、張力性氣胸、 開放性血氣胸,四、局部體征,據致傷原因及傷情輕重可有： 1、胸壁挫裂傷(瘀血、裂口) 2、胸廓畸形 3、反常呼吸運動 4、皮下氣腫、捻發(fā)感 5、骨擦音(感) 6、局部壓痛、胸廓擠壓征(+) 7、縱隔移位(氣管移位) 8、患側叩診呈鼓音或濁音 9、聽診呼吸音消失或減弱 10、開放性氣胸可聽到隨呼吸的氣流聲 11、血心包可出現心包填塞征,五，輔助

8、檢查：,1、X線檢查-胸透或胸片（傷情許可時） 2、胸腔、心包穿刺-既能診斷、又可治療。 3、CT掃描（可發(fā)現胸片不能發(fā)現的病變）,六、診 斷：受傷史+臨床表現+查體+輔助檢查,對疑有氣胸、血胸、心包腔積血的病人，在危急情 況下，應先作診斷性穿刺。 胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一簡便而又可靠的診斷方法。抽出積氣或積血，既能明確診斷，又能緩解 癥狀。,七、緊急處理：,(一).入院前緊急處理： 原則： 維持呼吸道通暢，給氧、控制外出血、補充 血容量、鎮(zhèn)痛、固定骨折、控制反常呼吸；張力氣胸應減壓，開放氣胸應封閉，并迅速轉運。 (二).入院后急救處理： 準確及時的判斷最直接威脅傷員生命的傷情及損傷部位非常

9、重要！,胸部損傷急救處理流程圖：,(三) 、常規(guī)處理原則： 1、輕癥(無心肺功能障礙)-鎮(zhèn)痛、固定胸廓、對癥處理。 2、重癥(伴有心肺功能障礙、危及生命)- 及時，準確、果斷、有效。 早期處理-關鍵在于糾正呼吸循環(huán)功能障礙。 中期處理-以防止并發(fā)感染為主(膿胸、肺不張、肺膿腫等)。 后期處理-處理并發(fā)癥及后遺癥(機化性血胸、縮心炎、慢性膿胸等)。,3、輕者：只需鎮(zhèn)痛和固定胸廓。 4、胸部傷口，無嚴重污染，應清創(chuàng)縫合； 5、在戰(zhàn)傷情況下，一般多不縫合，用敷料覆蓋包扎， 47日后作延期縫合。 6、有氣胸、血胸者：需作胸膜腔引流術，抗生素防治 感染。 7、重度胸部損傷，而有積氣,積血者，應迅速抽出或

10、 引流胸膜 腔內積氣、積血，解除肺等器官受壓， 改善呼吸和循環(huán)功能，并輸血、補液，防治休克。,8、有胸壁軟化，反常呼吸運動者，需局部加壓包扎穩(wěn) 定胸廓。 9、開放性氣胸應及時封閉傷口。同時，必須清除口腔 和上呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢。 10、呼吸困難者，經鼻孔或面罩供氧，必要時，可行氣管內插管術或氣管切開術，以利排痰和輔助呼吸。,(四) 、剖胸探查指征：,胸膜腔內進行性出血； 經胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困 難，提示有較廣泛肺裂傷或支氣管斷裂； 心臟損傷； 胸腹聯合傷； 胸內存留較大的異物。,第二節(jié) 肋骨骨折 （rib fracture）,(一)、分 類： 1、單根單處肋骨折 2

11、、多根多處肋骨折 3、開放性肋骨折 (二) 、病因： 1、外傷暴力直接、間接 2、病理骨折骨質疏松、 惡性腫瘤 (三) 、病理生理：（產生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起血 痰、咯血、反常呼等 ） (四)、診 斷： 1、臨床表現： (1)、外傷史 (2)、根據傷情的輕重不同，可有胸痛、咯血，胸壁軟化 時，出現呼吸循環(huán)功能紊亂。,多根多處肋骨折,左胸閉合性損傷多根多處肋骨折胸壁軟化,2、體 征： (1)、局部瘀血、腫脹、壓痛、骨擦感。 (2)、擠壓試驗(+) (3)、多根多處肋骨骨折，可見傷部塌陷及反常呼 吸運動。 (4)、肋骨折的常見并發(fā)癥：氣胸、血胸、及皮下 氣腫等。 3、輔助檢查：胸部X線檢查

12、(胸透 、攝片),3、治 療：（1）、閉合性單根單處肋骨折的治療 治療原則-止痛，固定，防治并發(fā)癥 、半環(huán)式膠布固定法 (如圖), 、肋間神經阻滯 (1%普魯卡因溶液) 、肋骨折斷處封閉(與上法同) 、止痛，鎮(zhèn)靜，預防感染,（2）、閉合性多根多處肋骨折的治療,有浮動胸壁，反常呼吸，嚴重呼吸困難者，緊急措 施是：立即固定傷側胸壁，控制反常運動，給02,(1)、包扎固定法 (2)、內固定法 (3)、肋骨牽引法 (4)、金屬梯架固定法 (5)、呼吸機支持治療法 (6)、抗感染、止痛、止血、祛痰、對癥 (7)、搶救休克、保持呼吸道通暢、危重病人、老年病 人及 昏迷病人應作氣管切開。,（3）、開放性肋骨

13、骨折的治療 (1)、早期徹底清創(chuàng)縫合傷口 (2)、如有胸膜破裂、按開放性胸傷處理、作閉式引 流。 (3)、多根多處肋骨折，可在清創(chuàng)手術時作內固定。 (4)、TAT (破傷風抗毒素) 1500單位 im (5)、抗菌素抗感染，止痛、祛痰、對癥等,第三節(jié) 損傷性氣胸的診斷治療,(一)、閉合性氣胸 氣胸形成后，胸膜腔內積氣壓迫肺裂口使之封閉，或者破口自動閉合，不再繼續(xù)漏氣。 1、分類：(1)小量氣胸：肺壓縮30%以下。(2)中等量 氣胸：肺壓縮30%-50%。(3)大量氣胸：50%以 上。 2、癥狀與體征：小量氣胸可無癥狀，中量及大量氣胸 可有如下癥狀： (1)、胸悶、胸痛和氣促。 (2)、氣管和縱

14、隔向健側移位。 (3)、患側叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱。 (4)、可出現皮下氣腫，受傷部位可觸及捻發(fā)感。,請看圖片：,3、診斷依據：,(1)、受傷史及癥狀與體征。 (2)、胸部X線攝片。 (3)、胸穿。 4、治療原則： (1)、單純閉合性氣胸，肺壓縮30%以下，癥狀 不明顯，不作特殊處理，可自行吸收，但 應密切觀察。 (2)、中大量氣胸，肺壓縮30%以上，有明顯癥 狀者，應作胸腔穿刺抽氣。 (3)、抗炎、對癥治療。,(二)、開放性氣胸,胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸而自由出人胸膜腔內，形成開放性氣胸 1、病理生理： 傷側胸膜腔負壓消失，肺被壓縮而萎陷，兩側胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，

15、健側肺擴張因而受限； 吸氣時，健側胸膜腔負壓升高，與傷側壓力差增大，縱隔向健側進一步移位；呼氣時，兩側胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側，這種反常運動稱為縱隔撲動（mediastinal flutter）（圖 262）,殘氣對流：,吸氣時健側肺擴張，吸進氣體不僅來自從氣管進入的外界空氣，也來自傷側肺排出含氧量低的氣體； 呼氣時健側肺呼出氣體不僅從上呼吸道排出體外，同時也有部分進入傷側肺。含氧低氣體在兩側肺內重復交換將造成嚴重缺氧。,開放性氣胸病理生理示圖,2、診斷依據：,(1)、明確的外傷史 (2)、嚴重的呼吸困難，紫紺、休克 (3)、查體時：胸壁傷口通入胸腔，隨呼吸可聞空氣出入的“嘶嘶”聲。 (

16、4)、輔助及特殊檢查：病情急不能作！ 3、急救處理 (1)、立即變開放性氣胸為閉合性，方法是用敷料在呼氣末填塞包扎傷口。見圖：,(2)、胸穿抽氣減壓，02 抗休克。 (3)、盡早清創(chuàng)，修復胸 壁缺損，安置胸腔閉 式引流。 如圖示：(263) (4)、抗炎、止血，(破傷 風抗毒素)，對癥等 療。 (5) 、閉式胸腔引流術的 適應證是： 氣胸、血胸或膿胸 需要持續(xù)排氣。排 血或排膿者； 切開胸膜腔者。,無菌水封瓶或引流裝置：,一次性水封引流瓶,開胸手術完畢后安置胸腔閉式引流瓶,(三)、張力性氣胸(高壓氣胸、活瓣性氣胸) (high pressure pneumothorax),1、概念： 常見于較

17、大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸氣時空氣可從裂口進入胸膜腔內，而呼氣時活瓣關閉，不讓腔內空氣回入氣道排出。,2、病理生理： 胸膜腔內積氣不斷增多，壓力不斷升高，壓迫傷側肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側，擠壓健側肺，產生呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙。有時胸膜腔內的高壓積氣被擠入縱隔，擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫(圖26-4)。,張力性氣胸圖示：,3、診斷依據：,(1)、表現為極度呼吸困難，可出現紫紺。 (2)、進行性皮下氣腫。 (3)、查體時：患側氣胸征(望、捫、叩、聽) (4)、胸穿有高壓空氣向外沖出(針蕊頂出)， 抽氣后癥狀好

18、轉，但不久又加重。 (5)、輔助檢查：胸部X線攝片顯示患側大量積 氣，肺完全壓縮，縱隔向健側移位或形 成縱隔疝。,4、急救處理,(1)、立即胸穿抽氣減壓，解除肺和縱隔壓迫。 (2)、現場搶救：插粗針頭于患側鎖骨中線第2肋隙入 胸，暫時變?yōu)殚_放，減壓。 (3)、橡皮管接水封瓶或“橡膠手套法”排氣。 (4)、正規(guī)處理：施行胸腔閉式引流術。(間習時講) (5)、抗感染，對癥治療，咳嗽，吹氣球鼓肺，37天 肺裂口可愈合，如一周后仍有大量氣體漏出， 可能有較大的裂傷，需開胸探查修補。(漏氣分 輕、中、重),活瓣針排氣法：,在病人轉送過程中，于插入針的接頭處，縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一1cm開口，可

19、起活瓣作用，即在呼氣時能張開裂口排氣，吸氣時閉合，防止空氣進入；,第四節(jié) 損傷性血胸的診斷治療,1、出血來源: (1)、肺組織出血 (多數能采用保守治療而血)。 (2)、肋間血管 (多數不能自停，保守治療無效， 需開胸探查止血)。 (3)、心臟，大血管 大多數傷員現場亡，少數能獲 救(凝固性血胸，血塊堵塞，轉送及時，救治得 當),2、分類：,1)、進行性血胸 2)、非進行性胸 3)、凝固性血胸,3、病理生理：,血胸發(fā)生后，不僅因丟失血容量而出現內出血征象，并且隨著胸膜腔內血液的積聚和壓力的增高，迫使肺萎陷，并將縱隔推向健側，因而嚴重地影響呼吸和循環(huán)功能。,4、診斷依據：,1)、有明確的外傷史；

20、 2)、臨床表現及體征 3)有急性失血的表現 4)有肺及縱隔受壓的表現及體征,5、進行性血胸的判斷： 除有相應的血胸臨床表現及體征外，胸穿抽出的血很快凝固。 脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降； 經輸血補液后，血壓不回升或回升后又迅速下降； 動態(tài)監(jiān)測血Hb，RBC，Hct持續(xù)下降； 胸腔穿刺抽不出血液，但連續(xù)胸片或胸透顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大； 胸腔閉式引流后，引流量每小時超過200ml連續(xù)3小時無減少趨勢；,6、胸部X片檢查(根據胸片判定血胸多少),A、小量血胸- 500ml 以下、平肋膈角； B、中量血胸- 500ml1000ml，平肺下靜脈； C、大量血胸-1000ml以上，超過肺下靜脈；,7)、

21、非進行性血胸：,除有相應的臨床表現及體征外，胸穿抽出的血放置5分鐘以上仍不凝固。(去纖維蛋白作用),8)、凝固性血胸： 有失血表現及體征，但胸穿抽不出血液或僅能抽到少量血清樣液體。,5、治療：,1)、非進行性血胸的治療： A、 小量可不作處理，給以抗感染、止血 藥、對 癥治療。 B、 中大量者，胸穿抽出積血，注入抗 菌素， 輸液，輸血，抗感染，止血 藥，對癥治療。 2)、進行性血胸的治療： 應剖胸探查，手術止血，胸腔閉式引流，輸 液，輸血，抗感染，止血藥，給氧對癥療。,胸膜腔穿刺圖示：,3)、凝固性血胸的治療： 應在出血停止后一周左右剖胸，清除積血和血塊，以防感染或機化；對已機化者應盡早清除血

22、塊及纖維組織(膜、板)剝除術，恢復肺功能；并發(fā)感染者按膿胸處理。,纖維板剝離圖示：,復習思考題：,1、胸外傷的剖胸探查指征。 2、多根多處肋骨骨折的病理生理改變。 3、開放性氣胸的急診處理原則及病理生理。 4、張力性氣胸的急診處理原則。 5、進行性血胸的診斷依據。,名詞復習：,1、反常呼吸； 2、張力性氣胸； 3、開放性氣胸 4、損傷性濕肺 5、胸腹聯合傷,謝謝！,謝謝！,2006年3月,第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息的診斷治療,1、臨床表現： 頭頸部皮膚出現紫紅斑外，肩部、上胸部亦 可有瘀斑和出血點。 眼結膜和口腔粘膜均可見出血斑點。 可有鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鳴和暫時 性耳聾。 有時亦可有視網膜或

23、視神經出血，造成視力 障礙，以致失明。 顱內靜脈破裂時可發(fā)生昏迷。重傷者甚至可 發(fā)生窒息，心搏驟停。,2、治療： 、呼吸困難但無其它復合傷者給氧治療。 、皮下組織瘀斑，出血點多能自行恢復，勿 需特殊處理。 、有顱腦癥狀疑有腦水腫時，應進行脫水療 法。 、窒息者立即行心肺復蘇，人工心臟擠壓和 輔助呼吸搶救。 、胸部其他損傷予以相應處理。,第六節(jié) 肺爆震傷的診斷治療,1、病理生理： 高壓氣浪或水波浪沖擊胸部時可使胸壁撞擊肺組織，緊隨高壓后的負壓波亦可使肺碰撞胸壁，致肺挫傷，肺毛細血管出血，小支氣管和肺泡破裂，肺組織廣泛性滲出而產生肺水腫。 此外，氣體尚可進入肺血循環(huán)引起氣栓；若大量氣栓進入腦動脈和

24、冠狀動脈，可立即造成死亡。,2、內爆效應作用原理示意圖：,3、診斷要點：,1、咳血、吐白沫痰、氣促等為主要癥狀。 2、嚴重者出現呼吸衰竭。 3、腦氣栓者可有神經癥狀、抽搐、昏睡甚至 昏迷。 4、查體：肺聽診充滿濕性羅音。 5、胸部x片檢查：除肺野顯示斑點狀或片狀 陰影等浸潤性改變外，常有氣胸、血胸征 象。,4、搶救治療要點：,、給氧。吸除呼吸道內分泌物，保持氣 道通暢。 、應用抗生素預防肺部感染。 、合并血胸、氣胸者應作胸腔閉式引流。 、如有肺功能不全，應作氣管切開、行輔助呼吸。,胸部損傷病人的護理,三 胸部損傷的臨床表現 1 胸 痛 :為主要癥狀. 2 呼吸困難:可由多種原因所致. 3 咯血

25、:多由損傷支氣管肺所致. 4 休克:由多種原因所致. 四 診斷： 1 病史 2 臨床表現 3 輔助檢查(胸部X光、CT檢查、胸腔穿刺、心包穿刺等。）,胸部損傷病人的護理,五 處理原則 （一）非手術治療 1 鎮(zhèn)痛，預防感染。 2 維持呼吸道通暢，改善呼吸循環(huán)功能。 3 補充血容量，給予補液、輸血、防治休克。 （二）手術治療：根據病情行胸腔閉式引流;剖胸探查等手術。,胸部損傷病人的護理,第二節(jié) 肋骨骨折(rib fracture) 一 病因：直接暴力；間接暴力 二病理： 單根單處或多根單處： 多根多處：反常呼吸、連枷胸(flail chest)、縱隔撲動。 三臨床表現和診斷 癥狀：胸疼、氣促、呼吸

26、困難、發(fā)紺、休克。 體征：骨摩擦感、反常呼吸、皮下氣腫。 輔助檢查：胸部X線、CT檢查,胸部損傷病人的護理,四處理原則 （一）閉合性單根單處肋骨骨折：固 定胸廓、藥物鎮(zhèn)痛、防治并發(fā)癥； （二）閉合性多根多處肋骨骨折：止痛、固定、處理并發(fā)癥、建立人工氣道、預防感染。 （三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)與固定、行胸腔閉式引流術、應用抗生素，防治感染。,胸部損傷病人的護理,第三節(jié)氣胸(pneumothorax) 一概念：胸膜腔內積氣稱為氣胸。 二分類： 閉合性氣胸(closed pneumothorax) :空氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔,傷道立即閉合,不再有氣體進入胸膜腔. 開放性氣胸(open pneu

27、mothorax) :指胸膜腔經胸壁傷口與外界大氣相通,空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔. 張力性氣胸(tension pneumothorax) :受傷時其裂口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時活瓣開放,空氣進入胸膜腔,呼氣時活瓣關閉,空氣只進不出,胸內壓不斷升高,致肺組織嚴重受壓,形成皮下氣腫、縱隔氣腫，呼吸循環(huán)功能嚴重受損。,胸部損傷病人的護理,三 病因病理 1 閉合性氣胸:多為肋骨骨折的并發(fā)癥,肋骨斷端刺破肺表面,空氣漏入胸膜腔。主要病理改變是胸腔負壓消失，肺組織受壓萎餡。 2 開放性氣胸：主要由刀刃銳器、火器彈片穿透胸部，空氣可自由出入胸腔。最常見的病理改變是縱隔撲動（縱隔位置隨呼吸運動而左

28、右擺動）導致嚴重的呼吸循環(huán)功能障礙。 3 高壓性氣胸：常見于較大的肺泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口形成活瓣。其病理改變主要由胸內壓進行性增高所至嚴重的呼吸循環(huán)功能障礙。,胸部損傷病人的護理,四 臨床表現和診斷： 1 閉合性氣胸：胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側移位，叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失，診斷主要依據臨床表現和輔助檢查如胸片。 2 開放性氣胸：胸痛和氣促、發(fā)紺、呼吸困難休克等癥狀和體征。呼吸時可聽到空氣進入胸膜腔的聲音及其他胸部體征。胸片可有助于診斷。 3 張力性氣胸：極度呼吸困難等一系列癥狀，甚者昏迷、休克窒息，嚴重者可危及生命。臨床表現、胸部體征、胸片、胸穿等有助于診斷。

29、,胸部損傷病人的護理,氣胸的急救處理原則 1閉合性：小量氣胸（肺壓縮小于20%）不需處理，大量氣胸：胸穿抽氣減壓，必要時行胸腔閉式引流，引流出氣體，促進肺擴張，輔以抗生素治療，對癥治療。 2 開放性氣胸：緊急情況封閉胸壁傷口，變開放為閉合，再行胸腔穿刺或胸腔閉式引流，胸部傷口清創(chuàng)縫合，必要時剖胸探查，輔以抗生素治療，對癥治療。 3 張力性氣胸 ：緊急情況穿刺減壓，繼而胸腔閉式引流，必要時剖胸探查，輔以抗生素治療，對癥治療。,胸部損傷病人的護理,第四節(jié)血胸(hemothorax) 一 概念：胸膜腔內積血稱為血胸。 二 病因和病理生理 1 病因：利器刺傷胸部或肋骨端段刺破肺、心臟和大血 管、胸壁血

30、管引起胸膜腔積血。 2病理（1）由于失血致有效循環(huán)血量不足，嚴重 者可致失血性休克而死亡。 （2）由于胸內積血，使胸內壓增高，壓迫 肺組織，縱隔推向健側，嚴重影響呼 吸和循環(huán)功能。 （3）短期內大量積血去纖維作用不完善、血液凝固形成凝固性血胸；機化、感染后形成感染性血胸即膿胸。,胸部損傷病人的護理,三 血胸的臨床表現和診斷 1 根據出血速度、出血量、病人的體質、有無并發(fā)癥而有不同的臨床表現。主要表現為兩大類臨床癥狀（1）：由于失血所致的臨床表現：血壓下降、脈搏增快、氣促等。（2）由于胸腔積液對肺組織的壓迫所致的臨床表現和體征：呼吸困難、肋間隙飽滿、氣管向健側移位等。 2 血胸如并發(fā)感染則出現感染的相應癥狀。 3 血胸的診斷主要依據臨床表現、體征、胸部X 片、血常規(guī)檢查、胸腔穿刺等。 4 根據出血量的多少可分為(1)小量氣胸（小于0.5升) (2)中量氣胸(0.51升);(3)大量氣胸(1升以上),胸部損傷病人的護理,四 血胸的處理原則 1 非進行性血胸：小量者自行吸收，不必胸穿抽 吸；中量、大量者根據需要行胸穿或胸腔閉式 引流。 2 進行性血胸：立即剖胸止血、補充血容量、糾 正休克。 3 凝固性血胸：開胸清除積血血凝塊； 4 感染