1、小兒發(fā)熱及處理,小兒發(fā)熱及處理,小兒發(fā)熱及處理,發(fā)熱是兒科最常見的癥狀，是發(fā)熱性疾病的重要病理過程和臨床表現(xiàn)。嬰幼兒對(duì)發(fā)熱較為敏感，易致高熱驚厥，但發(fā)熱本身又可增強(qiáng)某些防御反應(yīng)，且熱型和熱程又可反映病情變化，可作為診斷、評(píng)價(jià)療效和估計(jì)預(yù)后的重要參考。目前不少醫(yī)生凡遇高熱均應(yīng)用氟美松、安痛定注射強(qiáng)行解熱，極易產(chǎn)生不良后果。故有必要正確認(rèn)識(shí)和處理發(fā)熱。,小兒發(fā)熱及處理,一 發(fā)熱概念,臨床上常把體溫上升超過正常值0.5攝氏度稱發(fā)熱（Fever,Pyrexia）。 腋溫37 (5分鐘) 口溫37.3 (3分鐘) 肛溫37.5 (2分鐘),小兒發(fā)熱及處理,體溫調(diào)定點(diǎn)概念（set point）,發(fā)熱是下丘

2、腦熱調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點(diǎn)增高引起的體溫升高，即致熱源引起體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)的內(nèi)控性反應(yīng)，把體溫上調(diào)到符合體溫調(diào)定點(diǎn)的新水平。所以體溫升高是通過生理機(jī)制而實(shí)現(xiàn)的。多數(shù)體溫升高（如傳染性或炎癥性發(fā)熱）均是如此。,小兒發(fā)熱及處理,超高熱（Hypertherma）,少數(shù)病理性體溫升高可超過體溫調(diào)定點(diǎn)水平，稱超高熱（Hypertherma），是體溫調(diào)節(jié)機(jī)制失控或調(diào)節(jié)障礙的結(jié)果，可見于中暑、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、下丘腦有退行性病變破壞體溫調(diào)控、截癱之類神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，嚴(yán)重皮膚病患兒亦可因散熱障礙致體溫過高。一般而言，體溫超過41攝氏度即很少有生理機(jī)制介導(dǎo)的。,小兒發(fā)熱及處理,二、發(fā)熱的分類,按體溫高低可分為四類，以腋表

3、為準(zhǔn)。 低熱 3737.9 中度發(fā)熱 3838.9 高熱 3940.9 超高熱 41 ,小兒發(fā)熱及處理,按發(fā)熱時(shí)間長短可分為四類 短期發(fā)熱指發(fā)熱2周,多伴有局部癥狀及體征 長期發(fā)熱指發(fā)熱2周,有的可無明顯癥狀及體征,需實(shí)驗(yàn)室檢查幫助診斷 原因不明發(fā)熱(FUO)指發(fā)熱持續(xù)或間歇超過3周,經(jīng)體檢及常規(guī)輔助檢查不能確診者 慢性低熱指低熱持續(xù)1個(gè)月以上,小兒發(fā)熱及處理,發(fā)熱的常見熱型,稽留熱:持續(xù)發(fā)熱,體溫波動(dòng)很小,一般不超過0.6 弛張熱:發(fā)熱體溫波動(dòng)上下23,但未回到正常 間歇熱:發(fā)熱回到正常至少24小時(shí)又發(fā)熱 雙峰熱:24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱有兩次高峰 復(fù)發(fā)性或再發(fā)性熱:發(fā)熱多次發(fā)作,每次持續(xù)數(shù)日,發(fā)作期

4、間1至數(shù)日正常 不規(guī)則熱:熱型無一定規(guī)則,小兒發(fā)熱及處理,三 發(fā)熱原因,致熱原和激活物：分內(nèi)外兩種致熱原。內(nèi)致熱原（Endogenous Pyrogen，EP）是人體多種細(xì)胞經(jīng)各種激活劑刺激所產(chǎn)生的致熱物質(zhì)，EP是一種小分子蛋白質(zhì)，能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)細(xì)胞。內(nèi)致熱原是感染與炎癥引起發(fā)熱的共同因素。外致熱原（Exogenous Pyrogen）（病原體或致炎刺激物）乃是體內(nèi)產(chǎn)生致熱原細(xì)胞的激活物（Activactors），也可稱發(fā)熱激活物。,小兒發(fā)熱及處理,主要發(fā)熱激活物,1 微生物：革蘭氏陰性菌的胞壁內(nèi)含有內(nèi)毒素（ET），是一種有代表性的細(xì)菌致熱原。ET激活了產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞，使其釋

5、放白細(xì)胞致熱原，引起發(fā)熱。革蘭氏陽性菌菌體可分離出外毒素亦可釋放白細(xì)胞致熱原。 病毒感染激活白細(xì)胞致熱原，其作用可能與紅細(xì)胞凝集素有關(guān)。2 致炎物和炎癥激活物：有些致炎物如尿酸結(jié)晶、硅酸結(jié)晶及非傳染性炎性滲出液中都含有激活物，均可釋放白細(xì)胞致熱原。,小兒發(fā)熱及處理,3 抗原抗體復(fù)合物：抗原抗體復(fù)合物可激活產(chǎn)生和釋放白細(xì)胞致熱原。4 淋巴因子：淋巴細(xì)胞不產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原，但抗原或外凝集素能刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生淋巴因子，后者對(duì)產(chǎn)生內(nèi)致熱原細(xì)胞有刺激作用。 5 類固醇：體內(nèi)某些類固醇產(chǎn)物對(duì)人體有明顯的致熱性，如睪丸酮的中間代謝產(chǎn)物本膽烷酮。石膽酸也有類似作用。,小兒發(fā)熱及處理,內(nèi)生致熱原（Endog

6、enous Pyrogen，EP）,白細(xì)胞致熱原（Leucocytic Pyrogen, LP）LP能釋放致熱原，因來自體內(nèi)故稱內(nèi)生致熱原。中性粒細(xì)胞、血單核細(xì)胞和組織巨噬細(xì)胞受激活后均能產(chǎn)生、釋放LP。LP除引起發(fā)熱外，還引起許多疾病炎癥反應(yīng)。現(xiàn)已公認(rèn)LP即IL1。 除LP外近年來又發(fā)現(xiàn)三種內(nèi)生致熱原:,小兒發(fā)熱及處理,（1）干擾素（Interferon，IFN）是細(xì)胞對(duì)病毒感染的反應(yīng)產(chǎn)物； （2）腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor, TNF），是巨噬細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)，INF雙相熱的第一峰是TNF直接作用于體溫中樞所致，第二熱相是通過LP而引起的； （3）巨噬細(xì)胞炎

7、癥蛋白1是一種肝素結(jié)合蛋白質(zhì)，對(duì)人體多形核白細(xì)胞有化學(xué)促活作用,小兒發(fā)熱及處理,內(nèi)生致熱原的作用方式：即要經(jīng)過一段潛伏期，很可能要通某種或多個(gè)中間環(huán)節(jié)，導(dǎo)致調(diào)定點(diǎn)上移，再通過調(diào)溫反應(yīng)而引起發(fā)熱。許多作者推測(cè)有某種或某些中樞介質(zhì)參與發(fā)熱的中樞機(jī)制。最受重視的是前列腺素E（PGE）、cAMP和Na+/Ca2+比值。,小兒發(fā)熱及處理,四 發(fā)熱機(jī)制,發(fā)熱機(jī)制較復(fù)雜，第一環(huán)節(jié)是激活的作用，第二環(huán)節(jié)，即共同的中介環(huán)節(jié)，主要是EP；第三環(huán)節(jié)是中樞機(jī)制。LP在下丘腦通過中樞介質(zhì)引起體溫調(diào)定點(diǎn)上移，也不排除激活物的降解產(chǎn)物或外周介質(zhì)到達(dá)下丘腦的參與作用；第四環(huán)節(jié)是體溫調(diào)定點(diǎn)上移后引起效應(yīng)器官的反應(yīng)。,小兒發(fā)熱及

8、處理,從體溫中樞發(fā)出調(diào)溫指令到達(dá)產(chǎn)熱器官和散熱器官。即一方面通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)引起骨骼肌的緊張度增高或寒戰(zhàn)使產(chǎn)熱增多，另一方面交感神經(jīng)系統(tǒng)引起皮膚血管收縮，使散熱減少，由于產(chǎn)熱大于散熱，體溫乃相應(yīng)上升直至與調(diào)定點(diǎn)新高度相適應(yīng)。,小兒發(fā)熱及處理,小兒發(fā)熱及處理,小兒發(fā)熱及處理,五 發(fā)熱時(shí)機(jī)體代謝與主要機(jī)能變化,（一）代謝改變：1 蛋白質(zhì)代謝：傳染病伴高熱者蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，尿氮較正常增加23倍。2 糖和脂肪代謝：發(fā)熱時(shí)糖代謝加強(qiáng)，葡萄糖無氧酵解也增強(qiáng)，組織內(nèi)乳酸增加。發(fā)熱時(shí)脂肪分解也顯著加強(qiáng)并用氧化不全，病人可出現(xiàn)酮血癥和酮尿。3 水鹽代謝：發(fā)熱高峰時(shí)，尿量常明顯減少，Na+和Cl滯留體內(nèi)。高熱使皮膚和

9、呼吸道水分蒸發(fā)增多。加上出汗和飲水不足，可引起脫水，脫水也可加重發(fā)熱。,小兒發(fā)熱及處理,（二）生理機(jī)能變化：1. 心血管機(jī)能變化 體溫上升1攝氏度，心率每分鐘平均增加18次。心率加快使心輸出量增多，對(duì)心肌勞損或心肌有潛在病灶的患者，則加重心肌負(fù)擔(dān)，可誘發(fā)心衰。體溫驟退，特別是用解熱藥引起體溫驟退時(shí)，可因大量出汗而導(dǎo)致休克。2. 呼吸機(jī)能改變 發(fā)熱時(shí)血溫刺激呼吸中樞并提高了呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使呼吸加快，危重病人可出現(xiàn)一過性呼吸性堿中毒。 3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能改變 表現(xiàn)頭痛，有的病人有譫語和幻覺，高熱驚厥常見于5歲以下小兒。,小兒發(fā)熱及處理,六、發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響,可能發(fā)熱與疼痛有關(guān)，但尚

10、無資料說明發(fā)熱本身可引起疼痛。發(fā)熱還可加劇炎癥反應(yīng)。另一方面發(fā)熱是機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng)。是機(jī)體抗感染的機(jī)制之一。發(fā)熱時(shí)各種特異和非特異性免疫成分均增強(qiáng)，如中性粒細(xì)胞的移行增加，中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量抗菌物質(zhì)（如超氧陰離子）、干擾素生成增加，干擾素的抗病毒及抗腫瘤活性增加，T細(xì)胞繁殖旺盛，以及缺鐵環(huán)境中微生物生長減少等。人體對(duì)感染作出的反應(yīng)，可能是一種有助于戰(zhàn)勝這種疾病的適應(yīng)性變化 ，用藥物降溫，實(shí)際上是支持微生物的致病作用，至少可使病程延長。,小兒發(fā)熱及處理,WHO對(duì)嬰幼兒發(fā)熱處理的觀點(diǎn)是什么,WHO規(guī)定，肛溫在39C以上時(shí)應(yīng)用解熱劑。 2個(gè)月以下嬰兒肛溫385C時(shí)均應(yīng)認(rèn)為有感染或嚴(yán)重感染存在，應(yīng)首先

11、進(jìn)行抗感染治療，而不主張先用解熱劑。,小兒發(fā)熱及處理,對(duì)2個(gè)月以上小兒，一旦作出治療發(fā)熱的決定，即應(yīng)選擇適宜的解熱方法。傳統(tǒng)治療包括藥物和非藥物兩方面。 首先應(yīng)選擇非藥物治療，包括多飲水、降低室溫(夏季)、脫去過多的衣服、確保患兒處于涼爽(但不寒冷)通風(fēng)環(huán)境中。WHO不主張傳統(tǒng)的在高熱時(shí)應(yīng)用冷、溫水或酒精擦浴的降溫方法，研究證明這種方法違反了生理機(jī)制。冷、溫水擦浴可加重肺炎和其它疾?。痪凭猎t可經(jīng)皮膚吸收，使嬰兒產(chǎn)生酒精中毒癥狀。,小兒發(fā)熱及處理,兒童發(fā)熱處理辦法,小兒發(fā)熱及處理,一、物理降溫法,發(fā)熱是由于丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)升高而出現(xiàn)產(chǎn)熱增多和散熱減少，導(dǎo)致體溫上升的現(xiàn)象。多為人體

12、的一種保護(hù)性反應(yīng)，有利于疾病恢復(fù)。只有在易出現(xiàn)發(fā)熱驚厥的小兒或肛溫在39以上時(shí)，可用非甾體類解熱藥物如撲熱息痛、布洛芬等，多有良好的退熱效果。在體溫高于41的緊急情況下急需迅速降低體溫時(shí)，可以使用物理降溫。但要注意避風(fēng)，并要隨時(shí)觀察孩子的精神狀態(tài)。通常體溫降到38即可。如出現(xiàn)皮膚發(fā)花等異常情況，應(yīng)停止物理降溫。,小兒發(fā)熱及處理,1. 輻射降溫法：小兒高熱時(shí)，若周圍環(huán)境溫度不很冷，采用揭去被子、解開衣服等是促進(jìn)人體散熱的最好方法。主要適用于新生兒。,小兒發(fā)熱及處理,2. 溫水降溫法 1) 溫水擦浴：解開患兒衣服，如室溫在22以上可脫去所有衣服。用小毛巾在溫水(32-34)中浸透，給患兒進(jìn)行擦浴，

13、持續(xù)擦洗前額、枕部、頸部、腋窩、腹股溝部等大血管流經(jīng)處及四肢20min左右。2) 溫水洗浴：將門窗關(guān)好，不可有對(duì)流風(fēng)或直吹風(fēng)，室溫在2426之間，水量以沒至軀干為宜。托起關(guān)肩部，身體臥于盆中，時(shí)間以510min為宜，半小時(shí)后測(cè)體溫。注意：水溫不可過冷或過熱，浴中需加水時(shí)應(yīng)在遠(yuǎn)離患兒處攪動(dòng)。病情重及精神、面色、呼吸出現(xiàn)異常應(yīng)立即停止。,小兒發(fā)熱及處理,3) 溫濕敷：30度左右溫水沾濕大毛巾。注意事項(xiàng)同上。按著熱的擴(kuò)散原理，隨孩子的大小，用小毛巾或大毛巾浸泡于低于病兒體溫12度的溫水中，擰干后輔放在患兒的胸腹部，或裹住患兒身體，只需露出面部及足底約10min左右更換一次。如病兒臉色發(fā)紫、發(fā)抖、四肢

14、發(fā)涼時(shí)，應(yīng)停止使用。4) 溫水浸足法：用低于體溫23的溫水浸足30min。,小兒發(fā)熱及處理,2. 冷敷降溫法：溫水降溫法及解熱劑無效時(shí)，在應(yīng)用冬眠靈的基礎(chǔ)上使用。1) 冷濕敷法：將毛巾浸濕在冰水或冷水中后擰成半干，將毛巾放在病孩頭上，待毛巾變暖后更換，兩塊小毛巾可交替使用。高熱時(shí)還可以放在額部、腋下、大腿根部。2) 冰敷法：將10%鹽水冰袋外邊用布包好，將冰袋按平，置于前額或置于枕后，如沒有冰袋可將10%鹽水放于熱水袋或雙層塑料袋中冰凍后應(yīng)用，情況緊急時(shí)也可用冰棍代替。注意：皮膚和冰袋之間要用毛巾或手絹隔開，以免患兒不舒服或局部組織凍傷。胸部和腹部不可放冰袋，以防止心率減慢或腹瀉。,小兒發(fā)熱及

15、處理,3) 酒精擦?。壕凭且环N揮發(fā)性液體，同時(shí)也具有刺激皮膚血管使之?dāng)U張的作用，從而有利于熱量的發(fā)散，可將紗布浸透在3050的酒精或白酒中(加等量溫水或加熱到30左右)，擰成半干后進(jìn)行擦浴。按全身方向如下，上肢：腋下頸側(cè)上臂外側(cè)手背；腋下上臂內(nèi)側(cè)手心；下肢：側(cè)髖部大腿外測(cè)足背；腹股溝大腿內(nèi)側(cè)。注意： 3歲以下不應(yīng)用；胸腹部不可擦，以免引起心率減慢及腹瀉；動(dòng)作要輕柔，皮膚擦至發(fā)紅為宜，不要將皮膚擦破。4) 冷鹽水灌腸：嬰幼兒用冷鹽水150-300ml，兒童用300-500ml，冷鹽水溫度為20左右。,小兒發(fā)熱及處理,二、38.5度以下，選擇物理降溫。 降低周圍環(huán)境溫度，如為新生兒，可以松開包被

16、，降低溫箱溫度。大一點(diǎn)兒童可以用冷毛巾濕敷額頭。甚至溫水浴。,小兒發(fā)熱及處理,三、38.5度以上，可以選擇物理降溫1、冰袋敷額頭或其他部位2、冰枕頭部,小兒發(fā)熱及處理,二.小兒退熱藥物概述,小兒發(fā)熱及處理,乙酰水楊酸即阿司匹林,1、乙酰水楊酸即阿司匹林：常用的阿苯片為阿司匹林與苯巴比妥的復(fù)方制劑。用于退熱一般是小劑量短時(shí)使用，較為安全。但該藥可引起新生兒青紫癥、臍部出血、嘔血和便血等不良反應(yīng)，嬰幼兒應(yīng)禁止使用。匹賴氨酸（來比林）是阿司匹林與賴氨酸結(jié)合的產(chǎn)物，毒性有所降低，可注射給藥，見效快，3歲以上兒童可以使用，兒科劑量：1015mg/kg/次。,小兒發(fā)熱及處理,但是小兒服用阿司匹林引起瑞氏綜

17、合征的現(xiàn)象屢有報(bào)道。國內(nèi)罕有阿司匹林引起兒童瑞氏綜合征的報(bào)道。其個(gè)案多與患兒用阿司匹林治療風(fēng)濕熱等疾病的長期用藥史有關(guān)。因此，除川崎病以外，許多國家已不再將阿司匹林用于兒童，國內(nèi)并無嚴(yán)格要求，但要慎用。阿司匹林尤其應(yīng)避免作為水痘等病毒性疾病時(shí)的退熱劑，因此時(shí)更易使兒童招致瑞氏綜合征。,小兒發(fā)熱及處理,異丁苯丙酸即布洛芬,布洛芬：退熱快而平穩(wěn)，退熱持續(xù)時(shí)間可達(dá)8小時(shí)。該藥雖為阿司匹林類似藥物，但胃腸道刺激等不良反應(yīng)明顯低于阿司匹林，且易耐受，認(rèn)為是安全可靠的解熱鎮(zhèn)痛藥物。兒童的用藥劑量可依病情而定。一般為5mg/kg.次，高于39時(shí)可用10mg/kg.次，需再次用藥時(shí)應(yīng)間隔68小時(shí)。加大劑量可增

18、加持續(xù)退熱時(shí)間，必要時(shí)可達(dá)40 mg/kg.次。布洛芬可單用，也常與其他一些藥物配伍以增強(qiáng)療效。,小兒發(fā)熱及處理,常用的復(fù)方鋅布顆粒劑含有葡萄糖酸鋅，以促進(jìn)人體的新陳代謝活力；馬來酸氯苯那敏則可減輕感冒或流感引起的鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。,小兒發(fā)熱及處理,對(duì)乙酰氨基酚即撲熱息痛,WHO推薦的退熱藥物，安全有效。最多見的是泰諾林滴劑。該藥主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位上抑制前列腺素的合成而產(chǎn)生調(diào)節(jié)體溫和鎮(zhèn)痛的作用，很少引起胃腸道不良反應(yīng)。因具有起效快、作用強(qiáng)和安全的特點(diǎn)，是世界各國廣泛推薦與使用的退熱藥物。兩個(gè)月以上兒童可首選該藥，劑量為1015 mg/kg.次，每日不超過4次，用于退熱一般不超過3天。

19、兩個(gè)月以下嬰兒應(yīng)遵醫(yī)囑使用。,小兒發(fā)熱及處理,安乃近,安乃近：可引起粒細(xì)胞缺乏、腎損傷和過敏反應(yīng)等較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。藥典仍然收載該藥，但說明僅在急性高熱且病情急重，又無其他有效解熱藥可用的情況下，用于緊急退熱?？诜o藥已較少采用，多用于滴鼻。應(yīng)使用20溶液，嬰兒每次每側(cè)鼻孔12滴，兩歲以上小兒每次每側(cè)鼻孔23滴。用于10個(gè)月以下嬰兒，作用確切。56歲以上兒童一般不滴鼻給藥。6個(gè)月以上的高熱兒童可按1020 mg/kg.次劑量肌內(nèi)注射給藥，一般只用一次，以保證安全。,小兒發(fā)熱及處理,復(fù)方氨基比林,復(fù)方氨基比林：又名安痛注射液，（每2ml含氨基比林100mg，安替比林40mg，巴比妥18mg），

20、退熱效果非常好，唯一缺點(diǎn)是安全性不好?？梢饎兠撔云ぱ?，再障，粒細(xì)胞減沙等，雖然發(fā)生率低，但是潛在的危險(xiǎn)不得不重視。,小兒發(fā)熱及處理,賴氨匹林,賴氨匹林：為阿斯匹林與賴氨酸的復(fù)鹽，用于肌注或靜點(diǎn)，起效快，血濃度高（為口服的1.8倍），毒副作用小，無阿斯匹林的胃腸刺激作用。劑量每次1020mg/kg。,小兒發(fā)熱及處理,腎上腺皮質(zhì)激素,習(xí)慣使用地塞米松退熱，這是一種不正確的用藥方案。皮質(zhì)激素除用于自身免疫性疾病外，主要用于休克、嚴(yán)重感染或炎癥的應(yīng)急治療。皮質(zhì)激素用于兒童退熱容易掩蓋病情，可造成誤診。,小兒發(fā)熱及處理,該類藥物無抗菌、抗病毒作用，卻有顯著的免疫抑制作用，使用不當(dāng)反而可促進(jìn)細(xì)菌或病毒感染擴(kuò)散而加重病情，也可能使趨于好轉(zhuǎn)的感染死灰復(fù)燃。皮質(zhì)激素還有加重對(duì)乙酰氨基酚等退熱藥物不良反應(yīng)的作用。因此，使用地塞米松等皮質(zhì)激素藥物退熱可能釀成小病變大病的不良后果，此法不能