1、第一季度入院中西醫(yī)護(hù)理工作檢查室，神經(jīng)內(nèi)科，1，病情介紹，1床XXX，女，50歲，2017年2月3日16:19分，入院前一天無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓，右上肢抬高，拿物困難，站不住入院時(shí)間t:33 意識(shí)模糊，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。 既往有高血壓病病史3年多，平時(shí)不規(guī)則服用降壓藥，不監(jiān)測(cè)血壓。 2、住院診斷、中醫(yī)診斷：中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))肝陽上癲； 西醫(yī)診斷：腦梗塞，高血壓，肺部可感染。3、住院后處理，住院后進(jìn)行一級(jí)護(hù)理、重癥通知、床邊心電監(jiān)測(cè)、吸氧，開通兩種輸液，一種為“硝酸甘油”組輸液泵人，按血壓調(diào)節(jié)輸液速度，進(jìn)行氣墊防止壓瘡等護(hù)理。 中醫(yī)治療規(guī)則：平肝消風(fēng)通絡(luò)，(天麻鉤藤飲加減)治療。 西醫(yī)治

2、療血壓、阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊、美洛西林舒巴坦鈉抗感染、奧拉西坦改善腦功能等。 4、輔助檢查、甲功：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3 )06.25高BNP:5/2.1110 pg/ml7/2.1300 pg/ml 22/2.607 pg/ml自身免疫全套：抗核抗體檢查1:100，抗SSA抗體臨界陽性高血壓三項(xiàng)腎素活性1.37ug/l/h，血管緊張素I 0.42ug/l TCD顯示椎基底動(dòng)脈及兩側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度明顯緩慢，血流低灌注。 心電圖提示左心室高電壓，STT-t異常，Q-T間期延長幻燈片8，6，心電圖提示左心室高電壓，STT-t異常，Qt間期延長，7，腦

3、MRI提示： DWI序列可見左側(cè)丘腦高信號(hào)。 心彩超示二尖瓣少量倒流，三尖瓣少量倒流，左室壁增厚，左室舒張功能下降，8、雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超示，雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚合并右側(cè)斑塊形成雙側(cè)椎動(dòng)脈彩超示兩側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈管腔內(nèi)透音差，右椎動(dòng)脈局部走行稍迂曲，9、病情發(fā)展，年月：患者臉紅眼紅，心煩，口苦咽干，便秘，黃癥狀稍好轉(zhuǎn)。 檢查體T36.6 P:80次/分R20次/分BP:172/102mmHg中加入尿嘧啶10mg/h泵，左側(cè)眼裂小，兩側(cè)眼球右視障礙，兩側(cè)瞳孔大等圓。 2月5日語恢復(fù)得比以前好，但回答簡單，咳嗽能力差。 2月9日咽反射欠佳，可自主咳痰，但由于排痰能力差，吞咽功能差，插入胃管，插入深度48

4、CM。 2月10日血壓215/129，尼群地平片經(jīng)鼻給藥后血壓下降。 10、病情發(fā)展，2月12日腹痛。 肌肉注射，6-542根。 腹痛緩解2月14日右側(cè)肌力較前明顯改善，一般情況良好，停止心電監(jiān)測(cè)。 2月18日停止吸氧。 2月20號(hào)給介入室發(fā)送DSA檢查。 2月23日因右上肢抬高困難，可自主行走，行走語言稍清，訴會(huì)陰部瘙癢，2月26日可自主排尿，拔尿管。11、12、13、討論：中風(fēng)是什么？ 誘發(fā)的因素是什么？ 這個(gè)患者發(fā)病的原因是什么？ 中醫(yī)中風(fēng)分為幾種類型？這個(gè)患者是什么類型？ 這種類型的中風(fēng)常見的證據(jù)是什么，這個(gè)患者出現(xiàn)的癥狀是什么？ 應(yīng)對(duì)的保護(hù)措施是什么？ 感覺性失語和運(yùn)動(dòng)性失語的區(qū)別是

5、？ 這個(gè)患者屬于什么樣的失語？ 什么是DSA？ 術(shù)后的護(hù)理有哪些？ 6、住院期間該患者的康復(fù)要點(diǎn)是什么？ 7 .如何對(duì)患者進(jìn)行出院后的健康指導(dǎo)？ 14、中風(fēng)的定義、中風(fēng)、中醫(yī)病名、外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)的區(qū)別，外風(fēng)是由感冒引起的，傷寒論名中風(fēng)(桂枝湯證也稱內(nèi)傷證，也稱中風(fēng)、中風(fēng)等。 現(xiàn)代人們一般稱之為腦卒中，很多指內(nèi)傷病證類腦卒中多是由于氣血紊亂、腦脈痹阻或血溢到腦部而引起的。 以突然暈厥、半身不遂、肢體麻痹、舌蹇沉默、口舌歪斜、偏癱等為主要癥狀的腦神經(jīng)疾病。 并且具有發(fā)病陡、變化快、如感冒善行數(shù)變化的特征的疾病。 這里介紹的是類中風(fēng)(中風(fēng))。15、發(fā)病機(jī)制、1 .情志郁怒：臨床上常因憤怒而傷肝，因憤怒而

6、瞬時(shí)肝陽暴躁，氣火沖天，等血上涌。 對(duì)于悲傷的恐懼，情緒緊張都是本病的誘因。 2 .飲食不節(jié)：過量飲食肥甘醇酒，醉酒最激烈誘發(fā)3 .過度疲勞：本癥也過度操控，形神失養(yǎng)可引起發(fā)病，16，發(fā)病機(jī)制，4。 氣候變化本病發(fā)生在一年四季，與季節(jié)的氣候變化有關(guān)。 到了冬天突然變冷，寒邪侵入，影響血脈的循環(huán)。 其次早春突然變暖時(shí)，也可能導(dǎo)致本癥的發(fā)生。 5 .血液淤滯血郁的形成會(huì)導(dǎo)致氣滯血運(yùn)不良和氣虛運(yùn)血無力，或大怒血豐富于上，或感到寒冷而引起停滯，或熱陰傷液消耗血滯等，本病的發(fā)病機(jī)會(huì)以憤怒血豐富或氣虛血郁最為常見。 17，臨床表現(xiàn)多為靜態(tài)下急性發(fā)病，動(dòng)態(tài)發(fā)病者以心源性腦梗塞為多，部分病例發(fā)病前有TIA發(fā)作

7、。 病情往往在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者的癥狀進(jìn)行性加重或波動(dòng)。 臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位，主要有局限性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。 部分有頭疼、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。 急性發(fā)病的肯定局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征：一側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙、一側(cè)或雙側(cè)感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、失語、失用、偏盲、復(fù)視、凝視麻痹。 伴有非特異性癥狀：眩暈、眩暈、局部頭疼、雙眼視物不明、構(gòu)音障礙、認(rèn)知障礙(包括精神混亂)、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作。 18、這個(gè)患者的發(fā)病原因是什么？ 高血壓：高血壓患者會(huì)引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血小板容易附著，聚集形成血栓.堵塞動(dòng)脈會(huì)使相應(yīng)部位的腦組織缺

8、血，缺氧，引起腦梗塞這種患者是什么類型？ 中醫(yī)腦卒中分為腦梗死急性期和腦梗死恢復(fù)期，該患者為腦梗死急性期、20、腦卒中(腦梗死急性期)常見證，(1)意識(shí)障礙，(2)半身不遂，(3)眩暈，(4)促進(jìn)痰多氣，(5)高燒，(1)半身不遂，(2)言語遲鈍，(3)吞咽困難2 .加強(qiáng)對(duì)患者的安全保護(hù)。 比如，在床邊上床，防止跌倒傷，每天用溫水擦拭全身12次，骨隆突部和經(jīng)常按摩按壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生等。 3、配合康復(fù)醫(yī)師的良肢位配置，仔細(xì)觀察，及時(shí)糾正，指導(dǎo)患者肢體功能訓(xùn)練如伸屈、抬腿等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意患者肢體保溫防寒。 4 .遵醫(yī)囑穴位按摩，患側(cè)上肢取穴：極泉、尺澤、肩毛、合谷等患側(cè)下肢取穴

9、：委員會(huì)中、陽陵泉、足三里等。 5、遵醫(yī)囑灸艾條，取患側(cè)上肢穴：極泉、尺澤、肩毛、合谷等患側(cè)下肢穴：委中、陽陵泉、足三里等。 (2)吞咽困難1 .協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行吞咽試驗(yàn)，觀察有無嗆水、嗆食等。 2 .遵醫(yī)囑給予胃管經(jīng)鼻給藥，進(jìn)行留置胃管的護(hù)理。 3 .輕度吞咽障礙以攝食訓(xùn)練和體位訓(xùn)練為主。 為了改變食物的性狀，采取代價(jià)性的飲食方法，如姿勢(shì)和手法等改善患者的吞咽狀況，首先用糊狀或果凍狀的食物進(jìn)行訓(xùn)練，少量的幾次，逐漸轉(zhuǎn)移到普通的食物。 4、以對(duì)中、重度吞咽障礙患者采用間接訓(xùn)練為主，主要包括增強(qiáng)口面部肌群運(yùn)動(dòng)、舌體運(yùn)動(dòng)和下頜骨張合運(yùn)動(dòng)的咽冷刺激空吞咽訓(xùn)練呼吸功能訓(xùn)練等。 5 .保持環(huán)境安靜舒適，減少

10、飲食時(shí)分散注意力的干擾因素，如關(guān)掉電視和收音機(jī)等，指導(dǎo)患者飲食時(shí)不要說話，防止吸入錯(cuò)誤。 24、請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題，(3)語言澀澀1 .觀察患者的語言功能狀況，建立與患者的溝通，與患者達(dá)成良好的溝通，對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，共同參與語言康復(fù)訓(xùn)練。 2 .鼓勵(lì)患者開口說話，隨時(shí)給予肯定，在這個(gè)過程中，盡量減少糾正，進(jìn)一步指責(zé)，不應(yīng)該增強(qiáng)患者的自信。 應(yīng)該有意識(shí)地對(duì)遺忘性患者重復(fù)，強(qiáng)化記憶。 3 .與康復(fù)師合作進(jìn)行語言康復(fù)。 包括放松療法、發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練及語言矯正等，初期采用手勢(shì)或書面筆談加強(qiáng)交流，并從簡單的字、音、語開始。 鼓勵(lì)病人看書看報(bào)，適當(dāng)聽收音機(jī)。 4、遵醫(yī)囑穴位按摩，

11、取廉泉、假門、承漿、大椎等穴位。 25、請(qǐng)?jiān)谶@里輸入標(biāo)題。 (四)痰多、憋氣1 .仔細(xì)觀察痰的顏色、性狀、量和氣味，觀察有無喘鳴、紫紺等伴發(fā)癥狀，給予吸氧。 2 .室內(nèi)空氣流通、溫濕度保持適當(dāng)，避免外感風(fēng)寒。 3、呼吸道保持暢通，及時(shí)翻身，及時(shí)清除口腔分泌物，每天清潔口腔2次痰液粘稠時(shí)飲水，或按醫(yī)囑霧化吸入，促進(jìn)痰液排出痰多不能咳嗽者可機(jī)械吸痰。 26、請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題，(6)二便失禁1 .請(qǐng)觀察排便次數(shù)、量、質(zhì)及有無后急重感尿的顏色、質(zhì)、量、尿頻、尿急、有無尿痛感。 2 .將會(huì)陰和肛門周圍皮膚干凈，使用便器時(shí)動(dòng)作輕，不要拖拉，為了不損傷患者皮膚，每次便后擦拭會(huì)陰和肛門周圍。 我做了留置導(dǎo)管

12、和留置導(dǎo)管的護(hù)理。 3、健脾養(yǎng)胃益腎食物，按醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充。 感覺性失語和運(yùn)動(dòng)性失語的區(qū)別是？ 這個(gè)患者屬于什么樣的失語？ 這個(gè)患者運(yùn)動(dòng)性失語，28，什么是DSA？ 數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography )簡稱DSA，即血管造影的圖像通過數(shù)字化處理，去除不需要的組織圖像，僅保留血管圖像，圖像清晰，分辨率高，觀察血管病變用DSA進(jìn)行介入治療為心血管病的診斷和治療開辟了新的領(lǐng)域。、29、DSA術(shù)后護(hù)理，常規(guī)禁食6 h，測(cè)定生命體征觀察穿刺部位有無出血、膚色、溫度情況。 沙袋壓迫6 h，患肢剎車24足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況觀察意識(shí)，瞳孔、語言、運(yùn)動(dòng)和感覺功能

13、心理指導(dǎo)，30，住院期間患者康復(fù)的要點(diǎn)是什么？ (1)吞咽功能訓(xùn)練：器官功能訓(xùn)練和飲食功能訓(xùn)練分為器官功能訓(xùn)練：具體的訓(xùn)練步驟1首先讓患者重復(fù)空咀嚼、腮幫、呼吸、張頜、閉頜、敲牙、上述動(dòng)作10次作為組，每天3組以上進(jìn)行第二個(gè)用凍結(jié)棉棒減輕患者的軟腭、舌根及咽后壁隨后指示空吞咽動(dòng)作，此咽冷刺激和空吞咽訓(xùn)練可有效強(qiáng)化吞咽反射，易誘發(fā)強(qiáng)吞咽，反復(fù)訓(xùn)練可提高吞咽發(fā)生的敏感性和速度。 三是要保持口腔清潔，刷牙和按摩牙齦。還要進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。 31 .飲食功能訓(xùn)練，首先要注意食物的選擇，根據(jù)患者吞咽困難度選擇食物形態(tài)。 糜牒食品最容易吞食，固體食品最難吞食，膏狀食品難誤吸，液狀食品容易誤吸。 合適的食物

14、需要適度的粘性，不容易松弛，最合適的是泥狀的食物。 液態(tài)食品要慎重食用，溫度控制在4060度為好。 對(duì)中重度吞咽困難患者，經(jīng)過飲食和吞咽相關(guān)的器官功能訓(xùn)練時(shí)間，使其產(chǎn)生一定的吞咽能力，然后再進(jìn)行飲食訓(xùn)練。 其次，注意攝食時(shí)的體位。 能夠站起來的患者，可以坐著吃飯，容易引起吞咽反射而不能站起來的患者取半臥位，軀干上升3040度，仰臥，頭部為前屈位，偏癱側(cè)肩部為枕頭站起來，這可以防止食物向鼻腔逆流和誤吸32、并注意采用適當(dāng)?shù)奈故吃E竅，使用薄而凹陷的勺子，每次喂食時(shí)要把握最適合吞咽的一口量，用匙按住舌面刺激知覺，促進(jìn)舌運(yùn)動(dòng)患者吃飯時(shí)保持環(huán)境安靜，語言少， 在注意力分散不要嗆咳的同時(shí)，要使患者重新認(rèn)識(shí)

15、飲食、咀嚼、吞咽等一系列動(dòng)作，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，指導(dǎo)應(yīng)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)途徑重建的患者飲食后，反復(fù)進(jìn)行幾次空吞咽，將食物全部吞咽后喂食每次吞咽對(duì)于重度吞咽困難者，在口服攝取量太少，不足以補(bǔ)充體內(nèi)必要的營養(yǎng)的情況下，家屬必須學(xué)習(xí)在醫(yī)療從業(yè)者的指導(dǎo)下實(shí)施口服攝取。 33、半身不遂康復(fù)治療方法：目前患者屬于腦卒中急性期，以臥床為主，運(yùn)動(dòng)結(jié)合，每隔至少2小時(shí)交換體位，保持肢體功能位，防止肌關(guān)節(jié)攣縮，肢體關(guān)節(jié)不扭轉(zhuǎn)、彎曲，采用推、摩、揉、34、語言理論1利用口形和語音訓(xùn)練即訓(xùn)練者，首先進(jìn)行口形、發(fā)音演示，然后通過鏡子觀察自己發(fā)音時(shí)的口形，指導(dǎo)患者糾正發(fā)音錯(cuò)誤，或者通過錄音機(jī)將自己的發(fā)音與正確的發(fā)音進(jìn)行比較來糾正

16、。 首先，練習(xí)最容易生效的韻母，聲母是發(fā)出“a”的聲音，還是用口吹火柴誘導(dǎo)唇音。 用簡單的“是”“否”讓患者回答，說話時(shí)慢慢說，給患者足夠的時(shí)間回答問題。 使用35、2語言訓(xùn)練磁帶我們制作適合患者閱讀日常生活用的短語、句子的錄音帶，每個(gè)磁帶有30分鐘的練習(xí)內(nèi)容，每次以2分鐘30min的間隔休息15s。 磁帶有背景音樂，最初有鼓勵(lì)患者進(jìn)行語言訓(xùn)練、暗示的錄音練習(xí)，改善發(fā)音。先易后難，我們一般讓患者練習(xí)a面(兩個(gè)字的短語)，訓(xùn)練一段時(shí)間后，根據(jù)患者的語言恢復(fù)情況練習(xí)b面(句子)。 每次練習(xí)30分鐘，1次/d。 聲音。 輕度、中度運(yùn)動(dòng)性失語患者可以用錄音機(jī)進(jìn)行語言訓(xùn)練錄音帶聽。 36 .如何進(jìn)行出院后的健康指導(dǎo)(1)生活起居1 .生活環(huán)境安靜清潔，光線柔和，應(yīng)避免噪音、強(qiáng)光等一切不良刺激。 2、好好指導(dǎo)患者起居，避免外邪，保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，不要勉強(qiáng)