1、偏頭痛性眩暈與基底型偏頭痛（附9例病人臨床分析）,武警部隊總醫(yī)院眩暈病研究所 馬維婭 單西征 孫勍 李娜等,一、目的,眩暈/頭暈是臨床常見病癥，但同時伴有偏頭痛則不太多見。偏頭痛性眩暈和基底型偏頭痛是常見的頭暈/眩暈伴頭痛的綜合病癥，本組報道9例偏頭痛伴眩暈/頭暈病人，分析和探討眩暈與頭痛之間的關(guān)系，以利病人正確診治。,二、病人與方法,病人：2011年5-8月我院眩暈病研究所9例頭痛患者，均按國際頭痛協(xié)會（IHS）關(guān)于頭痛疾病的國際分類標(biāo)準(zhǔn)和Neuhauser關(guān)于偏頭痛性眩暈（MV）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。 方法：所有病人均經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)查體、純音聽域測聽、前庭功能（ENG、旋轉(zhuǎn)或雙溫試驗、變位試驗等）檢查

2、、頭顱CT/MRI、部分病人行TCD或頸部血管彩超等輔助檢查，以除外中樞性和耳源性疾病導(dǎo)致的眩暈。,三、結(jié)果,（一）頭痛診斷: 9例頭痛病人：男2例，女7例；年齡17-55歲。 其中基底型偏頭痛2例，無先兆偏頭痛4例（以前稱普通型偏頭疼），偏頭痛性眩暈（MV）6例（其中2例為偏頭痛數(shù)年后或50歲后轉(zhuǎn)變?yōu)镸V，1例為偏頭痛等位征）。有偏頭痛家族史1例。 9例病人中合并梅尼埃病1例，良性復(fù)發(fā)性位置性眩暈（ BPPV) 2例。,（二） 9例頭痛病人的臨床資料和實驗室檢查結(jié)果：,四、討論,（一） 基底型偏頭痛（Basilar migraine, BM)：,本組病人中病例4、7即為符合上述臨床特點(diǎn)的基底

3、型偏頭痛。其中病例4先有視物旋轉(zhuǎn)、右眼前視物暗點(diǎn)、面色蒼白、耳鳴，數(shù)十分鐘后自右眼眶部或前額部起始，并逐漸向右顳頂部、枕部擴(kuò)散之波動性跳痛或脹痛，持續(xù)3-4小時，重時伴惡心嘔吐、腹瀉等，具有典型的基底型偏頭痛的特點(diǎn)。其母親和女兒均有偏頭痛病史。,（二）偏頭痛性眩暈 (migrainousvertigo, MV),近二十余年來許多學(xué)者注意到偏頭痛與眩暈/頭暈之間的聯(lián)系，提出了一類在病因上與偏頭痛有關(guān)的眩暈綜合征-偏頭痛性眩暈（Migrainous vertigo,MV）。這類綜合征也有稱之為偏頭痛相關(guān)性眩暈/頭暈(migraine-associatedvertigo/dizziness，MAV/

4、MAD)、偏頭痛關(guān)聯(lián)性眩暈(migraine-relatedvertigo，MRV)、良性復(fù)發(fā)性眩暈(benignrecurrentvertigo in adult)、偏頭痛相關(guān)性前庭病(migraine-relatedvestibulopathy) 以及前庭性偏頭痛(vestibularmigraine，VM)等。 Neuhauser等提出MV診斷標(biāo)準(zhǔn)，他將MV分為： 確定的MV（definitemigrainousvertigo，DMV） 可能的MV（probablemigrainousvertigo,PMV）,Neuhauser關(guān)于MV診斷標(biāo)準(zhǔn),1.確定的MV（DMV）： 中、重度（干擾

5、或限制日?；顒樱┑陌l(fā)作性前庭癥狀(視物旋轉(zhuǎn)，自身或其他物體的運(yùn)動幻覺，位置性眩暈，不敢轉(zhuǎn)頭，如轉(zhuǎn)頭可誘發(fā)自身或其他物體的運(yùn)動或不平衡幻覺)； 符合IHS診斷標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛； 至少有2次眩暈發(fā)作時出現(xiàn)下列至少一種偏頭痛癥狀：偏頭痛性頭痛，畏光，畏聲，視覺或其他先兆； 相應(yīng)的檢查除外其他原因。 2.可能的MV（PMV）： 中、重度的發(fā)作性前庭癥狀； 至少下列一項癥狀：符合IHS標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛；眩暈發(fā)作時的偏頭痛性癥狀；偏頭痛特異性誘發(fā)因素（如特定的食物、睡眠不規(guī)律、內(nèi)分泌激素改變）誘發(fā)的眩暈發(fā)作；抗偏頭痛藥物治療有效 。 除外其他原因。,本組病例中6例（例1、2、3、6、8、9）符合MV臨床特點(diǎn)。其中

6、例2、9先為無先兆偏頭痛，數(shù)年后或50歲后轉(zhuǎn)變?yōu)榘橛醒灠l(fā)作的偏頭痛，即MV。 * 例2 53歲女性，發(fā)作性全頭脹痛25年。近3年頭痛形式發(fā)生改變：表現(xiàn)為先頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，1小時后右側(cè)搏動性偏頭痛，持續(xù)半天。 * 例9 39歲女性，發(fā)作性頂枕部脹痛67年，持續(xù)1小時，睡覺后或止痛片緩解，生氣、熬夜后易發(fā)作。近4-5年頭痛與眩暈、耳鳴相伴發(fā)生。,（三） MV與基底型偏頭痛異同,1. 眩暈發(fā)作的特點(diǎn)： 基底型偏頭痛之眩暈先兆出現(xiàn)在頭痛發(fā)作前560分鐘內(nèi)發(fā)生，必須伴有可完全恢復(fù)的至少兩個源自后顱凹區(qū)的先兆癥狀（包括眩暈、耳鳴、聽力下降、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、視覺異常、復(fù)視、感覺異常、意識能力下降等）。

7、而MV則很少能滿足基底性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 眩暈類型：可以是自發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈、位置性眩暈或頭動耐受不良之頭暈（頭動引起的一種暈船型的頭昏，如本組病例1），還可以是慢性的頭昏和平衡障礙。 眩暈持續(xù)時間：MV眩暈發(fā)作的持續(xù)時間多變，從幾秒（如本組病例6）到數(shù)周不等。 單純眩暈/頭暈： MV可以只表現(xiàn)為與偏頭痛發(fā)作相關(guān)的眩暈/頭暈，很少伴有耳鳴、耳聾等癥狀（本組病例2、8）。,目前IHS關(guān)于頭痛疾病的分類中不能嚢括MV,（三） MV與基底型偏頭痛異同,2. 眩暈/頭暈與頭痛的癥狀關(guān)聯(lián)性： Neuhauser等認(rèn)為，MV的診斷需要有眩暈/頭暈與偏頭痛的癥狀有關(guān)聯(lián)性的臨床證據(jù)。具體有以下兩種發(fā)作形式：

8、眩暈/頭暈與偏頭痛發(fā)作有時間關(guān)聯(lián)性： 眩暈發(fā)生在頭痛發(fā)作之前，本組3例(病例2、6、8)： 病例6為發(fā)作性視物旋轉(zhuǎn)，持續(xù)數(shù)十秒后頂枕部痛，重時伴嘔吐、雙耳鳴。 病例2、8 僅有眩暈癥狀，發(fā)生在偏頭痛發(fā)作之前，無耳蝸及視覺等其它癥狀，符合MV的診斷。 頭暈發(fā)生在偏頭痛發(fā)作之后，本組1例： 病例1患者就是先有耳鳴，全頭痛，最后出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)；頭痛頭暈持續(xù)數(shù)小時，休息或輸液治療后好轉(zhuǎn)。曾有一次右耳聽不見，懷疑梅尼埃病？BPPV？但聽力檢查、前庭功能檢查和變位試驗均正常。病史已7年，每年發(fā)作1-2次，治療效果不好。診斷考慮為MV。 眩暈與偏頭痛同時發(fā)生，本組1例： 病例9為39歲女性，無先兆偏頭

9、痛6-7年，近4-5年頭痛與眩暈、耳鳴同時發(fā)生，持續(xù)約1小時。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-），頭顱MRI：雙額、頂、半卵圓中心皮質(zhì)下散在多發(fā)性腔隙性梗塞。前庭雙溫試驗提示右側(cè)水平半規(guī)管功能減弱，曾懷疑MD？但聽力正常。診斷MV。,（三） MV與基底型偏頭痛異同,2. 眩暈/頭暈與頭痛的癥狀關(guān)聯(lián)性： 眩暈/頭暈與偏頭痛發(fā)作無時間關(guān)聯(lián)性： 眩暈與頭痛的時間聯(lián)系個體差異很大，有的患者眩暈發(fā)作時伴有偏頭痛性頭痛，而有些患者則眩暈發(fā)作時可以不伴頭痛；還有一些患者則從來沒有兩種癥狀同時發(fā)作過，在頭痛的間歇期出現(xiàn)眩暈發(fā)作也很常見，此種孤立反復(fù)發(fā)生的前庭性眩暈發(fā)作稱之為良性復(fù)發(fā)性眩暈，即偏頭痛等位征的一種臨床表現(xiàn)。 本組

10、病例3為55歲女性，偏頭痛和發(fā)作性眩暈分別發(fā)作十余年，即頭痛與眩暈從未同時發(fā)生過；但頭痛與眩暈發(fā)作形式很相似，即每年分別發(fā)作1-2次，持續(xù)1-2小時至1天。輔助檢查除外其他疾病，臨床診斷：偏頭痛及偏頭痛等位征。,（三） MV與基底型偏頭痛異同,本組6例MV患者中：3例發(fā)生耳鳴及聽力下降癥狀（病例1、6、9），甚至病例1曾有一過性重度耳聾，但發(fā)作后聽力檢查均正常。即6例MV患者檢查均無聽力損害。前庭功能：在6例MV中有2例（病例3、9）前庭雙溫試驗有單側(cè)水平半規(guī)管功能減弱。 本組2例基底型偏頭痛病人（病例4、7）：聽力檢查均有受損。前庭功能檢查:1例示雙側(cè)水平半規(guī)管功能不對稱。,3. 耳蝸和前庭

11、功能檢查 少數(shù)MV和基底型偏頭痛病人可有輕中度聽力和前庭功能受損。而MV可能聽力受損更少見。,（四） 鑒別診斷,1. 后循環(huán)缺血 (PCI） 本組50歲以上病人4例，偏頭痛伴眩暈病史1020年以上，無高血壓、糖尿病等病史，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頭顱CT/MRI及TCD/頸部血管彩超均正常，故不支持PCI診斷。,（四） 鑒別診斷,2. 梅尼埃?。∕D） 本組6例MV中3例（例1、6、9）有耳蝸癥狀，甚至病例1曾有一過性重度耳聾，但發(fā)作后聽力檢查均正常。2例（例3、9）前庭雙溫試驗有單側(cè)前庭功能減弱。MD診斷依據(jù)均不充分。 本組2例基底性偏頭痛中（例4、7 ）聽力檢查均有受損。病例4輕度低頻感音性耳聾，但

12、前庭功能檢查正常，可除外MD。病例7偏頭痛發(fā)作十余年，每次頭痛發(fā)作前先有左耳鳴、眩暈，10余分鐘1小時后雙顳頂枕區(qū)跳痛。聽力檢查左耳重度神經(jīng)性耳聾，前庭功能檢查雙水平半規(guī)管功能不對稱。診斷：基底型偏頭痛， MD不能除外。,3. 可與BPPV合并存在 BPPV為短暫性、反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈。發(fā)作時間短則不到一分鐘，多不伴有耳蝸癥狀，也無頭痛發(fā)作，故臨床可與基底型偏頭痛和MV鑒別。但偏頭痛患者可以合并BPPV等周圍性眩暈。 本組2例病人(病例5基底性偏頭痛，病例9無先兆性偏頭痛、 MV)均與入院前數(shù)天出現(xiàn)短暫性、發(fā)作性位置性眩暈，與以前發(fā)生的眩暈不同，前庭變位試驗（+），合并有BPPV。臨床應(yīng)注意

13、在詢問病史中加以鑒別。,（四） 鑒別診斷,（五）治 療,發(fā)作期治療： 止痛藥：索米痛、布洛芬、雙氯芬酸等。 曲普坦類（5-HT受體激動劑）：利扎曲普坦、舒馬曲普坦、佐米普坦 麥角類：麥角胺、二氫麥角胺 鎮(zhèn)靜劑：苯二氮卓類 麻醉劑：哌替啶、布桂嗪、二氫埃托啡、可待因等 預(yù)防性治療： 1. 受體阻滯劑：普萘洛爾 2. 鈣拮抗劑：尼莫地平、氟桂利秦 3. 抗癲癇藥：苯妥英鈉、丙戊酸鈉、 4. 抗抑郁藥：單胺氧化酶抑制劑-苯乙肼，三環(huán)類-多塞平、阿米替林等,五、小結(jié),基底型偏頭痛（basilarmigraine，BM） 是伴有眩暈等發(fā)作先兆的、臨床并不少見的一種偏頭痛表現(xiàn)類型。IHS關(guān)于偏頭痛分類中對BM的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求較嚴(yán)格：作為偏頭痛的先兆應(yīng)出現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作前560分鐘內(nèi)，先兆必須伴有可完全恢復(fù)的、至少兩個源自后顱凹區(qū)的先兆癥狀（包括眩暈、耳鳴、聽力下降、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、視覺異常、復(fù)視、感覺異常、意識能力下降等）。 偏頭痛性眩暈（MV) IHS關(guān)于偏頭痛分類中對基底型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能囊括MV。 眩暈類型：可以是自發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈、位置性眩暈或頭動耐受不良之頭暈。 眩暈持續(xù)時間：多變，從幾秒到數(shù)周不等。 可以只表現(xiàn)為單純眩暈/頭暈+偏頭痛發(fā)作，很少伴有耳鳴、耳聾等癥狀。 MV眩暈/頭暈可以發(fā)生在偏頭痛發(fā)作之