1、1、基層醫(yī)院如何搶救新生兒休克，惠州市協(xié)和醫(yī)院小兒科陳克貞，2、新生兒休克是新生兒的重癥患者之一，搶救過程復(fù)雜，病死率高，基層醫(yī)院監(jiān)護(hù)設(shè)備不足，檢查機(jī)構(gòu)不足，搶救經(jīng)驗(yàn)有限。理論上，懷疑為新生兒休克的病例應(yīng)及早傳達(dá)，但事實(shí)上，由于各地區(qū)的情況，3、新生兒休克搶救成功與否，最重要的是休克診斷的準(zhǔn)確性和確診后第一次4h6h的處理，作為基層醫(yī)院，牙齒兩個(gè)方面都做得很好，為上級(jí)醫(yī)院的進(jìn)一步處理奠定了良好的基礎(chǔ)，此次強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)介紹休克的診斷和早期處理問題。4，新生兒休克診斷，5，1，新生兒休克類型，1。心源性休克：多出現(xiàn)在嚴(yán)重窒息、先天性心臟病、病毒性心肌炎、嚴(yán)重心率紊亂等引起的心力衰竭等?？赡鼙憩F(xiàn)為心臟擴(kuò)

2、張或心律失常、心臟功能不全和肺動(dòng)脈高壓(持續(xù)毛發(fā)，高濃度氧氣吸入無法改善)。6，2。低血壓休克：有急性或慢性出血史。從胎兒-胎兒輸血、胎兒-母輸血、各種原因引起的器官出血(肺出血、肝脾破裂出血等)中可以看到很多。這時(shí)皮膚明顯蒼白，紅細(xì)胞壓積。7，(3)感染性休克早期感染性休克：出生后72小時(shí)內(nèi)發(fā)病，主要為產(chǎn)前或產(chǎn)前感染。孕婦感染后，病原體通過胎盆感染胎兒。胎兒在宮內(nèi)，酸度污染羊水或陰道分泌物后感染。病原體是以大腸桿菌為主的G陰性桿菌。8，母乳流產(chǎn)史，WBC1.5109，胎膜18h，CRP 1.5mg/dl，體溫38，平井桃絨毛膜羊膜炎，子宮內(nèi)膜炎中常見。新生兒低Apgar評(píng)分，低胎齡(28W)

3、。新生兒有很多暴發(fā)性肺炎、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎等，可能會(huì)臨床表現(xiàn)隱藏。9，末期感染性休克：出生后72h發(fā)病多為院內(nèi)感染(導(dǎo)管感染、機(jī)械通氣、戰(zhàn)場(chǎng)外營養(yǎng))或在家接受性感染。主要病原體包括肺炎克雷伯菌、銅、假單胞菌等G-菌、葡萄球菌，可能是由病毒或真菌感染引起的。10，2，休克的臨床表現(xiàn)，主要是氧氣輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)不好的1。心臟出口量減少導(dǎo)致的癥狀HR: 120bpm或160 BPM。Bp:瓦爾亞50mmHg，早產(chǎn)兒40mmHg。差壓：30mmHg。股動(dòng)脈搏動(dòng)：軟弱或未觸摸。11，2。微循環(huán)障礙引起的癥狀皮膚蒼白或開花，四肢冰冷，上半身肘，下半身膝蓋，肛門腋窩溫差3。延長(zhǎng)皮膚毛細(xì)管充電時(shí)

4、間，腳后跟5秒，前臂內(nèi)部3秒。12，13，3。器官灌注不良引起的癥狀心音遲鈍。呼吸頻率變化反應(yīng)下降，困倦，昏迷，肌肉緊張下降，痙攣；發(fā)燒或體溫不上升，腫得很硬。尿少(1ml/kg . h)；胃腸損傷(應(yīng)激性潰瘍、腹脹、中毒性梅雨)。14，休克初期，牙齒三種茄子癥狀不是同時(shí)存在的，但低體溫、無呼吸、心音遲鈍、心率變化、反應(yīng)低，皮膚顏色蒼白或開花，四肢發(fā)冷，皮膚毛細(xì)血管回灌時(shí)間延長(zhǎng)，尿量減少，現(xiàn)代死酸中毒開始出現(xiàn)。15，牙齒時(shí)血壓正?；蛸r償。因此，由于兒童血壓正常，排除休克是渡邊杏的，但僅憑上述變化診斷休克也有一定的困難。16，新生兒感染性休克診斷，17，1，林爽診斷1。早期休克(賠償期):林爽癥

5、狀不明顯。如果符合以下6個(gè)茄子指標(biāo)中的3個(gè)，就可以進(jìn)行診斷。意識(shí)變化：麻煩或萎縮，表情冷漠，甚至是昏迷，抽搐。18，皮膚變化：臉色蒼白，嘴唇主/腳趾咆哮，皮膚花紋，四肢冰冷。心率加快或減慢。毛細(xì)管充電時(shí)間3秒；減少尿量(1ml/kg . h)；肛門腋窩溫差3。19，2。晚期休克(實(shí)大補(bǔ)償):滿足以下兩種茄子之一的人血壓下降，滿月啊血壓50mmHg；早產(chǎn)兒40 mmHg休克賠償期顯示明顯的代謝酸中毒。此期間還會(huì)伴隨多器官功能損傷，尤其是胃腸功能不全(腹部、嘔吐、血液流變學(xué))牙齒。20，2，休克索引診斷：3分是輕度休克。4 7分分為中度休克。8 10分為嚴(yán)重休克。新生兒休克評(píng)分表為四肢股動(dòng)脈收縮皮

6、膚循環(huán)(前分溫度搏動(dòng)癌內(nèi)/腳跟)0腕踝有力地處于60全身正常以下的清涼紅色(2 /3) 1膝，肘部軟弱的4560蒼白，低冷肢端紫色(2 4/晚期休克，血壓已經(jīng)下降，甚至表現(xiàn)為嚴(yán)重休克，此時(shí)應(yīng)渡邊杏轉(zhuǎn)運(yùn)，尤其是遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn)。否則，路的漲落會(huì)加重病情，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡。因此必須就地?fù)尵?，等血壓回升，生命穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)播。22，休克輔助監(jiān)測(cè)，無論轉(zhuǎn)運(yùn)與否，休克兒童應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)毛細(xì)管充電時(shí)間。血?dú)狻⒀躏柡投?、凝血和腎功能；血壓、脈搏、尿量；精神，臉色，皮膚溫度，呼吸，心率等。牙齒中，代謝酸中毒是最快、最敏感的變化，休克程度和鄭相關(guān)。23，新生兒休克前46小時(shí)的治療，24，應(yīng)采取的治療措施抗生素應(yīng)用；呼吸支持迅

7、速擴(kuò)大，積極糾正山體。血管活性藥物應(yīng)用；保護(hù)心臟，保護(hù)腎臟。免疫治療抗凝治療能量供應(yīng)，25，休克治療的具體要求是在4h6h內(nèi)改善微循環(huán)，增加心臟輸出量，在1224h內(nèi)糾正休克。休克開始的4h6h內(nèi)，以補(bǔ)充血液容量，糾正酸中毒，調(diào)節(jié)血管收縮功能為主。26，1。根據(jù)病因治療、心源性休克、低血壓休克、感染性休克，在擴(kuò)張階段分別加入抗心力衰竭、新鮮全血和抗生素治療。27，感染性休克治療：感染性休克，應(yīng)盡快選擇有效抗生素聯(lián)合應(yīng)用(控制外源性感染)。因?yàn)槊看?h延長(zhǎng)使用抗生素時(shí)，病死率都會(huì)增加。此外，為了消除內(nèi)源性控制性炎癥反應(yīng)，應(yīng)及早應(yīng)用選擇性腸清潔療法(慶大霉素、甲硝唑)。28、所謂內(nèi)源性控制性炎癥反

8、應(yīng)是指外源性感染生成的毒素，在胃腸道中引起缺血再灌注損傷、應(yīng)激性潰瘍等，導(dǎo)致腸屏障功能減退、腸內(nèi)毒素及細(xì)菌通過上下文進(jìn)入肝臟，刺激肝臟內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生炎性細(xì)胞，引起失控炎癥反應(yīng)。此時(shí)，即使除去細(xì)菌或毒素，炎癥反應(yīng)也會(huì)繼續(xù)發(fā)展。29，抗生素選擇之一，第三代頭孢菌素特征：抗菌譜大，對(duì)G菌作用弱，對(duì)G菌活性很強(qiáng)，組織穿透力強(qiáng)，腦脊液濃度高，腎毒性小。30，頭孢菌素抵抗G-菌將軍：塞帕洛蒂亞肟，塞帕洛肟，塞帕洛斯波隆，塞帕洛斯波隆(塞帕洛斯波隆)。G-菌對(duì)腸道細(xì)菌和細(xì)菌具有很強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)流感病毒和淋球菌也很敏感，主要用于引起重癥耐藥G-菌引起的各部位的嚴(yán)重感染。31，杭州多摩納斯中的塞帕洛斯波林：塞

9、普塔丁(福達(dá)辛)，塞帕洛斯波隆(先驅(qū)者)，杜波皮亞明，塞帕洛斯波林，塞帕洛斯波林，塞帕洛斯波洛的咪唑。對(duì)綠膿桿菌及腸道菌、細(xì)菌、葡萄球菌具有很高的活性。主要用于假單胞菌的嚴(yán)重感染。32，3代頭孢菌素的副作用，(1)過敏反應(yīng)：3代頭孢菌素的主要副作用，發(fā)生率為0.510，呈上升趨勢(shì)。皮疹，藥物熱，哮喘。嚴(yán)重的人會(huì)引起過敏性休克(cefotaxime 17.7，tetraxone 13.3，ceftriaxone 11.3)。33，(2)消化系統(tǒng)反應(yīng)：發(fā)生率3.610.8，惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者有消化道出血。(3)泌尿系統(tǒng)反應(yīng)：腎毒性程度不同。34，(4)血液系統(tǒng)反應(yīng)：表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板減少，

10、急性溶血性或再生障礙性貧血。(5)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：應(yīng)用大量劑量時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)興奮、痙攣、腦水腫、顱內(nèi)壓增加等情況。35，(6)循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)：高血壓、低血壓、心律失常、心力衰竭、心臟病發(fā)作等。(7)新的耐藥酶發(fā)生：產(chǎn)生了多種新的酶耐藥菌菌株(如產(chǎn)生廣泛的頻譜-內(nèi)酰胺酶菌株)，對(duì)第三代大豆產(chǎn)生了抗藥性，耐藥率達(dá)到4060。36，(8)雙重感染：第三代杜的濫用改變了腸道正常菌群，并大量繁殖了耐藥菌，雙重感染發(fā)生了由羧狀芽胞桿菌引起的胃粘膜性腸炎，這可以從頭皮酚的濫用中看到。上述各種不良反應(yīng)均以塞帕農(nóng)為主。37，廣譜抗生素尤其是第三代頭孢類抗生素，抗菌譜寬，但容易發(fā)生耐藥及雙重感染，靶標(biāo)也不比窄的頻譜抗

11、生素強(qiáng)。后者不易引起雙重感染，針對(duì)性強(qiáng)，但治療嚴(yán)重感染或混合感染時(shí)需要并用藥物。窄光譜和廣泛的頻譜抗生素各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)合理選擇，但應(yīng)盡量避免使用廣譜抗生素。38，狹窄的頻譜抗生素1?？笹真菌的窄頻譜青霉素不育青霉素：青霉素G，主要抗G球菌。內(nèi)酶青霉素組：苯氧西林、氯西林、溴氯西林、雙氯西林、奈夫西林。是金葡菌感染的首選藥物。臨床僅用于治療產(chǎn)酶金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染。39，2?？筭細(xì)菌的窄頻譜青霉素：甲氧西林，特莫西林。腸桿菌和細(xì)菌具有抗菌活性，用于腸易激菌和細(xì)菌的尿路、膽道感染及傷寒感染。40，3。丹環(huán)真菌抗生素：巖谷男，卡羅莫南。主要抗G-氧菌(大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯菌、沙雷菌、

12、淋球菌)的狹窄頻譜抗生素。用于治療這種敏感的細(xì)菌感染，特別適合敏感的細(xì)菌引起的院內(nèi)感染或免疫缺陷感染。41，4。多肽抗生素：萬古霉素、萬古霉素、塔科拉寧、42，5?？辜賳伟目股兀弘迕盖嗝顾兀哼呃髁?。第三代頭孢菌素：塞普塔丁(普達(dá)欣)、杜波巴酮(先驅(qū))、塞帕洛斯福林。單環(huán)菌抗生素：氨曲南、卡羅莫南。前兩種茄子類型是廣泛的頻譜抗生素，但也常用于抗假單胞菌。43，選擇抗生素2 1。腎功能障礙時(shí)，可以選擇以肝排泄為主的抗生素(青霉素中的氨芐西林、阿莫西林、費(fèi)拉西林)。頭孢菌素，頭孢菌素，頭孢菌素肟的頭孢菌素；氟喹諾酮類藥物的苯氟沙星、斯派沙星、利福平等?？梢允褂谜┝炕蛏倭繙p少量。44，(2

13、)肝功能衰竭時(shí)，可以選擇以腎臟排泄為主的抗生素(青霉素、氨基糖苷、頭孢他啶、頭孢唑林、萬古霉素、多粘菌等)。美洛西林、蘆薈林、皮拉西林、杜波蒂奧芬等要減量使用。45，抗生素?zé)o效原因，1 .抗生素不能消除內(nèi)源性控制性炎癥反應(yīng)。2.廣泛的頻譜高效抗生素殺菌后大量釋放細(xì)菌內(nèi)毒素，使組織進(jìn)一步受損或器官功能衰退。46，3。細(xì)菌菌膜病細(xì)菌表面形成多糖物質(zhì)，細(xì)菌徐璐粘合形成膜，抗生素很難穿透牙齒膜起到抗菌作用。4.細(xì)菌耐藥5。雙重感染，47，2。呼吸支持，休克時(shí)肺最容易受損，發(fā)展最快，應(yīng)及早供氧，保持SaO285。呼吸淺，節(jié)奏紊亂，呼吸暫停，呼吸困難，肺音增加，PaCO2 60 mmHg或FiO2 0.5

14、時(shí)PaO240mmHg，如果有肺出血的跡象，則需要機(jī)械通氣。48，3。液體復(fù)蘇是林爽早期治療休克中最重要的措施。液體復(fù)蘇分為快速(第一)、繼續(xù)、保持三個(gè)階段。49，第一快速輸液：休克初期，大部分具有凝血性高血糖，此時(shí)不要補(bǔ)充糖，應(yīng)補(bǔ)充結(jié)晶液，1020分鐘內(nèi)定脈快速輸入20毫克等鈉液(生理鹽水)。，50，然后根據(jù)心率、血壓、脈搏、毛細(xì)管再充電時(shí)間等決定是否繼續(xù)輸液，如果循環(huán)沒有明顯改善的話，可以將第二次和第三次10 20ml/kg最多注射到1h，4060 ml80ml/kg。嚴(yán)重的感染性休克，可能會(huì)先失去0.52g/kg的白蛋白。51，1h完成第一次輸液，循環(huán)初步改善后，從2h開始的繼續(xù)輸液階段

15、：鈉含量GS : NS :1.4% SB=: 233601)10ml/KG。使用h點(diǎn)滴1/2章，52，為了持續(xù)擴(kuò)張作用，可以輸入凝膠液(全血，血漿，白蛋白)，維持有效血量，減少輸液總量，預(yù)防組織間果樹瘤。劑量均為5 10毫升/千克，靜脈滴注3060分鐘。53，整個(gè)擴(kuò)張階段46小時(shí)，輸液有效指標(biāo)為心率穩(wěn)定，皮膚灌注良好，血壓回升，尿量為1ml/kg.h。54，4。積極糾正酸，輕質(zhì)大酸(BE-3-9)不需要補(bǔ)充堿，中間(BE-10-15)或重癥(BE-15以上)大酸要使用堿性液。鄭州5% SB 35ml/kg可以提高BE1.83.0mmol，pH7.20不再需要補(bǔ)充堿。頑固性酸中毒無法糾正，提示預(yù)

16、后不良。55，5。血管活性藥物的應(yīng)用，征標(biāo)應(yīng)用1。充分的液體恢復(fù)，血液容量仍然難以快速恢復(fù)，血壓仍然低于正常。重癥休克。56，多巴胺：心率加快，心肌收縮力提高。劑量為1020ug/kg.min。多巴胺：提高心肌收縮力，提高心臟排放量，改善腎臟灌注，效果遠(yuǎn)優(yōu)于多巴胺。劑量為520ug/kg.min。57，脫甲腎上腺素：由于強(qiáng)大的血管收縮作用，血壓明顯上升，增加心臟排出量和冠脈血流，改善腎臟和腸系膜低灌注。劑量：0.052 ug/kg.min腎上腺素：可以加強(qiáng)心肌收縮力，加速心率，收縮血管，提高血壓，但可以減少器官灌注，可以作為休克藥物用于多巴敏電阻。劑量：0.052 ug/kg.min .58，

17、應(yīng)用方法，輕度休克：丁詩酸擴(kuò)張4h后用多巴胺510ug/kg.min糾正休克后24小時(shí)。重癥休克：第一次快速輸液1h后，多巴胺1020ug/kg.min(從少量開始每10分鐘增加2.5ug/kg.min)，多巴胺，多巴胺1/2，休克受精后24小時(shí)，59，多巴胺20ug/kg.min不要使用多巴胺，應(yīng)改為腎上腺素0.052ug /kg.min(從小劑量開始，每10分鐘增加0.05ug/kg.min)。多巴胺5g/kg.min可以去除甲腎上腺素，增加心臟輸出量，增加胃腸血流。(威廉莎士比亞，Northern Exposure，美國電視電視劇，健康，60，如果甲腎上腺素2ug /kg。如果min牙齒仍然無效，考慮到兒茶酚胺抵抗，可以使用磷酸二酯酶抑制劑米利農(nóng)2575ug/kg鄭州，以