1、氣管支氣管內(nèi)插管 Thacheal intubation and bronchial intubation,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科ICU-A 李海波 2007.4.4,2020/8/14,Free template from ,目 錄,插管前準(zhǔn)備及麻醉 氣管內(nèi)插管 支氣管內(nèi)插管 拔管術(shù) 氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥 非氣管導(dǎo)管性通氣道,2020/8/14,Free template from ,氣管和支氣管內(nèi)插管Thacheal intubation and bronchial intubation,氣管內(nèi)插管(Thacheal intubation)是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管

2、導(dǎo)管插入氣管內(nèi),如把導(dǎo)管插入單側(cè)支氣管即稱支氣管插管(bronchial intubation). 氣管插管術(shù)是麻醉醫(yī)師必須掌握的臨床重要技能.,2020/8/14,Free template from ,第一節(jié) 插管前準(zhǔn)備及麻醉,一、術(shù)前檢查和估計 1.病史 2.一般檢查 3.頭頸活動度 4.口齒情況 5.鼻腔、咽喉 6.輔助檢查,2020/8/14,Free template from ,頭頸活動度,寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動度，關(guān)系到氣管插管時口、咽、喉三軸線的重疊 。正常頭頸伸屈范圍在16590，如頭后伸不足80即可導(dǎo)致插管操作困難。 甲頦距離（thyromental distance），即在

3、頭伸展位時，測量自甲狀軟骨切跡至下頦尖端的距離。正常值在6.5cm以上， 如果此距離小于6cm，可能窺喉困難。,2020/8/14,Free template from ,2020/8/14,Free template from ,甲頦間距,頸部完全伸展時 甲狀軟骨切跡至頦凸的距離 6.5 cm 不會發(fā)生插管困難 6.06.5 cm 插管會有困難 6.0 cm 不能經(jīng)喉鏡插管,2020/8/14,Free template from ,甲頦間距,2020/8/14,Free template from ,頭頸活動度,胸頦間距即胸骨上窩和頦突的距離，正常人的胸頦間距大于12.5cm。如小于此距離

4、，可能會遇到插管困難。 下頜骨的水平長度，即下頜角至頦的距離來表示下頜間隙的間距，小于9cm氣管插管的操作困難增加。,2020/8/14,Free template from ,口齒情況,3-3-2法則：正常人張口度為3橫指，舌-頜間距在正常人不少于3橫指，而甲狀軟骨在舌骨下2橫指。正常成人最大張口時，上下門齒間距應(yīng)為3.5-4.5cm,如果小于2.5cm(2橫指),常妨礙喉鏡置入。 有活動義齒，在麻醉前應(yīng)摘下，以防止誤入氣道和食管。,2020/8/14,Free template from ,張口度（成人）,最大張口時上下門齒間的距離 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.5

5、3.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm,2020/8/14,Free template from ,Mallampati 氣道分級,Mallampati 氣道分級 級可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂； 級僅見軟腭、懸雍垂； 級只能看到軟腭； 級只能看到硬腭。,2020/8/14,Free template from ,Mallampati 氣道分級,2020/8/14,Free template from ,喉鏡暴露分級,喉鏡暴露分級 (Cormach-Lehane分級) 級能完全暴露聲門； 級能看到勺狀軟骨（聲門入口的后壁）和后半部分的聲門； 級僅能看到會厭； 級看不到會厭。,202

6、0/8/14,Free template from ,喉鏡暴露分級,2020/8/14,Free template from ,喉鏡暴露分級,級、級插管容易，級插管難度明顯增加，但對有經(jīng)驗者并不構(gòu)成威脅，級插管困難。Mallampati氣道分級為級者，喉鏡幾乎為-級。,2020/8/14,Free template from ,術(shù)前檢查和估計,鼻腔、咽腔: 鼻腔通暢情況 鼻損傷、鼻出血、咽部手術(shù)史 咽喉部炎性腫塊、喉炎 氣管(trachea): 氣管狹窄（外部受壓、氣管創(chuàng)傷、 氣管造口、氣管內(nèi)腫瘤） 輔助檢查: 間接喉鏡或纖維喉鏡檢查;X線檢查;CT檢查.,2020/8/14,Free tem

7、plate from ,二、插管用具及準(zhǔn)備,1.面罩 2.氣管導(dǎo)管 3.麻醉喉鏡 4.其他插管用具: 纖維光導(dǎo)支氣管鏡 氣管導(dǎo)管管芯 插管鉗 牙墊 噴霧器 麻醉機(jī)和吸引器,2020/8/14,Free template from ,氣管導(dǎo)管(tracheal tube),1. 制作材料及要求 2. 型號 兩種標(biāo)號： 導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號，每號相差0.5mm 法制(F)標(biāo)號，F(xiàn)號 = 導(dǎo)管外徑(OD) 3.14 兩種標(biāo)號間的換算： F號 = ID號42 3.導(dǎo)管的選擇 成人：男性,8.0mm ID，插入深度cm; 女性,7.5mm ID,插入深度1cm . 氣管狹窄者所需導(dǎo)管外徑 = X線氣管狹

8、窄處內(nèi)徑- 1.5mm,2020/8/14,Free template from ,小兒導(dǎo)管選擇,可參考下表，亦可參考下列公式： F = 年齡18 或 ID = 歲 / 4 4.5 導(dǎo)管的插入深度（cm）年齡212,2020/8/14,Free template from ,小兒導(dǎo)管選擇,2020/8/14,Free template from ,插管深度,導(dǎo)管斜口插入聲門后繼續(xù)推進(jìn) 3-5cm即可，使導(dǎo)管斜口位于氣管 中段（即相當(dāng)于胸骨上切跡處）。 小兒插管深度（cm）= 年齡 / 2 12,2020/8/14,Free template from ,氣管導(dǎo)管,套囊(cuff) (1) 作用

9、防漏 (2) 套囊的分類及特點 : 低容高壓套囊 高容低壓套囊,2020/8/14,Free template from ,喉鏡,直喉鏡（Miller） 彎喉鏡（Macintosh） McCoy喉鏡，其鏡片前端可彎起。,2020/8/14,Free template from ,2020/8/14,Free template from ,可視喉鏡,2020/8/14,Free template from ,其他插管用具,纖維光導(dǎo)支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope) 是由光導(dǎo)纖維制成的細(xì)長能任意彎曲的支氣管（喉）鏡，簡稱纖支鏡。常用于氣管內(nèi)插管困難時引導(dǎo)氣管插管。 氣管導(dǎo)管

10、管芯(Stylet) 銜接管(Connector) 插管鉗(Forceps) 牙墊(Bite block) 噴霧器(sprayer) 麻醉機(jī)和吸引器,2020/8/14,Free template from ,三、插管前麻醉,預(yù)充氧(Preoxygenation) 全麻誘導(dǎo)(General anesthesia induction) 局部麻醉(Local anesthesia),2020/8/14,Free template from ,2020/8/14,Free template from ,環(huán)甲膜穿刺麻醉,2020/8/14,Free template from ,第二節(jié) 氣管內(nèi)插管,氣

11、管內(nèi)插管根據(jù)徑路可分為 經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管 (oratracheal intubation) 經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管 (nasotracheal intubation) 經(jīng)口或經(jīng)鼻均可采用明視或盲探插管法,2020/8/14,Free template from ,氣管內(nèi)插管,2020/8/14,Free template from ,氣管內(nèi)插管適應(yīng)癥,保護(hù)氣道 防止誤吸 頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引的病人 實施正壓通氣 對一些不利于病人生理的手術(shù)體位,應(yīng)用氣管導(dǎo)管便于改善病人通氣 手術(shù)體位在頭、頸部或上呼吸道難以保持通暢 使用面罩控制呼吸困難的病人,如無牙的病人 保證影響呼吸道通暢疾病如下頜后縮、巨舌癥、聲門

12、上或下腫瘤及腫塊壓迫氣道者的呼吸道通暢,2020/8/14,Free template from ,氣管內(nèi)插管禁忌癥,喉水腫 急性喉炎 喉頭粘膜下血腫 當(dāng)緊急搶救患者生命時，氣管內(nèi)插管無絕對禁忌癥存在,2020/8/14,Free template from ,經(jīng)口明視插管法,面罩通氣 經(jīng)口插管的頭位 喉鏡置入 導(dǎo)管插入氣管,2020/8/14,Free template from ,2020/8/14,Free template from ,經(jīng)口明視插管法,2020/8/14,Free template from ,氣管內(nèi)插管,2020/8/14,Free template from ,確認(rèn)

13、氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)的方法,直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門 壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流 人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音 如用透明導(dǎo)管，吸氣時可見明顯的白霧樣變化 病人如有自主呼吸，接呼吸機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮 如能監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（）則更易判斷，有顯示則可確認(rèn)無誤,2020/8/14,Free template from ,經(jīng)鼻氣管插管法,1經(jīng)鼻氣管插管準(zhǔn)備 （1）表面麻醉 （2）導(dǎo)管選擇 成人宜選用ID7.0或ID7.5導(dǎo)管。 2經(jīng)鼻盲探插管 3經(jīng)鼻明視插管,2020/8/14,Free template from ,有誤吸危險病人的插管,疑有插管困難，則首選清醒

14、氣管內(nèi)插管 非困難插管者，快速氣管插管 肌松藥選擇起效快的去極化肌松藥琥珀膽堿 環(huán)狀軟骨按壓（selliek手法）,2020/8/14,Free template from ,困難氣道的識別與處理,困難氣道（difficult airway）：一般指面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管困難 ASA定義： 困難氣道是這樣一種臨床情況，即經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣豁（和）氣管插管時遇到了困難 面罩通氣困難（difficult mask ventilation, DMV） 喉鏡暴露困難 氣管插管困難,2020/8/14,Free template from ,DMV的發(fā)生率,與氣管插管困難一樣，文獻(xiàn)

15、報道的DMV發(fā)生率也因其判斷標(biāo)準(zhǔn)的不同而變化較大。許多文獻(xiàn)報道DMV的發(fā)生率極低，Asai等報道為1.4%，Rose和Cohen報道為0.9%，EL-Ganzourl等報道為0.07%，這些文獻(xiàn)中都沒有提及詳細(xì)的判斷標(biāo)準(zhǔn),2020/8/14,Free template from ,氣管插管困難與DMV,氣管插管困難與DMV之間有著較高的相關(guān)性。氣管插管困難的病人中，DMV發(fā)生率為15%。Langeron等采用半主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)研究發(fā)現(xiàn)，DMV發(fā)生率為5%，存在DMV的病人中，有插管困難者為30%，這與Hawthorne等研究結(jié)果相符。,2020/8/14,Free template from ,插

16、管困難和通氣困難同時存在的發(fā)生率Benumof報道為0.01%，Parment等報道為0.1%,Langeron等報道為1.5%。發(fā)生率相差如此之大，可能是由于對DMV認(rèn)識上的不同所致。以前判斷插管困難和通氣困難同時存在都是基于氣道困難致腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)，而目前認(rèn)為氧飽和度90%即認(rèn)為存在DMV。同時，在許多氣道困難被逆轉(zhuǎn)的回顧性研究中，也發(fā)現(xiàn)不少病例存在DMV。許多文獻(xiàn)也提及，目前對DMV的認(rèn)識還不夠，其發(fā)生率可能遠(yuǎn)不止于此。,氣管插管困難與DMV,2020/8/14,Free template from ,分 類,1.根據(jù)困難氣道發(fā)生的類型將其分為 通氣困難 插管困難 2.根據(jù)是否存在通氣困難

17、分為 急癥氣道：通氣困難插管困難 非急癥氣道：插管困難，而無通氣困難 3.根據(jù)術(shù)前估計分為 確定的或預(yù)料的困難氣道 未能預(yù)料的困難氣道,2020/8/14,Free template from ,困難氣道的原因,1.氣道的生理解剖變異 2.局部或全身疾患 3.頜面部創(chuàng)傷 4.其他,2020/8/14,Free template from ,困難氣道的處理原則,病人只會死于通氣失敗，而不會死于插管失敗。,2020/8/14,Free template from ,困難氣道的處理原則,術(shù)前已知的困難氣道的病人，清醒氣管內(nèi)插管。 已全麻、無自主呼吸的病人插管困難時，應(yīng)在面罩通氣保證合適氣體交換前提下

18、選用各種插管技術(shù)。 極端困難氣道的病人應(yīng)及時采用緊急的應(yīng)急措施。 應(yīng)該有一個應(yīng)急預(yù)案,2020/8/14,Free template from ,常用困難氣道插管技術(shù),穩(wěn)定性氣道： 自然氣道 氣管內(nèi)插管 氣管切開 過渡性氣道： 托下頜 口咽通氣道 喉罩 食管-氣管聯(lián)合 導(dǎo)管 環(huán)甲膜穿刺等,2020/8/14,Free template from ,常用困難氣道插管技術(shù),氣管導(dǎo)管法 管芯 插管探條 喉罩的應(yīng)用 纖維光鏡引導(dǎo)插管 逆行插管 食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管(the esophageal-tracheal combitube, ETC),2020/8/14,Free template from ,

19、緊急通氣技術(shù),氣管噴射通氣技術(shù)(transtracheal jet ventilation) 環(huán)甲膜切開術(shù) 氣管切開術(shù),2020/8/14,Free template from ,環(huán)甲膜切開術(shù),2020/8/14,Free template from ,環(huán)甲膜切開術(shù),2020/8/14,Free template from ,環(huán)甲膜切開術(shù),2020/8/14,Free template from ,氣管切開術(shù),2020/8/14,Free template from ,氣管切開術(shù),2020/8/14,Free template from ,氣管切開術(shù),2020/8/14,Free templa

20、te from ,氣管切開術(shù),2020/8/14,Free template from ,氣管切開術(shù),2020/8/14,Free template from ,氣管切開術(shù),2020/8/14,Free template from ,2020/8/14,Free template from ,逆行插管,2020/8/14,Free template from ,逆行插管,2020/8/14,Free template from ,逆行插管,2020/8/14,Free template from ,逆行插管,2020/8/14,Free template from ,逆行插管,2020/8/1

21、4,Free template from ,逆行插管,2020/8/14,Free template from ,逆行插管,2020/8/14,Free template from ,ASA困難氣道處理原則,2020/8/14,Free template from ,第三節(jié) 支氣管內(nèi)插管,支氣管內(nèi)插管:隨著胸腔手術(shù)的發(fā)展,要求術(shù)中將兩肺分隔并能進(jìn)行單肺通氣. 支氣管內(nèi)插管的器具: 雙腔氣管導(dǎo)管(double-lumen endotracheal tube，DLT) 單腔支氣管導(dǎo)管（endobronchial tube） 單腔支氣管堵塞導(dǎo)管,2020/8/14,Free template fro

22、m ,適應(yīng)癥,大咳血、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張?zhí)盗窟^多或肺大泡有明顯液面的濕肺病人，可避免大量血液、膿汁或分泌物淹沒或污染健側(cè)肺 支氣管胸膜漏、氣管食道漏 擬行肺葉或全肺切除術(shù)的病人 外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù)時，可防止患側(cè)漏氣 食管腫瘤切除或食管裂孔疝修補(bǔ) 分側(cè)肺功能試驗或單肺灌洗治療 胸主動脈瘤切除術(shù) 主動脈瘤縮窄修復(fù)術(shù) 動脈導(dǎo)管未閉關(guān)閉術(shù)等,2020/8/14,Free template from ,優(yōu)缺點,Advantages ： 可使健肺和病肺隔離通氣，避免大量血液膿汁或分泌物淹滅或污染健側(cè)肺。 防止患側(cè)支氣管漏氣。 顯著改進(jìn)開胸手術(shù)的條件，便于手術(shù)操作。 Disadvantag

23、es： 單肺通氣易致動脈低氧血癥。 支氣管內(nèi)徑較細(xì)，明顯增加通氣阻力， 應(yīng)輔用肌松藥。,2020/8/14,Free template from ,雙腔氣管導(dǎo)管,雙腔導(dǎo)管種類 雙腔導(dǎo)管插管方法 雙腔管定位方法 雙腔氣管插管的并發(fā)癥 雙腔氣管插管的相對禁忌癥,2020/8/14,Free template from ,單腔支氣管堵塞導(dǎo)管,最常用的是Univent導(dǎo)管 此技術(shù)是將氣管導(dǎo)管與支氣管堵塞結(jié)合，獲得有效的肺隔離 此技術(shù)可應(yīng)用于選不到合適型號雙腔管的兒童 最小的雙腔管是26，適應(yīng)8-12歲、體重25-35kg的病人 單腔氣管導(dǎo)管與支氣管堵塞管聯(lián)合應(yīng)用,其單腔口徑大,便于吸引和通氣,2020

24、/8/14,Free template from ,單腔支氣管堵塞導(dǎo)管的特點,Univent導(dǎo)管的放置容易,速度更快,同樣能達(dá)到單肺通氣的目的,尤其適用于困難插管和抗凝治療的患者 放置支氣管堵塞管時病人可持續(xù)通氣,側(cè)臥位病人也很容易放置 Univent導(dǎo)管術(shù)后可以留在原位行機(jī)械通氣,避免了換管 如果術(shù)中患者體位改變, Univent的位置不會變 由于支氣管堵塞具有可移動的特點,可選擇性肺部分堵塞,有利于避免單肺通氣的低氧血癥 支氣管堵塞期間可通過支氣管堵塞管的官腔對萎陷實施CPAP,2020/8/14,Free template from ,單腔支氣管堵塞導(dǎo)管臨床應(yīng)用存在的問題,影響全肺切除的

25、操作,在切開結(jié)扎支氣管殘端前,必須將內(nèi)套管縮至呼吸道,因此在切開縫扎支氣管時有漏氣 不能對任意單側(cè)肺行間歇性正壓通氣和吸引功能,所以不適于濕肺病人的手術(shù) 內(nèi)套管移位及阻塞不全的發(fā)生率較高,2020/8/14,Free template from ,單腔支氣管堵塞導(dǎo)管的適應(yīng)癥,預(yù)計術(shù)后必須行機(jī)械通氣的病人,可避免術(shù)后換管帶來的危險 胸椎手術(shù)術(shù)中需變換體位,應(yīng)用單腔支氣管堵塞導(dǎo)管可避免導(dǎo)管移位 如果氣道嚴(yán)重變形,可能會影響雙腔管的放置,而對支氣管堵塞導(dǎo)管的影響則很小 如果雙肺都需要阻塞,最好選用單腔支氣管堵塞導(dǎo)管,2020/8/14,Free template from ,單腔管支氣管插管,在咯血

26、的病人，應(yīng)用單腔管進(jìn)行支氣管插管是有效實現(xiàn)肺分隔的最容易、最快速的方法，尤其是對于左肺出血 當(dāng)條件有限又必須對小兒行單肺通氣時，可選擇單腔管的支氣管插管,2020/8/14,Free template from ,第四節(jié) 拔管術(shù),深麻醉或幾乎完全清醒的條件下拔管 清醒拔管的指征： 病人完全清醒，呼之能應(yīng) 咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢復(fù) 潮氣量和每分通氣量恢復(fù)正常 必要時，讓病人呼吸、空氣20分鐘后，測定血氣指標(biāo)達(dá)到正常值 估計拔管后無引起呼吸道梗阻的因素存在 利多卡因和阿片類藥物可以使拔管過程平穩(wěn),2020/8/14,Free template from ,第五節(jié) 氣管、支氣管內(nèi)插管的

27、并發(fā)癥,氣管插管即時并發(fā)癥： 牙齒及口腔軟組織損傷 高血壓和心律失常 顱內(nèi)壓增高 氣管插管誤入食管 誤吸,2020/8/14,Free template from ,留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥,氣管導(dǎo)管梗阻 導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管 嗆咳動作 氣道痙攣 吸痰不當(dāng),2020/8/14,Free template from ,拔管和拔管后并發(fā)癥,喉痙攣 拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞 拔管后氣管萎陷 咽喉痛 聲帶麻痹 勺狀軟骨脫位 喉水腫或聲門下水腫 上頜竇炎 肺感染 其他,2020/8/14,Free template from ,第六節(jié) 非氣管導(dǎo)管性通氣道,面罩通氣 通氣時拇指和示指向下用力扣緊面罩,其余三指將下頜托起,防止舌后墜引起的上呼吸道梗阻 可能發(fā)