1、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)系,一、目的與要求 （一）掌握 重癥肌無力的臨床表現(xiàn)、分型、診斷和危象的處理。 （二）熟悉 重癥肌無力的鑒別診斷、輔助檢查和治療原則。 （三）了解 重癥肌無力的病因和發(fā)病機(jī)制。 二、教學(xué)內(nèi)容 （一）重點(diǎn)講解 重癥肌無力的臨床表現(xiàn)（Osserman分型）；重癥肌無力的診斷：臨床表現(xiàn)、疲勞試驗(yàn)、藥物試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和鑒別診斷（主要講解Lambert-Eaton綜合征）；重癥肌無力的治療原則：藥物治療、胸腺切除和危象的處理（肌無力危象、膽堿能危象、反拗危象）。 （二）一般介紹 重癥肌無力的病因、發(fā)病機(jī)制和病理。,神經(jīng)肌肉接頭（NMJ)疾病,突

2、觸前膜： 肉毒桿菌中毒 高鎂血癥 氨基糖甙類 癌性類重癥肌無力 突觸間隙AChE： 有機(jī)磷中毒 突觸后膜： 重癥肌無力 美洲箭毒,重癥肌無力 myasthenia gravis（MG）,定義：重癥肌無力是累及NMJ突觸后膜上AchR的，主要由AchR-Ab介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。 臨床特征： 部分或全身骨骼肌易疲勞、波動(dòng)性無力 晨輕暮重,病因及發(fā)病機(jī)制 自身免疫 AChRAb介導(dǎo),AChR主動(dòng)免疫家兔制成EAMG(Lindstrom) EAMG模型血清AChRAb，結(jié)合在突觸后膜AChR上，AChR數(shù)目減少 AChR Ab被動(dòng)轉(zhuǎn)移(大鼠，豬，猴，小鼠)（Marc，Tza

3、rtos） 80-90MG血中有AChRAb,病情隨AChRAb而好轉(zhuǎn),AChRAb輸回，則其病情復(fù)惡化,與胸腺有關(guān)，胸腺增生或胸腺瘤，胸腺肌樣細(xì)胞AchR的構(gòu)型改變。 遺傳因素：與HLA的某些位點(diǎn)關(guān)聯(lián),病因及發(fā)病機(jī)制,病理,胸腺：70%成人型胸腺增生，淋巴濾泡增生、生發(fā)中心增多；20%胸腺瘤 NMJ：最顯著。突觸后膜皺褶變淺或減 少，AchR密度減少、免疫復(fù)合物存在；突觸間隙增寬 肌肉：肌纖維變化不明顯，非特異性改變，肌纖維小灶壞死；淋巴溢；晚期肌萎縮,臨床表現(xiàn) 流行病學(xué),發(fā)病率：8-20/10萬 患病率：50/10萬 性別與年齡：數(shù)月80歲。發(fā)病兩個(gè)高峰（2040歲，女性多見；40-60歲

4、，男性多見，常合并胸腺瘤,14歲 20%), 起病形式隱襲，病情波動(dòng),易疲勞，活動(dòng)加重，休息減輕 眼肌受累：最常見首發(fā)癥狀，90%受累，眼瞼 下垂、復(fù)視、斜視、動(dòng)眼不能，瞳孔不受累 面和咽部肌肉無力: 苦笑面容，閉目、鼓腮、咀嚼無力 延髓肌吞咽困難 鼻孔反流，鼻音重、構(gòu)音不清 斜方肌、胸鎖乳頭?。恨D(zhuǎn)頸、抬頭、聳肩困難 肢體肌無力：上肢重，近端重 呼吸?。嚎人詿o力、呼吸困難，嚴(yán)重導(dǎo)致危象,臨床表現(xiàn),病態(tài)疲勞，活動(dòng)后加重，休息后減輕，晨輕暮重，波動(dòng)性變化 肌無力的分布不符合某一神經(jīng)或神經(jīng)根支配 一般無肌萎縮，感覺正常，腱反射無改變 膽堿酯酶抑制劑（AChEI）有效,臨床表現(xiàn) 肌無力特征, 感染 手

5、術(shù) 妊娠和分娩 精神創(chuàng)傷 過度疲勞 用藥不當(dāng) 氨基糖甙類、新霉素，多粘菌素，心得安 奎寧、奎尼丁，嗎啡、安定、苯巴比妥等,臨床表現(xiàn) 誘發(fā)或加重因素,臨床表現(xiàn),臨床分型,成人型（Osserman分型)：部位、治療反應(yīng)、預(yù)后 型：眼肌型（15-20%），眼外肌 IIA型：輕度全身型（30%），眼面肌、四肢肌 IIB型：中度全身型（25%），眼面肌、四肢肌、咽喉肌 III型：重癥急進(jìn)型（15%），急性起病、半年內(nèi)出現(xiàn)危象 IV 型：遲發(fā)重癥型（10%）， 型，IIA型、IIB型進(jìn)展而來 2年以上出現(xiàn)危象 V 型： 肌萎縮型，罕見，半年內(nèi)出現(xiàn)肌萎縮,診斷,臨床特征 結(jié)合各項(xiàng)試驗(yàn)和輔助檢查（疲勞試驗(yàn) 藥

6、理學(xué)試驗(yàn)、電生理及神經(jīng)免疫學(xué)檢 查等）,診斷 Jolly試驗(yàn)（疲勞試驗(yàn)）,診斷 神經(jīng)藥理學(xué)AChEI試驗(yàn), 騰喜隆 10mg1ml注 射用水 靜注 新斯的明針 0.5mg1mg 肌注,重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNES) 低頻（5HZ）和高頻（10HZ以上）重復(fù)刺激，遞減10%以上為陽性，MG低頻刺激80%陽性 單纖維肌電圖（SFEMG) 最敏感電生理手段，JitterNMJ功能。MG:Jitter明顯增寬，Blocking，正常人不會(huì)出現(xiàn)阻滯。,診斷 電生理試驗(yàn),AChRAb測(cè)定 RIA:85-90%全身型MG者 50-60%眼肌型MG ELISA:48% 滴度與臨床癥狀不一致 特異性99,診斷 神經(jīng)

7、免疫學(xué),診斷 影像學(xué)縱隔的檢查,鑒別診斷,鑒別診斷,眼肌型肌營養(yǎng)不良： 起病隱襲 病情無波動(dòng) 新斯的明試驗(yàn)陰性,鑒別診斷,多發(fā)性肌炎 四肢近端對(duì)稱性無力 肌肉疼痛、壓痛，無晨輕暮重 血清肌酶活性增高 肌電圖呈肌原性損害 肌活檢,鑒別診斷,延髓麻痹 其他神經(jīng)系統(tǒng)體征 癥狀無波動(dòng)性 疲勞試驗(yàn)、新斯的明試驗(yàn)陰性 AchEI治療無效,治療 原則, 首選：胸腺摘除 次選：腎上腺皮質(zhì)類固醇 三選：其它免疫抑制劑,治療 胸腺摘除：,適應(yīng)證：青春期后、60歲之前無手術(shù)禁忌的全身型MG，久治無效伴復(fù)視或伴胸腺瘤的眼肌型（趨向于一經(jīng)診斷，不管分型，均手術(shù)治療） 作用機(jī)制： 療效及影響因素： 病程短,病情輕,胸腺增

8、生的年輕女病人療效佳 胸腺增生胸腺萎縮胸腺瘤 半年波動(dòng)較大，2-4年漸趨穩(wěn)定，5年后約90%有效，療效持久。,治療-AchEI,對(duì)癥治療,不宜長期用,導(dǎo)致NMJ-AChR破壞 適應(yīng)癥：膽堿能危象外所有MG患者 作用機(jī)制：Ach降解減慢 副作用：N樣作用、M樣作用 常用藥物：溴吡啶斯的明片 3060mg q46h 1530min起效，維持34h 新斯的明針 0.51mg,治療 腎上腺皮質(zhì)類固醇,適應(yīng)證:各種類型MG 作用機(jī)制: 免疫抑制：抑制AChRAb合成，NMJ-AChR破壞 易化作用：premb易釋放ACh，興奮易于傳遞。 再生：使終板再生，AChR數(shù)目 關(guān)于早期使病情加重(48%)：11

9、7（平均1.9）d開始，持續(xù)120(平均4.2)d。,治療 傾向于大劑量腎上腺皮質(zhì)類固醇, 短期內(nèi)可達(dá)滿意療效。 短期內(nèi)可減用乃至停用AChEI，治療簡單化 若加重，多于治療初始，警惕性高 小劑量也有加重 強(qiáng)的松6080mg/d口服，需小劑量長期維持 大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊（500-1000/d，3-5d) 僅用于已用氣管插管或呼吸機(jī)者。,硫唑嘌呤激素減量過程中復(fù)發(fā)、激素副作用大需減藥或停藥、單藥使用初始劑量50mg/d，每2-4w增加50mg，分2-3次口服每天，目標(biāo)劑量2-3mg/kg/d監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能環(huán)磷酰胺 環(huán)孢素A 驍悉 他克莫司,治療 免疫抑制劑,大劑量靜丙：急劇惡化、各種危象

10、、圍手術(shù)期 0.4g/kg/d 連續(xù)5天血漿交換：危象、難治性MG、圍手術(shù)期每次交換量34L左右，35次為一療程,治療,危象的定義：指由于疾病的嚴(yán)重發(fā)展、藥物應(yīng)用不當(dāng)、感染、分娩、手術(shù)等諸多因素所致的呼吸肌無力、麻痹而不能維持正常換氣功能的危急狀態(tài)。 區(qū)分危象類型： 肌無力危象：疾病發(fā)展，AChEI不足、突然停藥 膽堿能危象：AChEI過量，中毒表現(xiàn) 反拗危象： 感染、中毒、電解質(zhì)紊亂， AChEI失效,治療 危象處理,呼吸支持：確保呼吸道通暢、氣管插管/切開、輔助呼吸 積極控制感染：選用有效，適當(dāng)抗生素 大劑量皮質(zhì)類固醇：降低病死率，縮短危象期 大劑量丙種球蛋白、可行血漿置換 少用或不用Ac

11、hEI藥物 嚴(yán)格氣管切開和鼻飼護(hù)理,治療 危象處理,周期性癱瘓,一、目的與要求 （一）掌握 周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)、類型和治療方法。 （二）了解 周期性癱瘓的病因和發(fā)病機(jī)理。 二、教學(xué)內(nèi)容 （一）重點(diǎn)講解 低血鉀型周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)（反復(fù)發(fā)作、骨骼肌弛緩性麻痹、血清鉀和心電圖改變）及治療方法（發(fā)作時(shí)補(bǔ)鉀、平時(shí)避免誘發(fā)因素、對(duì)因治療） （二）一般介紹 周期性癱瘓的病因和發(fā)病機(jī)理,周期性癱瘓 Periodic paralysis,定義：周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌對(duì)稱性，馳緩性癱瘓為特征的一組疾病，與鉀的代謝異常有關(guān)。,分類,原發(fā)性：根據(jù)發(fā)作時(shí)血鉀的濃度 低鉀型 占絕大多數(shù)， 高鉀型 正常血鉀型

12、 繼發(fā)性：甲亢、醛固酮增多、代謝性疾病 等原因致低鉀,病因和發(fā)病機(jī)制 為常染色體顯性遺傳性病 我國以散發(fā)者居多（外顯率低） 鈣離子通道病 骨骼肌細(xì)胞膜內(nèi)外鉀離子濃度的波動(dòng)有關(guān),低鉀型周期性麻痹（hypokalemic periodic paralisis),年齡及性別：2040歲男性多見 常見誘因：飽餐、劇烈運(yùn)動(dòng)后、酗酒、寒冷 用藥（大量葡萄糖、胰島素、激素等） 起病形式：急性 癱瘓?zhí)攸c(diǎn)：肢體 下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端 對(duì)稱性、弛緩性 、伴酸脹 腦神經(jīng)支配肌肉不受累 嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸肌無力，尿便潴留 心律紊亂、血壓下降,臨床表現(xiàn),發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日 發(fā)作頻率 數(shù)周/月1次 可每日或數(shù)年1次 伴甲亢者頻率高、持續(xù)時(shí)間短 發(fā)作間歇期一切正常,臨床表現(xiàn),輔助檢查,發(fā)作期血清鉀3.5mmol/L，間歇期正常 心電圖呈低鉀性改變 肌電圖：運(yùn)動(dòng)時(shí)限縮短、波幅低，完全癱瘓時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位消失,診斷,臨床表現(xiàn) 血鉀降低、心電圖表現(xiàn) 補(bǔ)鉀緩解 散發(fā)性注意與繼發(fā)性低鉀鑒別：如甲亢、原醛、腎 小管酸中毒、腹瀉、排鉀利尿劑等,治療,急性發(fā)作：以口服補(bǔ)鉀為主，10氯化鉀 重癥可同時(shí)靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)鉀 （10KCl 1015mL500m