1、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞central retinal artery occlusion,1,概念,流經(jīng)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血液阻滯所引起的視網(wǎng)膜缺血壞死、視力喪失,2,視網(wǎng)膜血液供應(yīng),視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，其阻塞可引起網(wǎng)膜急性缺血，視力嚴(yán)重下降，是導(dǎo)致盲目急癥之一,32%-40%,3,發(fā)病率,發(fā)病率：1/5000 多發(fā)生于老年人，平均年齡略大于60歲 少見(jiàn)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞，約為后者1/7 多單眼發(fā)病，雙眼僅占1-2% 男性大于女性（2：1）,4,病因,多發(fā)生于高血壓、糖尿病、心臟病、頸動(dòng)脈粥樣硬化的老年人中 青年患者少見(jiàn) 發(fā)病者常有偏頭痛（1/3），血粘度異常、血液病、口服避孕藥以及外傷等誘因，風(fēng)

2、濕性心臟病伴有心內(nèi)膜贅生物等,5,病因及發(fā)病機(jī)制,血管栓塞多位于篩板，其次后極部動(dòng)脈分叉處 栓子來(lái)源： 膽固醇（最常見(jiàn)約占87%）、血小板纖維蛋白栓子，鈣化栓子，腫瘤栓子等 血管痙攣血管舒縮不穩(wěn)定的青年人，早期高血壓病人，動(dòng)脈硬化者 輕度者：短暫視力模糊，強(qiáng)烈者，血流阻斷，一過(guò)性黑矇 發(fā)作頻率：多日一次至一日多次 發(fā)作時(shí)間：數(shù)秒至數(shù)分鐘 血管壁改變炎癥、感染及毒素引起血管內(nèi)皮粗糙，管頸變窄，血栓形成 血管外部壓迫青光眼、鞏膜環(huán)扎術(shù)、眼眶手術(shù)創(chuàng)傷、電凝過(guò)度、球后腫瘤、 球后出血等導(dǎo)致眼壓和眶壓增高,6,臨床表現(xiàn),Von Graefe 于1859年首先描述其特征有三： 視力突然喪失 后極部視網(wǎng)膜乳

3、白色混濁黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn),7,臨床表現(xiàn),根據(jù)阻塞程度可分為：完全性、不完全性 完全性 癥狀：發(fā)作迅速，無(wú)痛性視力突然喪失 先兆癥狀：一過(guò)性黑矇并可自行恢復(fù) 體征：瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失 視網(wǎng)膜乳白色水腫混濁 黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn) 視乳頭色淡，邊界模糊，輕度水腫 動(dòng)脈管徑狹窄或粗細(xì)不規(guī)則 壓迫眼球無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn),8,臨床表現(xiàn),不完全性 癥狀：因程度不同而異 體征：輕者 視網(wǎng)膜動(dòng)脈管徑可無(wú)明顯改變 視網(wǎng)膜混濁輕微 重者 與完全性阻塞相接近 偶爾能見(jiàn)到動(dòng)脈內(nèi)血柱呈節(jié)段狀離心性緩慢流動(dòng),9,臨床表現(xiàn),合并睫狀循環(huán)障礙 無(wú)櫻桃紅斑 黃斑程暗紅色，反光消失,10,臨床表現(xiàn),如有睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)，則該區(qū)視網(wǎng)膜

4、呈一舌形橘紅色區(qū) 如果這支睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)黃斑，則中心視力可以保留,11,臨床表現(xiàn),極少數(shù)病人合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 視網(wǎng)膜可見(jiàn)大片出血，血管隱沒(méi)于水腫的視網(wǎng)膜組織中,12,臨床表現(xiàn),阻塞1-2周，水腫消退 視網(wǎng)膜脫色素及色素增生，內(nèi)層萎縮 動(dòng)脈狹窄纖細(xì)，伴有白鞘或白線化，靜脈管徑狹小 視神經(jīng)萎縮，視盤(pán)蒼白，境界清楚，血管性視神經(jīng)萎縮,13,眼底熒光造影,脈絡(luò)膜充盈時(shí)間多正常 視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈遲緩 視網(wǎng)膜靜脈充盈遲緩,14,眼底熒光造影,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈遲緩不全，如樹(shù)枝折斷狀 視乳頭發(fā)出的小支血管有熒光充盈其余血管均無(wú)熒光,15,熒光造影,主干完全性阻塞： 視網(wǎng)膜動(dòng)脈無(wú)熒光染料灌注 視盤(pán)毛細(xì)

5、血管由睫狀動(dòng)脈供血 可形成側(cè)支吻合，呈現(xiàn)逆流現(xiàn)象 造影晚期，動(dòng)靜脈均呈熒光充盈不全,16,熒光造影,主干不完全阻塞 根據(jù)阻塞程度不同 熒光充盈時(shí)間遲緩、 稍延長(zhǎng)或完全正常,17,視野,周邊視野 根據(jù)阻塞的范圍和程度不同，可有部分保留，顳側(cè)可查出島狀視野 中心視野 黃斑區(qū)如有睫狀動(dòng)脈供應(yīng) ，可部分保留,18,電生理,VEP b波下降,a波一般正常 視網(wǎng)膜內(nèi)層缺血，雙極細(xì)胞受損 EOG 一般正常,19,并發(fā)癥,視網(wǎng)膜出血 少見(jiàn) 多位于視乳頭附近 出血多考慮伴有靜脈阻塞 繼發(fā)性青光眼 少見(jiàn)發(fā)病約15%-20% 常合并有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 長(zhǎng)期視網(wǎng)膜動(dòng)脈低灌注缺血 誘發(fā)新生血管性青光眼,20,鑒別診斷,眼動(dòng)

6、脈阻塞：發(fā)病率低，對(duì)視功能損害更重 其鑒別如下：,21,鑒別診斷,缺血性視乳頭病變 分支動(dòng)脈阻塞與不完全中央動(dòng)脈阻塞需要與之鑒別 鑒別要點(diǎn)： a：該疾病視力下降程度較輕，視野多為象限性缺損，與生理盲點(diǎn)相連 b：眼底視乳頭水腫、色淡、邊界模糊，部分小片狀出血 c：熒光造影顯示：視乳頭充盈不均，低熒光與高熒光區(qū)對(duì)比明顯,22,治療,目的 恢復(fù)視網(wǎng)膜血循環(huán)及功能，愈早，效果愈好 大部分病例治療效果不佳，仍需積極搶救 48小時(shí)以內(nèi)效果較好,23,治療,急癥治療 血管擴(kuò)張劑 亞硝酸異戊酯0.2ml吸入，硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服 阿托品1mg，鹽酸消旋山莨菪堿注射液（6542注射液）10mg，妥

7、拉蘇林 25mg等球后注射 降低眼壓 按摩眼球推動(dòng)栓子進(jìn)入末梢血管，或前房穿刺降眼壓，或口服、靜注乙酰唑胺 吸氧 吸入95%氧和5%二氧化碳混合氣體，增加脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血液的氧含量 緩解視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)及擴(kuò)張血管，白天每1h1次，每次10min 晚上每4h1次 15-30 分鐘，每日3次 高壓氧治療可致小動(dòng)脈痙攣，不宜采用,24,治療,后期治療 纖溶制劑 對(duì)疑有血栓形成或纖維蛋白原增高的患者可應(yīng)用 靜脈滴注尿激酶10萬(wàn)20萬(wàn)U；或去纖酶靜脈點(diǎn)滴 應(yīng)注意檢查血纖維蛋白原，降至200mg%以下者應(yīng)停藥 抗凝血 口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等血小板抑制藥，丹參靜脈滴注活血化瘀等 支持用藥 肌注ATP、輔酶A、維生素B1、維生素B2 綜合治療 如降低血壓，治療頸動(dòng)脈病等去除可能病因 皮質(zhì)激素、吲哚美辛等抑制炎癥 全視網(wǎng)膜光凝治療 18%患者發(fā)病1-12周會(huì)出現(xiàn)虹膜虹變，可有效消退虹膜新生血管,25,預(yù)后,一般預(yù)后較差，因阻塞部位和程度不同而結(jié)局不同 病人就診時(shí)間較晚，失去搶救時(shí)機(jī)，視力多在0.1以下 視網(wǎng)膜對(duì)缺血非