1、第七節(jié) 肺炎病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo) 1列表說明肺炎的分類。 2敘述肺炎球菌的生物學(xué)特性。 3解釋肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室 及相關(guān)檢查結(jié)果。 4說明肺炎的治療原則。 5應(yīng)用護(hù)理程序護(hù)理肺炎病人。,概 述,肺炎是一種常見病和多發(fā)病，美國資料表現(xiàn)1936年以前，肺炎在所有的死亡原因中居第一位。在青霉素使用以后死亡率大下降，但仍不容樂觀。我國每年約有250萬例肺炎，其中5%死亡，在各種死因中肺炎占第5位。 。,概 述,1.概念 2.流病特點(diǎn),發(fā)生于終末細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥,各年齡均可發(fā)病,嬰幼兒、老年、免疫力低下：病死率較高,概 述,3.病因 以感染為最常見，其他尚可由理化因素、免疫損傷、

2、過敏及藥物所致。,概 述,4.分類 （1）按解剖分類 （2）按病因分類 （3）按患病環(huán)境和宿主狀態(tài)分類,按解剖分類,1.大葉性肺炎 病原菌肺泡經(jīng)肺泡間孔其他 肺泡擴(kuò)延肺段、肺葉炎變。 通常不累及支氣管。 致病菌多為肺炎球菌。,2.小葉性肺炎 病原體經(jīng)支氣管引起細(xì)支氣管、終未細(xì)支氣管肺泡的炎癥。 多繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張，以及長期臥床的危重患者。 其病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、支原體、及軍團(tuán)菌等。,3.間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥 可由細(xì)菌或病毒引起。 多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。 因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。,按病因分類,1.細(xì)菌性肺炎 需

3、氧革蘭染色陽性球菌：如肺炎鏈球菌、金黃色葡 萄球菌、甲型溶血性鏈球菌。 需氧革蘭染色陰性菌：如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬等。 厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等,細(xì)菌性肺炎仍是最常見的肺炎，約占肺炎的80%。近20年來，肺炎球菌的比例不斷增加，且新的病原菌（如軍團(tuán)菌）肺炎的發(fā)生率亦逐年增加，耐藥菌增加。,2.病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等。 3.非典型肺炎：由肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌。 4.真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。,5.其它病原體所致肺炎：如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等。 6.其他：尚可由理化因素、免疫損傷、過敏

4、及藥物所致。,1.社區(qū)獲得性肺炎 （CAP)：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,患病環(huán)境分類（感染方式）,2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)：是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。 占全部院內(nèi)感染的第3位。 多繼發(fā)于有各種原發(fā)疾病的危重患者。,5.發(fā)病機(jī)制 （1）機(jī)體防御機(jī)制降低 （2）病原體入侵,肺炎鏈球菌肺炎,又稱肺炎球菌肺炎，是由肺炎鏈球菌感染所引起，約占院外感染肺炎的半數(shù)。 起病急驟，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、 血痰及胸痛為特征，青壯年男性多見。 近年來不典型。,當(dāng)人

5、體免疫功能正常時(shí)，肺炎球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，嬰幼兒在出生后不久，口腔即開始有肺炎球菌寄居，其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及兔疫狀態(tài)的變化而有差異。,護(hù)理評(píng)估,一.健康史 受涼、淋雨、疲勞、醉酒等誘因。,1.癥狀 （1）誘因：病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。 （2）感染中毒癥狀：起病急、高熱、寒戰(zhàn)：體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39 40，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率亦隨之增速。,二.身體狀況,（3）呼吸系統(tǒng)癥狀： 呼吸困難 咳簌咳痰：鐵銹色痰 患側(cè)胸痛：放射至肩部或腹部,2.體征 典型時(shí)有肺實(shí)變體征，如叩診濁音、觸診語顫增強(qiáng)、聽診呼吸音減弱，

6、也可聞及濕性羅音。,3.并發(fā)癥 易發(fā)生感染性休克，休克突然發(fā)生，表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動(dòng)過速、心律失常、意識(shí)模糊或昏迷等。,三.心理-社會(huì)狀況,1.起病急，短期加重，易焦慮煩躁。 2.出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，易發(fā)生憂慮和恐懼。,四.輔助檢查,1.血常規(guī) 2.痰檢查 （1）革蘭染色 （2）莢膜染色鏡檢,細(xì)菌感染：WBC、N 病毒性肺炎：L,3.胸片 早期僅見肺紋理增粗，在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病34周后才完全消散。 4.血?dú)夥治?1. 抗感染治療 初始經(jīng)驗(yàn)用藥，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整，首選青霉素G靜脈滴注，每68小時(shí)1次。 青霉素過敏者

7、，輕者可用紅霉素、林可霉素，重癥患者亦可改用其他如頭孢唑啉鈉、氟喹諾酮類、頭孢噻肟、頭孢曲松等。,五.治療要點(diǎn),多重耐藥菌株感染可用萬古霉素。 抗菌藥物療程通常為57天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。,2.對(duì)癥和支持治療 （1）患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。 （2）監(jiān)測(cè)病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。 （3）中等或重癥患者（PaO260mmHg或有發(fā)鉗）應(yīng)給氧。 3.處理并發(fā)癥 有感染性休克者按抗休克治療,葡萄球菌肺炎,1.含義：是由葡萄球菌引起的急性化膿性感染 。病情較重，常發(fā)生于糖尿病、血液病等免 疫功能缺陷的患者，以及原已患支

8、氣管肺 疾病的患者。 病情較重 細(xì)菌耐藥率高 預(yù)后多較兇險(xiǎn),2.病因 葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，有金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類。 致病物質(zhì)主要是毒素與酶，具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞及血管痙攣等作用。葡萄球菌致病力可用血漿凝固酶來測(cè)定，金葡菌為陽性，是化膿性感染的主要原因。,護(hù)理評(píng)估,一.健康史 二.身體狀況 1. 特點(diǎn)：起病急驟。 2. 癥狀 寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽及咳痰 痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。 嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克。,三.輔助檢查-X線 1.片狀陰影伴有空洞和液平面 2.X線陰影的易變性和多變性,四.治療關(guān)鍵：選擇敏感的抗生素 金葡菌對(duì)青霉素G的耐藥率高達(dá)90% 1.

9、治療應(yīng)首選耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素。 2.聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星，可增強(qiáng)療效。 3.耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染宜用萬古霉素。,肺炎支原體肺炎,1.含義:是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺 部急性炎癥，約占所有肺炎的10%，非細(xì)菌 性肺炎的1/3以上。小兒及成人均可患病， 可引起散發(fā)呼吸道感染或小流行，冬春及夏 秋之交多發(fā)。,2.病因肺炎支原體 它是介于細(xì)菌和病毒之間，是能在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長的最小微生物。 經(jīng)呼吸道傳播，健康人經(jīng)吸入空氣中病人的口、鼻分泌物而感染。,3.機(jī)制 感染后支原體吸附于纖毛上皮表面，抑制纖毛活動(dòng)和破壞上皮細(xì)胞，引起咽炎、支氣管炎、肺炎。目前認(rèn)為其致病性可

10、能還與病人對(duì)支原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)。,護(hù)理評(píng)估,一.健康史 1.接觸史 2.抵抗力,二.身體狀況 潛伏期為23周。 部分人感染后無癥狀。 多數(shù)緩慢起病，常先有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道感染的癥狀，可伴乏力、肌肉酸痛、頭痛、發(fā)熱等，發(fā)熱多呈低中度，少數(shù)可高熱。呼吸道癥狀以持久的刺激性干咳為特點(diǎn)，可有少量粘痰或粘液膿性、血性痰。,三.輔助檢查 1.血液檢查 多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，部分稍增。血清支原體IgM抗體測(cè)定、抗原檢測(cè)以及肺炎支原體特異性核酸檢測(cè)均有重要價(jià)值。 2.胸片-浸潤陰影 胸部X線無特異性改變，早期顯示肺紋理增粗及網(wǎng)狀陰影，以后可有多種形態(tài)的浸潤性陰影，以下葉多見，呈節(jié)段性

11、斑片狀模糊影。,四.治療 一般治療同細(xì)菌性肺炎。 抗生素首選紅霉素1.01.5g/d，口服或靜脈滴注。 也可用阿奇霉素、羅紅霉素或四環(huán)素類。 療程1014日。 青霉素及頭孢菌素類抗生素治療無效。,病毒性肺炎,1.含義 是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所 致的肺部炎癥。本病一年四季均可發(fā)生，但 大多見于冬春季節(jié)，可暴發(fā)或散發(fā)流行。,2.病因 引起肺炎的病毒以流行性感冒病毒為常 見病因，其他為副流感病毒、巨細(xì)胞病毒、 腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒和某些腸道病毒 ，如柯薩奇、?？刹《镜龋ㄟ^飛沫和直接 接觸傳播。,護(hù)理評(píng)估,一.健康史 1.接觸史 2.抵抗力,二.身體狀況 起病較急，發(fā)熱、頭痛、乏力等癥狀

12、較突出，逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳少量白色黏液痰、咽痛等呼吸道癥狀，少有胸痛。,三、輔助檢查 1、胸片 檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤。 2、血清檢查-抗體陽性,四.治療 1.抗病毒：金剛烷胺 0.1g, 2次/d，連用 35天;病毒唑，10mg/kg，23次/d， 口服或注射;板蘭根、黃芪、金銀花、 大青葉、連翹等有一定的抗病毒作用。 2.抗感染,常見護(hù)理診斷,1.體溫過高 與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)。 2.清理呼吸道無效 與肺部炎癥、大量 濃痰、咳速無力有關(guān)。 3.氣體交換受損 與肺部炎癥導(dǎo)致呼吸 面積減少有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥：感染性休克。,病人體溫能夠逐漸下降至恢復(fù)正常。 病人能進(jìn)行有效咳嗽，呼吸道保持通暢。 病人呼吸頻率、節(jié)律能夠恢復(fù)正常。 病人能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克并正確處理。,護(hù) 理 目 標(biāo),護(hù)理措施,一、一般護(hù)理 1.休息與體位：半臥位。 2.環(huán)境：安靜、舒適、整潔，溫濕度合適。 3.飲食護(hù)理：鼓勵(lì)飲水2000ml/d。 4.口腔護(hù)理：漱口。 二、病情觀察 生命體征、意識(shí)形態(tài)、血?dú)夥治?三、用藥護(hù)理-注意不良反應(yīng) 1、氨基糖苷類 2、紅霉素 四、對(duì)癥護(hù)理 1、有效排痰 2、給養(yǎng)：2-4L/min,五.感染性休克的護(hù)理 1.早期征象,體溫驟降、血壓下降、尿量減少 煩躁、面色蒼白，肢冷出汗，呼吸淺快,2.護(hù)