1、.,1,瘢痕子宮與前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入診治進(jìn)展,.,2,一、前置胎盤(pán)： 妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)邊緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤(pán)。如果發(fā)生在孕28周前，則稱為胎盤(pán)前置狀態(tài)。 前置胎盤(pán)是孕晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，亦是妊娠晚期出血的常見(jiàn)原因之一。近年來(lái)其發(fā)生率有上升趨勢(shì)。,.,3,(一）前置胎盤(pán)、胎盤(pán)前置狀態(tài)的自然轉(zhuǎn)歸：B型超聲診斷前置胎盤(pán)時(shí)，必須注意妊娠周數(shù)。妊娠早期胎盤(pán)前置較為常見(jiàn)，妊娠中期胎盤(pán)占據(jù)子宮壁面積大，因此胎盤(pán)貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口機(jī)會(huì)較多；如妊娠晚期胎盤(pán)占據(jù)宮腔面積減少到1/3或1/4。另外隨著子宮下段形成及伸展，增加胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的距離，而可改變

2、胎盤(pán)位置。故將妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)前置者，不宜診斷為前置胎盤(pán)，則稱為胎盤(pán)前置狀態(tài)。,.,4,Muatafa等發(fā)現(xiàn),.,5,（二）前置胎盤(pán)分類 根據(jù)胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)行分類。,臨床上均依據(jù)處理前最后一次檢查結(jié)果來(lái)決定分類。,.,6,二、胎盤(pán)植入 胎盤(pán)絨毛植入子宮肌層，甚至穿透子宮壁，致使胎兒娩出后胎盤(pán)不剝離或部分剝離，或孕中、晚期、產(chǎn)時(shí)子宮穿孔破裂，引起致命性出血，多須以子宮切除挽救生命。 前置胎盤(pán)與胎盤(pán)植入存在大致相同的病因，與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、高齡等有關(guān)。創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷或者原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全、萎縮，使底蛻膜部分或完全性缺乏，血供不通，為獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，一方面胎盤(pán)面積擴(kuò)張而延

3、伸至子宮下段，甚至宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤(pán)；另一方面是前置胎盤(pán)附著于子宮下段，內(nèi)膜薄弱，絨毛增加侵入深度使之植入肌層，形成胎盤(pán)植入。 有研究報(bào)道有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)11%-24%。,.,7,胎盤(pán)植入與剖宮產(chǎn)有關(guān),.,8,三、診斷 目前仍缺乏確切的產(chǎn)前診斷依據(jù)，因胎盤(pán)或絨毛植入過(guò)程中孕婦無(wú)任何臨床癥狀，診斷仍較困難。隨著產(chǎn)前保健對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的重視及輔助檢查水平的提高，近50%的胎盤(pán)植入患者在產(chǎn)前被發(fā)現(xiàn)。,.,9,（一）臨床表現(xiàn),前置胎盤(pán)典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)后無(wú)誘因、無(wú)痛性、反復(fù)陰道流血。其原因是在子宮下段形成過(guò)程中，附著于該處的胎盤(pán)由于不能相應(yīng)地延伸而剝離，致使血

4、竇破裂出血。陰道流血遲早、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤(pán)類型相關(guān)。 腹部檢查：子宮軟、輪廓清楚，無(wú)壓痛，大小與孕周相符，胎先露高浮，并易發(fā)胎位異常?？稍趷u骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤(pán)雜音。,.,10,（二）輔助檢查 1、血清學(xué)檢查 可作為篩查方法。 （1）孕婦血清甲胎蛋白（AFP）檢測(cè) 胎盤(pán)植入使胎兒血中AFP直接進(jìn)入母血，故使母血清中AFP明顯升高。當(dāng)排除其他情況下應(yīng)考慮胎盤(pán)植入。 （2）孕婦血清肌酸激酶（CK）檢測(cè) 胎盤(pán)植入時(shí)由于滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層并破壞平滑肌細(xì)胞，從而使CK釋放入母血。瘢痕子宮妊娠或前置胎盤(pán)的孕婦血清CK升高應(yīng)考慮胎盤(pán)植入。,.,11,2、影像學(xué)檢查 應(yīng)用超聲波及核磁共振檢查

5、，大多 數(shù)胎盤(pán)附著異?？傻玫酱_診。 （1）彩色多普勒 能夠發(fā)現(xiàn)整個(gè)胎盤(pán)與子宮肌層間 以及子宮漿膜層與膀胱間的血管分布情況，還可發(fā)現(xiàn)肌層豐富的血管網(wǎng)絡(luò)和靜脈池。因此，瘢痕子宮妊娠時(shí)，采用彩色多普勒超聲是診斷胎盤(pán)植入的常用輔助手段。,（2）核磁共振成像（MRI） 組織分辨率高，對(duì)血流敏感，能夠清楚 觀察胎盤(pán)的情況。,.,12,胎盤(pán)植入征象：,上述征象雖不能明確診斷，但高度懷疑胎盤(pán)植入。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，彩超診斷胎盤(pán)植入的特異度及敏感度85%，陰道超聲優(yōu)于腹部超聲。如檢查結(jié)果可疑時(shí)可考慮行MRI檢查。,.,13,3、產(chǎn)時(shí)檢查 胎兒娩出后胎盤(pán)不能自行剝離，徒手剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)部分或全部與子宮壁相連，剝離困

6、難。剝離后見(jiàn)到部分胎盤(pán)組織植入到子宮肌層內(nèi)。 4、病理學(xué)檢查 病理學(xué)檢查不僅是胎盤(pán)植入的確診方法，還可判定植入性胎盤(pán)的類型。植入性胎盤(pán)的病理檢查主要表現(xiàn)為：可見(jiàn)絨毛與肌層間蛻膜發(fā)育不良或無(wú)蛻膜，絨毛與肌層直接接觸，或深入肌層，或穿透漿膜。,.,14,四、治療 瘢痕子宮妊娠合并胎盤(pán)植入的臨床處理非常棘手。 分娩時(shí)機(jī)和分娩方式顯得尤為重要。應(yīng)根據(jù)陰道出血量、孕周、期待治療的效果等綜合做出決定。如果分娩前已經(jīng)懷疑瘢痕子宮妊娠合并胎盤(pán)植入，應(yīng)當(dāng)評(píng)估所在醫(yī)院是否能夠處理，否則應(yīng)將孕婦及時(shí)轉(zhuǎn)院。,.,15,（一）期待療法,適用于妊娠36周、胎兒體重2300g、胎兒存活、子宮壁厚、陰道出血量不多及子宮無(wú)活動(dòng)

7、性出血，一般情況良好、無(wú)需緊急分娩的患者。 在保證孕婦安全的前提下積極治療，盡量延長(zhǎng)孕周以提高新生兒存活率，降低新生兒病率。,.,16,（二）終止妊娠指征,（1）一旦發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命安全時(shí)，無(wú)論孕周多少均應(yīng)考慮終止妊娠。 （2）若妊娠晚期反復(fù)多次少量陰道出血，應(yīng)抓緊時(shí)間促進(jìn)胎肺成熟。與患者和家屬溝通，妊娠34-35周左右終止妊娠。 （3）若孕期沒(méi)有陰道出血，超過(guò)妊娠36-38周后，胎兒已經(jīng)成熟，此時(shí)可入院進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行剖宮產(chǎn)。 擇期行剖宮產(chǎn)較繼續(xù)期待治療（可能發(fā)生大出血需急診手術(shù)）是更合適的選擇。瘢痕子宮妊娠合并胎盤(pán)植入，孕周不宜超過(guò)40周。,.,17,首選剖宮產(chǎn)，并做好充

8、分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括人員和物質(zhì)準(zhǔn)備，指定有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生，做好醫(yī)患溝通，術(shù)前超聲確定胎盤(pán)的附著位置，積極糾正貧血和休克，充足備血。 (1)建立良好的靜脈通道，選擇適宜的麻醉方法。,（三）分娩方式選擇,.,18,(2)切口的選擇,子宮切口的選擇應(yīng)根據(jù)胎盤(pán)附著的位置而定。無(wú)論 選擇哪種切口，均應(yīng)盡量避開(kāi)胎盤(pán)。 如胎盤(pán)附著于子宮下段后壁，選擇子宮下段橫切口； 如胎盤(pán)附著于側(cè)壁，可選擇偏向?qū)?cè)的下段橫切口； 如胎盤(pán)附著于下段的前壁，亦可做子宮下段橫切口，切口位置位于前次切口瘢痕上方，切口子宮肌壁，迅速胎盤(pán)打洞后破膜，快速娩出胎兒。如見(jiàn)血管怒張，做子宮切口時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)，或可選擇子宮體部或子宮下段縱切口。,

9、.,19,(3)止血：胎兒娩出后，可聯(lián)合應(yīng)用縮宮素、米索前列醇、卡孕栓等加強(qiáng)宮縮。 （四）胎盤(pán)植入處理：胎盤(pán)不剝離或徒手剝離部分或全部不能剝離，胎盤(pán)植入診斷明確，處理方案包括兩種：根治性手術(shù)、保守性手術(shù)。 1.根治性手術(shù)：在剖宮產(chǎn)術(shù)中如出現(xiàn)大量出血，在輸血搶救休克的同時(shí)行子宮次全或全子宮切除術(shù)，迅速結(jié)扎止血。但應(yīng)掌握指征： (1)胎盤(pán)植入面積大，子宮壁薄，子宮收縮差，短時(shí)間內(nèi)出血量多。 (2)胎盤(pán)植入在原切口瘢痕，數(shù)分鐘止血2000ml者應(yīng)果斷進(jìn)行子宮切除術(shù)。,.,20,(3)對(duì)于保守治療失敗者，應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)。 (4)合并前置胎盤(pán)，宮頸局部出血不止者行全子宮切除術(shù)。 (5)術(shù)前已明確為穿

10、透性胎盤(pán)，且無(wú)生育要求者，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中切除子宮準(zhǔn)備，擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。避免致命性大出血發(fā)生的同時(shí)又可降低子宮切除率，在一定程度上盡量保留生育能力。 2.保守性手術(shù)治療：只能在產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行。 (1)可局部切除植入的胎盤(pán)組織，用可吸收線8字縫扎開(kāi)放的血竇，縫扎可經(jīng)宮腔的縫合，也可在子宮的漿膜面縫合對(duì)應(yīng)位置的子宮漿肌層。 (2)切除植入的胎盤(pán)組織后，創(chuàng)面常止血困難，填塞宮紗可起到良好的止血效果，紗布必須填緊不留空隙，24-48h取出。,.,21,(3)B-lynch縫合：經(jīng)典的B-lynch縫合可用于前置胎盤(pán)導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，目的是加強(qiáng)子宮收縮，閉合胎盤(pán)剝離面的開(kāi)放血管。如果采用

11、低位B-lynch縫合，縫合前分離下推膀胱反折腹膜，將子宮切口下緣的縫合進(jìn)針和出針點(diǎn)再下移2-3cm,這樣對(duì)前置胎盤(pán)剝離面止血效果會(huì)更好些。 (4)活動(dòng)性出血明顯，采用上述方法不能良好止血時(shí)，可行子宮動(dòng)脈下行支、上行支或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。 (5)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞：注入直徑2-3mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，留于原位的胎盤(pán)組織壞死、脫落、吸收，栓塞劑可于23周后吸收，血管復(fù)通，亦可用選擇性子宮動(dòng)脈栓塞的方法來(lái)減少術(shù)中出血。由于盆腔有豐富的側(cè)支循環(huán)，動(dòng)脈栓塞可能失敗。,.,22,（五）藥物治療 術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)植入面積小，沒(méi)有活動(dòng)性出血，可將植入部分的胎盤(pán)留于原位，術(shù)后行藥物治療。 （1）氨甲喋呤（MTX

12、）抗葉酸類藥物，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胎盤(pán)組織壞死、脫落、吸收。 MTX 1mg/kg，靜滴，隔日1次，共4-6次； MTX 20mg 肌注，1次/天，連續(xù)5-7天為一個(gè)療程。 如胎盤(pán)植入面積小，剖宮產(chǎn)術(shù)中直視下局部注射MTX 20-30mg，同時(shí)給予加強(qiáng)宮縮和預(yù)防感染，此法見(jiàn)效快，全身毒性小，對(duì)正常組織無(wú)損傷，短期內(nèi)可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。,.,23,（2）5-氟尿嘧啶（5-FU）抗代謝類藥物 術(shù)中局部注射5-FU 250-300mg。或在B超引導(dǎo)下局部注射。,.,24,（3）米非司酮 能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)和促進(jìn)其凋亡，是絨毛組織變性、壞死、吸收，還能刺激子宮蛻膜細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞合成前列腺

13、素（PGS），并提高子宮對(duì)PGS的敏感性，加強(qiáng)宮縮，減少出血。 用法：米非司酮 50mg 2次/天，口服，根據(jù)隨訪血HCG水平和超聲情況來(lái)決定用藥的時(shí)間和劑量。,.,25,保守治療的最大問(wèn)題在于隨時(shí)可能發(fā)生致命性大出血或繼發(fā)嚴(yán)重的感染。因此，對(duì)于高?；颊邞?yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前討論、評(píng)估可能的風(fēng)險(xiǎn)。保守療的結(jié)局包括：殘留胎盤(pán)組織吸收、自行排出、清宮術(shù)或鉗夾術(shù)、保守治療失敗而急診行子宮切除術(shù)。相對(duì)于等待胎盤(pán)組織吸收或自行排除，清宮術(shù)可以縮短病程，減少感染或大出血的風(fēng)險(xiǎn)。清宮術(shù)時(shí)機(jī)的選擇主要視血HCG下降水平和超聲顯示胎盤(pán)級(jí)周邊有無(wú)血流。,.,26,應(yīng)用超聲及核磁共振檢查，大多數(shù)胎盤(pán)附著異?？梢栽诋a(chǎn)前得到

14、確診。 B超檢查：超聲安全、準(zhǔn)確且無(wú)創(chuàng)，可清楚地顯示胎盤(pán)、子宮壁、胎先露和宮頸的位置，是評(píng)價(jià)胎盤(pán)狀況的理想工具，目前臨床上用于評(píng)估胎盤(pán)的超聲檢查包括經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）和腹部超聲檢查（TAS）。TVS是評(píng)估胎盤(pán)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確性優(yōu)于TAS。 近年來(lái)隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)通過(guò)TVS能準(zhǔn)確測(cè)量胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的距離，預(yù)測(cè)分娩時(shí)產(chǎn)前出血的發(fā)生概率及終止妊娠的方式。,.,27,Oppenheimer等提出： 在孕36w后根據(jù)TVS測(cè)定胎盤(pán)邊緣和宮頸內(nèi)口的距離對(duì)前置胎盤(pán)進(jìn)行分類的設(shè)想：,該分類依賴于準(zhǔn)確的TVS檢查，對(duì)于前置胎盤(pán)處理方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義。,.,28,TVS也是產(chǎn)前診斷胎盤(pán)

15、植入的重要工具。 在孕18周前，TVS就可診斷出胎盤(pán)植入。胎盤(pán)植入超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：循癥醫(yī)學(xué)研究表明，TVS不增加陰道流血的風(fēng)險(xiǎn)，TVS可以安全地用于前置胎盤(pán)的診斷。 磁共振成像（MRI） MRI不會(huì)對(duì)胎兒造成危害，在孕中期以后只要有醫(yī)學(xué)指征，可用于對(duì)胎兒或胎盤(pán)的檢查。其檢查結(jié)果客觀、軟組織顯示高清晰，對(duì)診斷前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入有一定價(jià)值。如TVS檢查有疑義可考慮做MRI。,.,29,胎盤(pán)位置上升的可能機(jī)制 1.由于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口推磨血管形成不良，附著于該處的葉狀絨毛膜逐步退化，因此胎盤(pán)前置部分消失。而附著于子宮體部的絨毛膜由于血供豐富則生長(zhǎng)迅速而形成附著于體部的胎盤(pán)。 2.隨著孕周數(shù)增加，子宮下段延伸，致使胎盤(pán)位置發(fā)生變化而遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口