1、,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,2020/8/7,1,2020/8/7,2,3,2020/8/7,Part One,01,CAP的定義和診斷,2020/8/7,4,CAP的定義和診斷,2020/8/7,一、定義,社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,5,CAP的定義和診斷,2020/8/7,二、成人CAP的發(fā)病率及病死率,歐洲及北美 成人CAP的發(fā)病率為5-11/1000人/年,美國 成人住院CAP發(fā)病率2.5/1000人/

2、年，65-79歲為6.3/1000人/年 ，80 歲16.4/1000人/年,中國，研究16585住院的CAP患者5歲37.3%及65 歲28.7%人群的構(gòu)成比遠高于26-45歲青壯年的9.2%,日本 15-64歲、65-74歲、75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年,患病率,6,CAP的定義和診斷,2020/8/7,二、成人CAP的發(fā)病率及病死率,德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人CAP患者的30d病死率8.6%，門診及住院患者的病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%,日本 15-44歲、45-6

3、4歲、65-74歲和75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%,中國 2012年肺炎死亡率平均17.46/10萬，1歲死亡率32.07/10萬25-39歲1/10萬，65-69歲人群死亡率23.55/10萬，85歲864.17/10萬,病死率,7,2020/8/7,致病原,致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌 其他：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。 特殊人群：肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見,病毒,病毒檢測基礎(chǔ)發(fā)展，我國成人CAP患者中病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、

4、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等 病毒檢測陽性患者5.8%-65.7%可合并細菌或非典型病原體感染。,細菌耐藥,肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對阿奇霉素耐藥率63.2.1-75.4%。 肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率24.5-36.5%，對二代頭孢菌素的耐藥率39.9-50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。,支原體耐藥,肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率 我國紅霉素耐藥率58.9-71.7%，對阿奇霉素耐藥率54.9-60.4% 日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達25%-46% 法國、加拿大、美國、西班牙及德國有報道 我國對多西環(huán)素、米諾環(huán)素、喹諾酮類

5、敏感,三、成人CAP的病原學(xué)特點,8,CAP的定義和診斷,2020/8/7,四、CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咳血；發(fā)熱。肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移。,9,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,5.動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果,4.合理安排病原學(xué)檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療,2.評估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場所,1.判斷CAP診斷是否成立,CAP的定義和診斷,五、CAP的診治思路,3.推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險

6、,6.治療后隨訪，健康宣教,2020/8/7,10,2020/8/7,11,Part Two,02,CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),2020/8/7,12,CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),2020/8/7,一、CAP病情嚴(yán)重程度評價,13,2020/8/7,14,2020/8/7,15,CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),二、CAP住院標(biāo)準(zhǔn),2020/8/7,2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療,評分0-1分：原則上門診治療,3-5分：應(yīng)住院治療（IA）,建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn),16,C

7、AP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),三、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn),呼吸頻率30 次/min； 氧合指數(shù)250mmHg； 多肺葉浸潤； 意識障礙和（或）定向障礙；血尿素氮7.14mmol/L； 收縮壓90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇,次要標(biāo)準(zhǔn),需要氣管插管行機械通氣； 膿毒癥休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。,符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，有條件時可收住ICU,2020/8/7,17,Part Three,03,CAP病原學(xué)診斷,2020/8/7,18,CAP的病原學(xué)診斷,2020/8/7,一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇,住院CAP患者通常需要進行病原

8、學(xué)檢查（A）,侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者（B） 肺炎合并胸腔積液 接受機械通氣治療的患者，可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本 經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者 積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者,19,2020/8/7,20,CAP的病原學(xué)診斷,2020/8/7,二、CAP致病菌的主要檢測方法及其診斷意義,21,2020/8/7,22,2020/8/7,23,2020/8/7,24,2020/8/7,表5 CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義,25,2020/8/7,26,2020/8/7,27,2020/8/7,28,2020/8/7,

9、表5 CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義,29,Part Four,04,CAP抗感染治療,2020/8/7,30,CAP抗感染治療,2020/8/7,一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療,31,2020/8/7,32,2020/8/7,33,CAP抗感染治療,2020/8/7,一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療,34,CAP抗感染治療,2020/8/7,二、CAP目標(biāo)性抗感染治療,35,2020/8/7,36,2020/8/7,37,2020/8/7,38,2020/8/7,39,2020/8/7,40,2020/8/7,41,Part Five,05,CAP的輔助治療,2020/8/7,42,CAP的輔

10、助治療,2020/8/7,一、氧療和輔助呼吸,43,CAP的輔助治療,2020/8/7,二、糖皮質(zhì)激素,44,Part SIX,06,CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2020/8/7,45,CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2020/8/7,一、初始治療后評價的內(nèi)容,實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、血氣分析、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等,生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等,臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征,胸部影像學(xué)：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT,微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進行微生物學(xué)檢查，采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法,46,CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2020

11、/8/7,二、初始治療有效的定義及處理,初始治療有效： 經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定可以認為初始治療有效 體溫37.8；心率100次/min; 呼吸頻率24次/min; 收縮壓90mmHg;氧飽和度90%（或者動脈氧分壓60mmHg， 吸入空氣） 初始治療有效的處理 癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（A） 對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療（A）,47,CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2020/8/7,三、初始治療失敗的定義及處理,初始治療失敗： 經(jīng)治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進展，認

12、為初始治療失敗 進展性肺炎：再入院72h內(nèi)進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療； 對治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。 失敗原因 出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥 初始治療未覆蓋的非細菌性微生物或耐藥菌感染 非感染性疾病可能性,48,2020/8/7,49,CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn),2020/8/7,四、出院標(biāo)準(zhǔn),50,Part seven,07,特殊類的CAP,2020/8/7,51,特殊類型CAP,2020/8/7,一、特殊病原體,52,2020/8/7,53,特殊類型CAP,2020/8/7,一、特殊病原體,54,特殊類型CAP,2020/8

13、/7,一、特殊病原體,55,特殊類型CAP,2020/8/7,一、特殊病原體,56,特殊類型CAP,2020/8/7,一、特殊病原體,57,特殊類型CAP,2020/8/7,二、特殊人群,老年社區(qū)獲得性肺炎 65歲,58,特殊類型CAP,2020/8/7,二、特殊人群,59,特殊類型CAP,2020/8/7,二、特殊人群,60,特殊類型CAP,2020/8/7,二、特殊人群,61,特殊類型CAP,2020/8/7,二、特殊人群,62,特殊類型CAP,2020/8/7,二、特殊人群,63,Part eight,08,預(yù) 防,2020/8/7,64,預(yù)防,2020/8/7,預(yù)防方法,戒煙、避免酗酒、保證充足營養(yǎng)、保持口腔健康有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生（B） 保持良好手衛(wèi)生習(xí)慣，有咳嗽、噴嚏等呼吸道癥狀時戴口罩活用紙巾、肘部衣物遮擋口鼻有助于減少呼吸道感染病原體播散（A） 預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗可減少特定人群罹患肺炎的風(fēng)險。 肺